Remisser


Visa detaljer

Visa

Så här gör du

  • Använd detta formulär om du har utdrag ur system att bifoga. Använd annat formulär om du vill fylla i uppgifterna.
  • Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. Du får en kopia av inskickade uppgifter till din e-post som du kan skriva ut.
  • Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad.

Uppgifter om patienten

Tolkbehov

Avsändare

Vid misstanke om grå starr finns särskilda frågor i remissformuläret som patienten ska besvara. Fält markerade med * måste fyllas i.

Så här gör du

  • Fyll i "Frågor till patienten" vid misstanke om grå starr.
  • Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. Du får en kopia av inskickade uppgifter till din e-post som du kan skriva ut.
  • Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad.

Uppgifter om patienten

Tolkbehov

Frågeställning

Anamnes

Synnedsättning
Kontaktlinsproblem
Rött öga
Värk
Flugseende
Krokseende
Dubbelseende
Andra besvär

Status

Aktuell status

Ögontryck (NCT)

Tidigare status

Nuvarande avståndsglasögon

Ögonläkarbesök

Katarakt

Vid katarakt-misstanke, fyll i patientens svar på frågorna gällande "Har du på grund av din synförmåga besvär med följande aktiviteter?".

Frågor till patienten

Avsändare