Namn………………………………………………....
									Personnummer………………………………..............										Avdelning…………………………………………….

Frågor att besvara inför PET-CT-undersökning

Ja	Nej

1.	Kvinnor: Är du gravid/ammar?	£	£
Om ja, ring röntgen.

2.	Har du fått vaccin de senaste 4 veckorna?	£	£
Om ja, ange datum och i vilken arm du fått vaccinet………………………………

3.	Har du tidigare genomgått något ingrepp såsom operation, vävnadsprov,	£	£
bronkoskopi, gastroskopi, koloskopi eller endoskopi de senaste 2 månaderna?
Om ja, ange vad/när……………………………………………………………….

4.	Har du fått cellgifter/cytostatika de senaste 2 veckorna?	£	£
Om ja, ange när ………………………………………………………………….

5.	Har du fått strålbehandling de senaste 3 månaderna?	£	£
Om ja, ange vad/när……………………………………………………………….

6.	Har du under de senaste 4 veckorna haft infektion, t.ex. i luftvägarna?	£	£
Om ja, ange vad/när……………………………………………………………….

7.	Använder du kortisonpreparat?	£	£

8.	Har du någon immunterapibehandling?	£	£
Om ja, ange senaste behandlingsdatum……………………………………………

9.	Har du tidigare fått kontrastmedel insprutat i ett blodkärl?	£	£
Om ja, fick du någon reaktion/biverkning av detta?	£	£

10.	Har du haft någon allvarlig allergisk reaktion där du behövt söka sjukhusvård?	£	£
Om ja, ange vad:……………………………………………………………

11.	Har du diabetes?	£	£
Om ja, kontakta din remitterande läkare för konsultation inför fastan.
.
12.	Använder du tabletter som innehåller metformin	£	£
Medicin som kan ges mot diabetes och polycystisk ovarialsydrom

13.	Är du under utredning för giftstruma, struma	£	£
14.	Har du myasthenia gravis (ovanlig muskelsjukdom)	£	£
15.	Har du systemisk mastocytos (ovanlig blodsjukdom)	£	£

För undersökningen behövs uppgifter om längd och vikt.
Vikt 	kg	Längd	cm

Om du har frågor kontakta röntgen, PET-CT, telefon 010-241 04 09.

Ta med ifyllt formulär och fotolegitimation på undersökningsdagen.

Underskrift patient/ombud	Signering röntgen