Cosmic Vårddokumentation, omvårdnadsepikris, rekommendation

Inledning

En omvårdnadsepikris är en slutanteckning som en sjuksköterska på en vårdavdelning skriver för att utvärdera och sammanfatta genomförd omvårdnad under vårdepisoden. Det kan finnas flera syften med att skriva anteckningen. Ett syfte kan vara att sammanfatta den gångna vårdtiden i de fall patienten inte fortsätter till en annan vårdgivare. Det kan också vara att överföra väsentlig information till nästa vårdgivare i samband med att vårdepisoden avslutas.

Omvårdnadsepikrisens fokus ska ligga på omvårdnad, informationen som läkaren dokumenterar i den medicinska epikrisen ska alltså inte upprepas. Innehållet i de olika epikriserna ska komplettera varandra och tillsammans skapa en helhetsbild av patientens situation.

I Region Jönköpings län ska en omvårdnadsepikris skrivas på samtliga patienter som vårdats inom sluten vård. Om patientens vårdtid understiger 24 timmar, patienten är självständig och inte har några planerade insatser från kommun eller annan vårdgivare i samband med utskrivning kan det räcka med en kort sammanfattning under sökordet ’Omvårdnadsförlopp’. Detsamma gäller om en patient har avlidit under vårdtiden.

Omvårdnadsepikrisen ska skrivas i anslutning till utskrivningen.

Förflyttning mellan vårdavdelningar

När en patient förflyttas mellan vårdavdelningar inom Region Jönköpings län behöver omvårdnadsepikris inte skrivas, istället uppdateras patientens omvårdnadsstatus och vårdplaner på befintligt vårdplansåtagande. Mottagande avdelning fortsätter sedan sin dokumentation i samma vårdplansåtagande.

Utlokaliserad patient

När en patient vårdas utlokaliserad är det viktigt att omvårdnadsepikrisen skrivs mot den medicinskt ansvariga enheten för att anteckningen ska hamna under rätt kliniks vy i journalträdet.

Gör så här:

a) Patient med behov av sjukvård

1. Om omvårdnadsepikrisen skrivs medan patienten fortfarande är inskriven på vårdande enhet, dvs den enhet där patienten är utlokaliserad, är det inte alltid möjligt att välja medicinskt ansvarig enhet (detta gäller om patienten vårdas utlokaliserad på annan klinik). Välj då aktuell vårdkontakt för journalanteckningen och klicka på knappen Spara.

2. Innan patienten skrivs ut från Cosmic görs en administrativ förflyttning till den medicinskt ansvariga enheten. Efter att patienten förflyttats i Cosmic letar du reda på den sparade anteckningen, högerklickar på den och väljer Ändra. Nu finns den medicinskt ansvariga enheten tillgänglig i listrutan Enhet. Välj aktuell enhet och klicka sedan på knappen Signera.

Bild 1. När patienten förflyttas från Kir C Eks till Ort A Eks i Cosmic dyker Ort A Eks upp i listrutan.

b) Patient som är utskrivningsklar (t.ex. i väntan på insatser från kommunen)

1. Ansvarig sjuksköterska på den medicinskt ansvarig enheten (patientens ”hemavdelning”) skriver omvårdnadsepikrisen. Epikrisen lämnas osignerad för att sjuksköterska på vårdande enhet, dvs den enhet där patienten utlokaliseras, ska kunna revidera den.

2. I samband med utskrivning letar ansvarig sjuksköterska på den vårdande enheten upp den påbörjade omvårdnadsepikrisen i den medicinskt ansvariga klinikens journalvy. Högerklicka på omvårdnadsepikrisen och välj Ändra. Uppdatera den dokumenterade journaltexten så att den är korrekt (1) och ändra händelsedatum till det datum patienten skrivs ut (2). Eftersom hemavdelningen har förberett omvårdnadsepikrisen är rätt enhet redan ifylld. Klicka på knappen Signera.