Navigera till sidans huvudinnehåll
Stäng sök Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Rehabiliteringsplan

Personer med behov av rehabilitering ska ha en rehabiliteringsplan. Planen utformas som en överenskommelse tillsammans med patienten och/eller dennes närstående. Den ska tydliggöra och ge en överblick över rehabiliteringsbehov, planerade åtgärder, vem som ansvarar för vad och när samt främja delaktighet i och samordning av alla rehabiliteringsinsatser.

  • Rehabiliteringsplanen skapar en samordning av rehabiliteringsåtgärder som pågår på olika vårdnivåer och mellan olika rehabiliteringsaktörer.
  • Rehabiliteringsplanen uppdateras vid förändringar i behov/status samt följs upp och utvärderas.
  • Den av patienten godkända rehabiliteringsplanen delges patienten enligt verksamhetens rutiner och på det sätt patienten önskar, digitalt och/eller i utskrivet format.

Rehabiliteringsplanen bygger på:

  • Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete; Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård, Sveriges Regioner i samverkan Se länk/relaterat innehåll – Generisk modell för rehabilitering
  • ICF – Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa; Socialstyrelsen, 2020
    Se länk/relaterat innehållKlassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, Socialstyrelsen

Att skapa patientmedverkan och överenskommelser

Mötescirkeln är ett redskap för att skapa trygga, förutsägbara och strukturerade möten. Alla deltagare får genom cirkeln samma förväntningar på mötet. Mötescirkeln finns för ungdom, förälder, vuxen, äldre, närstående, ordförande, personal och övriga.
Se länk/relaterat innehållInstruktion för mötescirklar, Uppdrag psykisk hälsa

Kortfattad sammanfattning av befintliga mötescirklar ur olika perspektiv:

1.    Inledning – Mötet inleds med presentation av de som närvarar och deras funktion. Den som mötet gäller ska ha godkänt deltagarnas närvaro och samtyckt till att information får delas. Mötesledare ska vara utsedd och informera om syftet med mötet, innehåll och avsatt tid.

2.    Aktuell situation – Alla deltagare ska beskriva hur de uppfattar situationen just nu. Beskriv även det som fungerar bra. Låt om möjligt den som mötet gäller få börja med att beskriva nuläget.

3.    Behov – Mål och åtgärder ska formuleras utifrån personens behov. Personen och eventuella närvarande närstående beskriver vad denne behöver hjälp med och vill uppnå. Tillsammans med personen formuleras mål och deltagarna kommer överens om vilka åtgärder som behöver göras, vem som ansvarar för vad och vad personen/närstående kan göra själva. Målen ska vara så tydliga att alla vet vad som ska ske, delmål så konkreta att de kan följas upp.

4.    Sammanfattning – Mötesledaren sammanfattar vad som bestämts och säkerställer att alla är överens om vad som ska göras, av vem, var och när. Även om det råder oenighet eller om något kvarstår ska även detta dokumenteras i planen. En huvudansvarig för planen ska utses.

5.    Avslutning – Planen dokumenteras och ska finnas tillgänglig för alla som ansvarar eller är berörda av mål och åtgärder. Planering för avstämning ska göras. Samtycke ska ske om det finns behov av att dela innehållet i planen med andra enheter. Utvärdera mötet.

Teach back är en evidensbaserad metod som är en form av patientmedverkan. Metoden säkrar att vårdgivaren gett begriplig information. Metodiken innebär att patient eller närstående med egna ord förklarar vad de behöver göra eller känna till. Återberättandet ger en kontroll av förståelse och vilken information som behöver förtydligas. Teach back ökar förståelsen om vem som ansvar för vad och bidrar därmed till ökad patientsäkerhet. Metoden kan också användas med anhöriga och i sociala omsorger.
Se film/relaterat innehåll – Teach back

Rehabiliteringsplan – mallstruktur/checklista vid möte

Se länk/relaterat innehåll – Rehabiliteringsplan (RjL 1323), blankett

Manual för sökorden i rehabiliteringsplanen

Namn/personnummer
Hämtas i journalsystemet, remiss etc.

Samtycke till utlämnande av vårddata
Patientens samtycke till överföring av information om rehabilitering till annan vårdenhet eller vårdgivare noteras samt till vem, när, vad och ansvarig.

Kontaktorsak
Orsak till rehabiliteringskontakt som framgår av remiss, aktiv överlämning eller andra indikationer från annan vårdenhet eller vårdgivare. Orsak som patient eller företrädare för patient anger.

Närvarande
Personer som medverkar vid rehabiliteringsplaneringen och deras funktion anges. En deltagare skriver och signerar den gemensamma anteckningen.

Team
Namn och titel på teammedlemmar samt deras kontaktuppgifter om frågor uppstår under eller efter behandlingsperioden, t.ex. smärta, uteblivet eller uppnått resultat (mest aktuellt i öppenvård där daglig kontakt inte sker. Alternativt kan detta ansvar överlämnas till nästa vårdinstans genom en s.k. aktiv överlämning. Ange fast vårdkontakt, kontaktperson och/eller ansvarig för planeringen.

BEDÖMNING:

Funktionshinder
Samtliga perspektiv i livssituationen beaktas; personlig vård, boende, arbete, fritid, familj. Kan kompletteras med bedömningsinstrument eller skattningsskalor. Beskrivs under funktionsnedsättning och aktivitet och delaktighet.

Funktionsnedsättning

Nedsatt förmåga att fungera fysiskt, psykiskt eller kognitivt. Typiska fynd vid respektive diagnos, beskrivs i samråd med patienten.

Aktivitet och delaktighet

Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Aktivitetsbegränsning är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av en aktivitet. Delaktighet är engagemang i en livssituation. Delaktighetsinskränkning är problem som en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer, det som patienten specifikt har svårt att utföra och på vilket sätt aktivitetsbegränsningar leder till inskränkt delaktighet. Vilka svårigheter som uppstår i det dagliga livet eller påverkar hälsotillståndet. Bör graderas enligt ICF, om dokumentationsmallen stödjer det. Om aktivitet och delaktighet innehåller olika delar som graderas på olika nivåer får detta anges i fritext.

Gradering enligt ICF

0 inget problem (ingen, avsaknad, obetydlig …) 0-4 %

1 lätt problem (litet, lågt …)  5-24 %

2 måttligt problem (medel, ganska stort …) 25-49 %

3 stort problem (gravt, högt, extremt, svårt …) 50-95 %

4 totalt problem (fullständigt …)  96-100 %

Omgivnings- och personfaktorer
Utgörs av personens situation och förutsättningar i den närmaste eller allmänna omgivningen men inte är en konsekvens av skadan eller sjukdomen. Kan påverka möjligheterna till återhämtning och rehabilitering. Beskrivs under resurser och hinder.

Resurser

Information om områden, kunskaper, egenskaper, förmågor och erfarenheter som är positiva och ett stöd i fortsatt behandling. Resurser i den sociala och fysiska miljön som kan främja aktivitet och delaktighet samt bidra till att uppnå önskade mål. Resurser hos personen kan vara fysiska och psykiska, sociala och existentiella.

Hinder

Personliga egenskaper och faktorer i den fysiska och sociala omgivningen som kan försvåra aktivitet och delaktighet. Fysiska, psykiska, sociala eller existentiella hinder. Dessa beskrivningar måste vara förankrade hos patienten innan de dokumenteras i rehabiliteringsplanen.

Måluppfyllelse

Uppnått förväntat resultat av genomförda åtgärder. Information om uppnått förväntat mål mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Sammanfattning av måluppfyllelse sedan föregående plan upprättades, används huvudsakligen om planen inte är uppdateringsbar.

PLANERING – ÅTGÄRDER – UTVÄRDERING

Huvudmål

Huvudmålet för rehabiliteringen tas fram tillsammans med patienten, liksom de mer specifika delmålen. Huvudmålet beskrivs utifrån patientens perspektiv, vad som förväntas kunna uppnås på sikt.

Delmål

Används för att kunna bryta ner ett huvudmål i flera delmål. Delmålen ska vara utvärderingsbara (SMARTA); hur mycket, av vad och hur. Tas fram tillsammans med patienten. Alla delmål bygger på den bedömning som gjorts. Med hjälp av aktivitets- och delaktighetsbegränsningar kan tydliga mätbara och konkreta mål formuleras. ICF-gradering bör användas om dokumentationsmallen stödjer det. Delmålen ska relatera till huvudmålet med rehabiliteringen.

Åtgärd

Behandling/rehabilitering och/eller egenvård (åtgärder som den enskilde själv kan ansvara för) är handlingar, avsedda att nå ett visst resultat inom en viss tid. Åtgärderna kan vara av medicinsk, psykologisk, pedagogisk, fysisk, kognitiv och social art. Indirekta åtgärder kan vara bostads- och arbetsanpassning, hjälpmedel, utbildning/information, m.m.

Ansvarig

Ansvarig kan vara professionen men vid egenvård också patienten.

Ange:  Jag (patienten) ansvarar själv för:._.
 Personal ansvarar för: ._. (personal med namn, titel, enhet, telefon)
 Vad gör jag (patienten) om åtgärden behöver förändras? ._.

Tidplan

Tidplan per delmål innefattas i rehabiliteringsperioden men kan också övergå till kommande eller samverkande vårdenhet. Även mål med egenansvar kan tidplaneras. Tidplanerade mål bör kunna utvärderas. Ange datum när målet ska vara uppnått och eventuell tidsomfattning i antal veckor.

Utvärdering

Sammanfattande analys av utförda åtgärder. Information om vårdgivarens tolkning och värdering av resultatet av utförda vårdåtgärder ställt i förhållande till hälsoproblemet och mål för patientens rehabilitering. Inkluderar vårdgivarens analys av patientens kvarvarande problem och eventuella rehabiliteringsbehov.

Har målet uppnåtts ja/nej. Om nej, ange orsaken till att målet ej är uppfyllt. Alternativt värdering enligt ICF av i vilken grad uppsatta mål har uppnåtts. Måluppfyllelsen ska bedömas i relation till mål som formulerades då åtgärden planerades.

Övriga åtgärder

Ej direkt rehabiliteringsinriktade delmål, t.ex. underlättande åtgärder, läkemedel, transport.

Ansvarig

Ange:  Jag (patienten) ansvarar själv för:._.
 Personal ansvarar för: ._. (personal med namn, titel, enhet, telefon)
 Vad gör jag (patienten) om åtgärden behöver förändras? ._.

Tidplan

Tidplanen per åtgärd kan innefattas i rehabiliteringsperioden men kan också övergå till kommande eller samverkande vårdenhet. Även åtgärder med egenansvar kan tidplaneras. Tidplanerade åtgärder bör kunna utvärderas. Ange datum när åtgärden ska vara genomförd och eventuell tidsomfattning i antal veckor.

Utvärdering

Information om vårdgivarens tolkning och värdering av resultatet av utförda åtgärder ställt i förhållande till hälsoproblemet och mål för patientens rehabilitering. Inkluderar vårdgivarens analys av patientens kvarvarande problem och eventuellt kvarstående åtgärdsbehov.

Har åtgärden genomförts ja/nej. Om nej, ange orsaken till att åtgärden ej är genomförd. Alternativt värdering enligt ICF av i vilken grad åtgärden har genomförts.

Planerad rehabiliteringsperiod

Ange preliminär rehabiliteringsperiod som planen gäller för. Rehabiliteringsbehovet kan sträcka sig längre än aktuell behandlingsperiod och innefatta mål och åtgärder som behöver lämnas över till patienten eller annan enhet att ansvara för.

Fortsatt planering och avslut

Fortsatt planering kan innefatta planering av återbesök för ny bedömning, fortsatta åtgärder hos annan vårdenhet (som tar över rehabiliteringsplanen) enligt patientens samtycke, plan för sjukskrivning, upptrappning av arbetstid, fysisk aktivitet på recept (FaR), eget ansvar, annat. Information och dialog om avslut av rehabiliteringsperioden och rehabiliteringsplanen anges.

Diagnos/Åtgärd

Fastställande av klassificering av hälsotillstånd; Information om fastställd diagnos och åtgärd. Diagnos kan klassificeras utefter ex, KSH97, som är den svenska översättningen av ICD-10 eller KSH97-P. Diagnos innefattar kod och text. Åtgärd = handling som är inriktad på (visst) resultat.

Nedanstående för rehabiliteringsplan relevanta koder används enligt verksamhetens beslut:

  • AW020 Upprättande av rehabiliteringsplan 
    Planering och framtagande av individuell skriftlig rehabiliteringsplan tillsammans med patientens och/eller dennes anhörig/närstående. Det ska finnas mål för planerade rehabiliteringsåtgärder utifrån patientens behov. Planeringen av rehabilitering ska samordnas med andra verksamheter när behov finns, men rehabiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten.
    Användning: Används alltid när rehabiliteringsplan upprättas samt om innehållet revideras efter uppföljning (AW024)
  • AW024 Uppföljning av rehabiliteringsplan 
    Uppföljning av plan som upprättats för rehabilitering.
    Användning: Används alltid vid uppföljning av tidigare upprättad rehabiliteringsplan (AW020) oavsett om det kräver förändringar i rehabiliteringsplanen eller inte. Om uppföljningen genererar en revidering upprättas ny plan (AW020) där aktuellt innehåll som inte reviderats kvarstår.
  • AW030 Genomfört åtgärdspaket enligt rehabiliteringsplan inom sluten vård             
    Används när samtliga planerade rehabiliteringsåtgärder i rehabiliteringsplanen är genomförda och avslutade inom sluten vård. Om patienten skrivs ut för fortsatt rehabilitering till annan vårdenhet i sluten vård är inte åtgärdspaketet genomfört.
  • AW031 Genomförd rehabilitering enligt rehabiliteringsplan inom öppen vård
    Används när samtliga planerade rehabiliteringsåtgärder i rehabiliteringsplanen är genomförda och avslutade inom öppen vård. Om patientens rehabilitering ska fortsätta inom annan öppenvård är inte rehabiliteringen genomförd.
  • DV077 Medverkan i upprättande av plan för återgång i arbete
    Planering och framtagande av plan för rehabiliterande insatser under sjukskrivningsperioden med fokus på återgång i arbete eller annan sysselsättning, innefattande även nedtrappning av sjukskrivning, samt eventuella behov av samverkan med externa parter.
    Användning: Om rehabiliteringsplan upprättas eller redan finns kan sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan ingå i denna. Kodning sker då även med DV077.
  • AW026 Uppföljning av sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan för återgång i arbete eller annan sysselsättning
    Användning: Om DV077 använts i rehabiliteringsplan kan även AW026 användas som kod för uppföljning av sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan.

 

För aktuell definition av KVÅ-koder hänvisas till

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ inklusive beskrivningstexter (2021) (reviderad 2020-12-23)

Se länk/relaterat innehåll – Klassifikation av vårdåtgärder, Socialstyrelsen

 

Sidinformation

Innehållsansvarig

Monica Berg

Gäller från

2021-07-08

Version

10.0

Handlingstyp

Riktlinje

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Monica Berg

Dokument-ID

154598

Källa

Evolution