Tuberkulos

Dokumentet hanterar både handläggning vid misstanke om aktiv tuberkulos och handläggning av latent tuberkulos.

Vårdnivå och remiss

Primärvård

Den initiala misstanken om aktiv tuberkulos väcks oftast i primärvården vid akutbesök eller hälsoundersökning av migranter. Screening för latent tuberkulos sker i primärvården när det gäller hälsoundersökning av migranter.

Specialistvård

Screening för latent tuberkulos i andra riskgrupper än migranter initieras vanligtvis via respektive specialistklinik och smittspårning kring smittsam tuberkulos hanteras via infektionskliniken.

Remiss till infektionskliniken:

• Fortsatt utredning och behandling vid misstanke om aktiv tuberkulos hos barn och vuxna.
• Ställningstagande till behandling av latent tuberkulos (symtomfri patient med positivt IGRA eller PPD) hos barn ≥13 år och vuxna <35 år. Även vuxna >35 år vid förekomst av riskfaktor för aktivering.

Remiss till barnmottagning (BUMM):

• Ställningstagande till behandling av latent tuberkulos hos barn ≤12 år.

Utredning

Aktiv tuberkulos. Klinisk misstanke bör väckas vid långvarig hosta (över 3 veckor) med slembildning som kan vara blodtillblandad, särskilt vid samtidig viktnedgång, subfebrilitet eller nattsvettningar. Symtom kan också yttra sig i form av svullna lymfkörtlar. Hos personer från högendemiska länder bör tuberkulos differentialdiagnostiskt finnas med i ett tidigt skede. Vid hög klinisk misstanke om tuberkulos kontaktas infektionsjouren direkt. I övriga fall bör lungröntgen göras som ett första steg i utredningen. Utredningen kan kompletteras med Tuberkulos-IGRA. Provet kan inte användas vare sig för att bekräfta eller utesluta en aktiv tuberkulos men kan ge visst stöd i en helhetsbedömning.

Aktiv tuberkulos är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. Smittspårning och provtagning åligger behandlande läkare. Samråd gärna med Smittskyddsläkaren.

• Smittskyddsanmälan ska göras. Se Elektronisk anmälan av smittsamma sjukdomar, SmiNets webbsida.
• Muntlig och skriftlig information till patienten ska ges. Patientinformation finns på olika språk.

Latent tuberkulos innebär en asymtomatisk vilande infektion som riskerar att aktiveras i ett senare skede. Utredning för latent tuberkulos görs i första hand med IGRA-test och för barn <2 år med PPD-undersökning. Vid positivt test utförs oftast lungröntgen för att utesluta aktiv tuberkulos. Latent tuberkulos är inte smittsamt och smittskyddsanmälan ska inte göras. Patienten bör informeras om risken för reaktivering och möjligheten till förebyggande behandling.

Läs mer i Patientinformation latent tuberkulos.

PPD-undersökning kan också bli aktuellt inför BCG-vaccination av barn upp till 6 års ålder från länder med hög eller ökad risk för tuberkulos.

Läs mer i dokumentet PPD-sättning och avläsning, Region Jönköpings län.

Screening

Systematisk screening för aktiv och latent tuberkulos rekommenderas vid:

• hivinfektion,
• inför behandling med TNF-alfahämmare
• hälsoundersökning av migranter från högriskländer*
• graviditet hos personer från högriskländer
• smittspårning kring fall av aktiv tuberkulos

I screening ingår anamnes (ofta i form av en hälsodeklaration), eventuell kontroll av IGRA (alternativt PPD-undersökning) och/eller vidare utredning med lungröntgen.

*För migranter från högriskländer som är över 35 år och som inte har några riskfaktorer (se avsnittet bedömning och åtgärd nedan), räcker det med att screena för aktiv tuberkulos med lungröntgen, då de sällan är aktuella för någon behandling för latent tuberkulos. För övriga grupper rekommenderas IGRA-test eller PPD-undersökning.

Läs mer i dokumentet Flödesschema screening - barn >13 år och vuxna.

Läs mer i dokumentet Flödesschema screening - barn <12 år.

Läs mer i Faktadokumentet Hälsoundersökning av migranter, vuxna.

Läs mer i Faktadokumentet Hälsoundersökning till barn och ungdomar från andra länder.

Läs mer i Riskländer för tuberkulos på Folkhälsomyndighetens webbsida.

Läs mer i Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos på Folkhälsomyndighetens webbsida.

Tolkning av IGRA-test:

Testet kan utfalla

• NEGATIVT - Patientens immunförsvar har inte mött eller reagerat på tuberkelbakterier. Utesluter dock inte att patienten är smittad.
• POSITIVT - Patientens immunförsvar har mött och reagerat på tuberkelbakterier. Provet kan dock inte skilja på aktiv, latent eller genomgången infektion.
• Mätvärden i intervallet 0,20-0,99 IU/ml - Gränsvärdesområde som är svårtolkat. Särskilt viktigt att tolka resultatet i relation till klinisk bild och epidemiologi. Nytt prov rekommenderas efter en månad. Blir andra provet negativt eller positivt tolkas det som sådant och om oförändrat gränsvärde tolkas det som positivt.
• Ej bedömbart - Beror oftast på immunsupprimerad patient, ung patient (0-4 år) eller felaktig provhantering. Nytt prov kan vara av värde.

Tolkning av PPD:

Bedömning och åtgärd

Vid positiv reaktion på IGRA eller PPD går man vidare med lungröntgen. Är denna normal och patienten saknar symtom eller fynd talande för aktiv tuberkulos så har patienten troligen en latent tuberkulos. Patienten ska då erhålla patientinformation Latent tuberkulos och i regel remitteras vidare för ställningstagande till behandling.

Störst risk för aktivering ser man hos tonåringar och unga vuxna. Hos äldre ökar dessutom risken för leverbiverkningar av läkemedlen varför behandling sällan är aktuell. Därför rekommenderas inte heller screening för latent tuberkulos om patienten är >35 år och saknar riskfaktorer för aktivering.

Patienter med latent tuberkulos som är 13-35 år och patienter som är äldre än 35 år men som har riskfaktorer för aktivering enligt nedan remitteras till infektionskliniken för ställningstagande till behandling. Barn under 13 år med latent tuberkulos remitterats istället till BUMM.

Riskfaktorer för aktivering av latent tuberkulos

• Stark misstanke om nysmitta (PPD- eller IGRA-omslag i samband med smittspårning)
• Insulinbehandlad diabetes
• Nyförlöst, de första 6 månaderna post partum
• Kvarstående fibronodulära förändringar på lungröntgen efter tidigare tuberkulos
• Dialyskrävande njursvikt
• Obehandlad eller bristfälligt behandlad hivinfektion
• Silikos
• Organtransplantation
• TNF-alfahämmarbehandling

Prevention

Rutinmässig BCG-vaccination av vuxna som är PPD- eller IGRA-negativa är inte motiverad. Skyddseffekten hos vuxna är låg och biverkningar relativt vanligt.

När det gäller barn < 6 år som kommer att ha fortsatt nära kontakt med personer från högendemiska länder är BCG-vaccination däremot indicerad. Vidare rekommenderas vaccination till barn och ungdomar upp till 18 år som har nära anhörig eller hushållskontakt med aktuell TB eller inför planerad längre (mer än tre månader) vistelse i ett land eller område med hög TB-förekomst, om barnet kommer att vara i nära kontakt med lokalbefolkningen.

Om BCG-vaccination är aktuell, bör den föregås av PPD-prövning, eftersom positiv PPD-reaktion (som även kan orsakas av miljömykobakterier) är en kontraindikation för BCG-vaccination. Om PPD-reaktionen är >0 mm avstås från vaccination eftersom risken för lokala biverkningar ökar och dessutom finns sannolikt redan ett visst skydd mot tbc.

BCG-vaccination utförs av BVC, infektionskliniken och vissa vårdcentraler.

Behandling

Behandling av aktiv tuberkulos sköts av infektionskliniken. Behandling av latent tuberkulos sköts av infektionskliniken respektive BUMM.

Barnperspektivet

Risken att insjukna i aktiv tuberkulos är högre för små barn och tonåringar än för vuxna. Som diagnostisk metod rekommenderas IGRA från 2 års ålder, hos de ännu yngre barnen föredras tills vidare PPD. IGRA kan dock övervägas till barn under 2 år i situationer där flera personer behöver undersökas på kort tid eller om det är svårt att få tillgång till PPD. Vid ej bedömbart resultat på IGRA hos barn kan komplettering med PPD övervägas. Gränsen för positiv PPD-reaktion hos ovaccinerade barn är 6 mm och hos vaccinerade 10 mm enligt ovan. Vid strikt negativ PPD (0 mm) hos ovaccinerade barn upp till 6 års ålder som kommer ha fortsatt nära kontakt med personer från högendemiska länder rekommenderas vaccination. Vid positiv reaktion görs lungröntgen och vid patologiskt fynd på denna akutremiss till infektionskliniken med frågeställningen aktiv tuberkulos. Vid normal lungröntgen remiss till BUMM/infektionskliniken med frågeställning behandling av latent tuberkulos enligt flödesschema ovan.