Stäng sök Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Hemsjukvård, hemrehabilitering och enstaka hembesök för patienter med behov av vård i hemmet- överenskommelse om tillämpning och samverkan


Denna överenskommelse är framtagen i samverkan där Expertrådet för tolkningsgruppen till Reko samt representanter från vårdcentraler och kommuner medverkat. Syftet är att bidra till jämlik vård av hög kvalitet och god samverkan utifrån patientens behov. Samarbetet mellan huvudmännen ska bygga på tillit till varandras bedömningar. Dokumentet, som förtydligar tillämpningen av KomHem-avtalet mellan Region Jönköpings län och kommunerna i Jönköpings län, ersätter tidigare tillämpningsanvisning samt lokalt framtagna vägledningar.

Vem är hemsjukvårdspatient?

Den kommunala hälso- och sjukvården ansvarar för insatser hos patienter som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte på egen hand, eller med stöd, kan ta sig till vårdcentral eller annan mottagning utan att det innebär stora påfrestningar eller olägenheter. Med stöd menas den hjälp patienten kan behöva för att ta sig till en mottagning. Exempel på stöd kan vara sjukresa eller

följeslagare.

Hemsjukvård och/eller hemrehabilitering ska erbjudas när det ger mervärde för fortsatt vård, omsorg eller rehabilitering. Med mervärde menas ökad delaktighet, trygghet och patientsäkerhet. Med mervärde menas även ökad möjlighet till teamsamverkan kring patienten, ökad möjlighet att bedöma behov och göra riskbedömningar samt bättre effekt av vård- och rehabiliteringsinsatser.

Legitimerad personal från huvudmännen ansvarar för, att i samverkan och tillsammans med patienten, bedöma behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Möjligheten för patienten att ta sig till vårdcentral, frekvensen av förväntade besök och mervärde ska beaktas tillsammans med vårdbehovet.

Kommunal hälso- och sjukvård, vårdcentral och specialistsjukvård kan utföra olika hälso- och sjukvårdsinsatser samtidigt, till exempel hembesök, även när en part har huvudansvaret. Patientens behov och mervärdet avgör var insatserna utförs.

Egenvårdsbedömning ska göras om det inte är uppenbart att det inte behövs.

Hemsjukvårdsbesök och enstaka hembesök

KomHem-avtalet skiljer på patienter som är inskrivna i hemsjukvård och personer som får enstaka hembesök:

  • Hemsjukvårdsbesök avser hälso- och sjukvårdsbesök i hemmet som görs hos en patient som är inskriven i hemsjukvård.
  • Enstaka hembesök avser planerade och oplanerade hälso- och sjukvårdsbesök hos patient som inte är inskriven i hemsjukvård.

Ansvarsfördelning och kostnadsansvar

När patienten är inskriven i hemsjukvård har kommunen huvudansvar för patientens hälso- och sjukvård till och med specialistsjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnast/fysioterapeutnivå.

Vårdcentralen eller specialistsjukvården har huvudansvar för patientens hälso- och sjukvård när kommunens hälso- och sjukvårdspersonal endast utför enstaka hembesök.

 

I huvudansvaret ingår:

  • samordning av patientens vård (planering, genomförande och uppföljning)
  • ansvar för de kostnader som insatserna medför (såsom förbruknings- och förbandsmaterial samt inkontinenshjälpmedel)

 

När en patient är inskriven i hemsjukvård för enbart rehabiliterande insatser har vårdcentralen huvudansvar för övrig hälso- och sjukvård.

Vid enstaka besök, i hemmet eller på vårdcentral, är det av praktiska skäl den vårdgivare som utför insatsen som i första hand ansvarar för det material som behövs. Då det gäller material som inte är vanligt förekommande så ansvarar den vårdgivare som har huvudansvar för att tillhandahålla materialet samt för inköp och kostnad.

Hemsjukvårdsbesök (inskriven i hemsjukvård)

Vid inskrivning i hemsjukvård ska en vårdplan upprättas tillsammans med patienten och eventuell närstående. När flera huvudmän är inblandade ska patienten erbjudas en samordnad individuell plan (SIP) som beskriver ansvarsfördelning och planerad uppföljning.

 

Patienter som omfattas av palliativ vård skrivs in i hemsjukvård när behov uppstår och inte nödvändigtvis i samband med inskrivning i palliativ vård. Inför ett läkarbesök för inskrivning i palliativ vård ska hemsjukvården delta om patienten förväntas ha ett hemsjukvårdsbehov inom en snar framtid och patienten samtycker till kontakten.

Patienter som inte kan ansvara för sin läkemedelshantering och därför behöver stöd från hälso- och sjukvårdspersonal, och har behov av att insatserna utförs i hemmet, ska skrivas in i hemsjukvård. Det gäller även när insatsen delegeras till annan personal.

Enstaka hembesök (inte inskriven i hemsjukvård)

Den kommunala hälso- och sjukvården utför efter överenskommelse med vårdcentralen enstaka planerade eller oplanerade hembesök hos patienter som i övrigt inte är i behov av kommunal hälso- och sjukvård. Enstaka hembesök innefattar exempelvis bedömning, rådgivning, enklare hjälpmedelsförskrivning, provtagning, byte av urinkateter, administrering av injektioner och suturtagning.

Vid svårighet att bedöma vårdbehovets omfattning kan enstaka hembesök genomföras innan inskrivning i hemsjukvård görs.

 

Hemsjukvårdens personal kan ge råd till andra yrkeskategorier inom kommunen, till exempel om hemtjänstpersonal kontaktar. För personer som inte är kända av hemsjukvården kan endast allmänna råd ges. Enstaka hembesök kan utföras om det bedöms vara lämpligt.

Inför ett läkarbesök för inskrivning i palliativ vård ska hemsjukvården delta om patienten förväntas ha ett hemsjukvårdsbehov inom en snar framtid och patienten samtycker till kontakten. Den kommunala hälso- och sjukvården kan göra enstaka hembesök för uppföljning och av egenvårdsbeslut.

Kommunikation och informationsöverföring i samverkan

Aktuellt IT-stöd och meddelandeblad används enligt gällande rutiner vid kommunikation mellan huvudmännen. Telefonkontakt sker då det är nödvändigt.

Legitimerad personal från huvudmännen ansvarar för att, i samverkan och tillsammans med patienten, bedöma behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet.

Vårdcentralen registrerar att patienten har hemsjukvård i Cosmic. När patienten inte längre har behov av hemsjukvård förs en dialog kring den eventuellt fortsatta planeringen. Patient, eventuell närstående och berörd vård- och omsorgspersonal ska informeras om vart de vänder sig om ett nytt vårdbehov uppstår.

Hemsjukvården skriver ut patienten och vårdcentralen avslutar vårdåtagandet hemsjukvård i Cosmic. Vid behov av bedömning av vårdnivå ska kommunal hälso- och sjukvårdspersonal använda befintligt beslutstöd. Rapportering görs utifrån SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation).

Vårdcentralen ska inte hänvisa patienter och närstående direkt till hemsjukvården, om patienten inte redan är känd av kommunens hälso- och sjukvård. Kontakten förmedlas via meddelandeblad.

Om dokumentet

Utarbetat av Expertrådet under 2017. Fastställd i Ledningsgrupp för samverkan Region och kommuner (ReKo), reviderat med anledning av byte av dokumenthanteringssystem, hösten 2018.

Sidinformation

Innehållsansvarig

Ulrika Stefansson

Gäller från

2020-01-01

Version

4.0

Handlingstyp

Riktlinje

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Ulrika Stefansson

Dokument-ID

106589

Källa

Evolution