Palliativ vård, dokumentation

Inledning

En arbetsgrupp med representanter från palliativa vården inom landsting i Jönköpings län har tagit fram en modell för dokumentation av palliativ vård tillsammans med ansvarig för vårddokumentationsmodulen i Cosmic.

Förslaget är nu behandlat och beslutat för driftsättning inför 2013.

Journalmallar

Det finns tre Journalmallar för Palliativ vård i Cosmic.

1. Brytpunktssamtal, läkare
2. Palliativ vård, läkare (dynamisk mall)
3. Palliativ vård, sjuksköterska (dynamisk mall)

De dynamiska mallarna kan också användas enskilt vid behov, får i så fall hämtas upp via Lägg till fler… i mallhanteraren. Kommer då att ge anteckningstyp Palliativ vård, som visas i anteckningshuvudet i journalen.

När de dynamiska mallarna används inne i annan journalmall kommer anteckningstypen för denna mall att visas, exempelvis Mottagningsbesök och Vårdtillfälle.

Gemensamma dokument: Läsvy Palliativ vård:

Samlad gemensam information med dokumentation från journalmallarna.

OBS! Skriv inte direkt i nr 7. Läsvy Palliativ vård, sökorden skrivs i journalmallen. Dokumentation utförs under respektive sökord i journalmallarna, men visas även i Gemensamma dokument.

Sökorden som visas från journalmallen till Gemensamma dokument (=GD) är:

• Beslut om palliativ vård (datum)
• Brytpunktssamtal (datum)
• Fast vårdkontakt
• Symtomskattning (ja eller nej)
• Önskemål om vårdplats
• Behandlingsstrategi
• Avslut palliativ vård (datum)
• Läkemedelsgenomgång. Visas under 2. Medicinsk bakgrund
• Patientönskemål Visas under 2. Medicinsk bakgrund

Journalmall Brytpunktssamtal, används av Läkare:

Vid beslut om palliativ vård dokumenteras detta i journalmallen Brytpunktssamtal. Samtalet det s.k. Brytpunktssamtalet med patient och/eller närstående dokumenteras enligt mallens sökord.

Sökorden: ”Information”, ”Läkemedelsförändring” och ”Planering” har valbar lista.

Under sökordet: ”Behandlingsstrategi” skrivs de utredningar och behandlingar som fortsatt är/kan vara, aktuella för patienten.

Under sökordet ”Patientönskemål” skrivs t. ex önskemål om särskild kost, seder och bruk, andlig och/eller kulturell karaktär.

Tidigare sökordet ”inregistrering palliativ vård” ersätts med ”Beslut palliativ vård”.

Journalmall Palliativ vård läkare

Denna mall är en dynamisk mall som finns i journalmallar för läkaren.

Mallen används för dokumentation av den dagliga vården för vid behovs- samt planerad vård.

Sökordet: ”Avslut palliativ vård” ersätter det tidigare begreppet ”utregistrering palliativ vård”. Sökordet används när beslutet och behovet av palliativ vård omprövas (läkarbedömning).

Journalmall: Palliativ vård sjuksköterska

Denna mall är en dynamisk mall som finns i journalmallar för sjuksköterskor och i IVP Vårdplan allmän.Mallen används för dokumentation av den dagliga vården för vid behovs- samt planerad vård.

Sökordet: ”Symtomskattning” fylls i med valbart Ja eller Nej.

ESAS instruments handhavande är som vid användning av VAS (visuell analog scale). Ange resultat av mätningen/skattningen, ex. 5.

Abby Pain Scale används vid bedömning av smärta hos patienten som inte kan medverka vid smärtskattning. Ange resultat av mätningen, ex. 5. Om annan skattningsskala används ska detta anges under Fritext (OBS! viktigt att ange för att förhindra förväxling vid bedömning och utvärdering av vårdinsats t. ex med läkemedel).

Under sökordet ”Patientönskemål” skrivs t. ex önskemål om särskild kost, seder och bruk, andlig och/eller kulturell karaktär.

Bedömning av munhälsa dokumenteras under sökordet ”Munhåla och svalg”

Under sökordet ”Kommunikativ förmåga” finns en valbar lista, om patienten har förmåga att delta i beslut eller ej.

Sökordet: ”Hud” har en valbar lista.

Efterlevandesamtal

Dokumenteras i den avlidnes journal med administrativ vårdkontakt i mallen Administrativ vårdkontakt och under sökordet ”Anhörigsamtal”.
Ange Efterlevandesamtal inne i texten.

Journalmall Brytpunktssamtal, används av läkare

• Beslut palliativ vård, (datum) visas i GD
• Brytpunktssamtal, (datum) visas i GD
• Närvarande
• Fast vårdkontakt, visas i GD
• Diagnos/åtgärd, Diagnosverktyg (Z515 Palliativ vård)
• Patientönskemål
• Önskemål om vårdplats, välj Ja, Nej eller Ej aktuell, visas i GD
• Information, valbar lista:
  Patienten har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Närstående har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Teamet är eniga om vårdens inriktning och mål.

• Information om närståendepenning, välj Ja eller Nej
• Läkemedelsgenomgång, visas i GD. Valbar lista:
  Enkel läkemedelsgenomgång
  Fördjupad läkemedelsgenomgång
  Ej aktuell
• Läkemedelsförändring, valbar lista:
  Subkutana behovsmedicinering ordinerad
  Nödvändiga läkemedel överförs till subkuntan administrering
  Ej nödvändiga läkemedel utsatt
  Behov av enteral/parenteral vätska/näring
• Behandlingsstrategi, visas i GD, valbar lista:
  Inga behandlingsbegränsningar
  Behandlingsbegränsningar
• Planering, valbar lista:
  Icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder avslutas
  Behov av konsultation utanför egen enhet
  Behov av personalnärvaro
  Persoliga/kulturella behov identifierade
  Närstående behov identifierade
  Delegering av beslut om KAD vid behov
  Överlåtelse av iakttagelser av dödskriterier

Journalmall (dynamisk) Palliativ vård läkare

• Fast vårdkontakt, visas i GD
• Symtomskattning, välj Ja eller Nej, visas i GD.

• ESAS smärta
• ESAS orkeslös
• ESAS illamående
• ESAS nedstämdhet
• ESAS oro/ångest
• ESAS sömnighet/dåsighet
• ESAS aptit
• ESAS välbefinnande
• ESAS andfåddhet
• ESAS livskvalitet
• ESAS skattat av, valbar lista:
  Patient
  Med hjälp av personal
  Med hjälp av anhöriga
• Abbey Pain Scale
• Patientönskemål
• Önskemål om vårdplats, välj Ja, Nej eller Ej akutell, visas i GD
• Information, valbar lista:
  Patienten har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Närstående har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Teamet är eniga om vårdens inriktning och mål.
• Information om närståendepenning, välj Ja eller Nej
• Läkemedelsgenomgång, visas i GD. Valbar lista:
  Enkel läkemedelsgenomgång
  Fördjupad läkemedelsgenomgång
  Ej aktuell
• Läkemedelsförändring, valbar lista:
  Subkutana behovsmedicinering ordinerad
  Nödvändiga läkemedel överförs till subkuntan administrering
  Ej nödvändiga läkemedel utsatt
  Behov av enteral/parenteral vätska/näring
• Behandlingsstrategi, visas i GD, valbar lista:
  Inga behandlingsbegränsningar
  Behandlingsbegränsningar
• Planering, valbar lista:
  Icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder avslutas
  Behov av konsultation utanför egen enhet
  Behov av personalnärvaro
  Personliga/kulturella behov identifierade
  Närstående behov identifierade Delegering av beslut om KAD vid behov
  Överlåtelse av iakttagelser av dödskriterier
• Avslut palliativ vård

Journalmall (dynamisk) Palliativ vård sjuksköterska

• Symtomskattning, välj Ja eller Nej, visas i GD.
• ESAS smärta
• ESAS orkeslös
• ESAS illamående
• ESAS nedstämdhet
• ESAS oro/ångest
• ESAS sömnighet/dåsighet
• ESAS aptit
• ESAS välbefinnande
• ESAS andfåddhet
• ESAS livskvalitet
• ESAS skattat av, valbar lista:
  Patient
  Med hjälp av personal
  Med hjälp av anhöriga
• Abbey Pain Scale
• Status
  Kommunikativ förmåga, valbar lista
  - Har förmåga att delta i beslut avseende den medicinska vården
  - Förlust av förmåga att delta i beslut avseende den medicinska vården
  Hud, valbar lista
  - Trycksår vid ankomsten till enheten
  - Aktuell förekomst av trycksår
  Andning/cirkulation
  - Munhåla och svalg, valbar lista
  - Munhälsa bedömd enligt ROAG
  Nutrition
  Elimination
  Smärta
  Psykosocialt
• Patientönskemål
• Önskemål om vårdplats, välj Ja, Nej eller Ej aktuell, visas i GD
• Information, valbar lista:
  Patienten har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Närstående har informerats av läkare om vårdens inriktning och mål.
  Teamet är eniga om vårdens inriktning och mål.
• Information om närståendepenning, välj Ja eller Nej
• Planering, valbar lista:
  Icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder avslutas
  Behov av konsultation utanför egen enhet
  Behov av personalnärvaro
  Persoliga/kulturella behov identifierade
  Närstående behov identifierade
  Delegering av beslut om KAD vid behov
  Överlåtelse av iakttagelser av dödskriterier