Meny Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi


Ett Standardiserat vårdförlopp för huvud- och halscancer började gälla 2015. Samma år publicerades ett nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer, som uppdaterades 2019 (version 2.0). I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i det standardiserade vårdförloppet och vårdprogrammet.

Standardiserat vårdförlopp

Syftet med standardiserade vårdförlopp (SVF) är att cancerpatienter ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att alla steg i processen och alla ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal hand-läggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt.

Vid implementering ansvarar respektive landsting/region för att skapa organisation och resurser som möjliggör genomförande. Figur 1 visar flödesschemat för SVF.

 

Misstanke om malignitet kan uppstå i såväl tandvård, primärvård som specialiserad vård, på patientens initiativ eller i samband med behandling för en annan diagnos. Oavsett var misstanken uppstår, ska patienten remitteras till en öron-, näsa- och halsmottagning (ÖNH-mottagning) för bedömning av om utredning ska ske enligt det standardiserade vårdförloppet.

 

Följande symtom ska ge misstanke om huvud- och halscancer:

  • Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan infektion eller annan förklaring.
  • Ensidig nästäppa utan förklaring.
  • Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring.
  • Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel.
  • Heshet i mer än tre veckor utan förklaring eller förbättring.
  • Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen.
  • Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker.
  • Ensidiga obehag eller smärtor utan infektion eller annan förklaring.
  • Serös mediaotit (otosalpingit) utan infektion eller annan förklaring.
  • Knöl i öronspottkörtel, med eller utan facialispares.

 

Om patienten har ett eller flera av dessa symtom, ska akutremiss skickas till ÖNH-mottagning för undersökning samma dag.

 

Remissen ska innehålla:

  • Anamnes, ange särskilt symtom och fynd som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av dem
  • Samsjuklighet
  • Tidigare sjukdomar och behandlingar
  • Läkemedel
  • Rökning
  • Social situation samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter för patienten inklusive mobilnummer
  • Märk remissen med ”Svf

 

Vid undersökning bedömer ÖNH-läkaren om malignitetsmisstanken är så stark (välgrundad misstanke) att det är motiverat att utreda patienten enligt standardiserat vårdförlopp. I dessa fall ska utredningen starta omedelbart.

 

Utredningen ska utföras på ett sådant sätt att den utgör tillräckligt underlag för beslut om rekommendation för behandling vid multidisciplinär konferens (MDK). När den välgrundade misstanken har bekräftats, vid första undersökningen på ÖNH-mottagning, beställs fler undersökningar.

 

Undersökningsförloppet ska vara slutfört inom 14 dagar från första besöket på ÖNH-mottagningen, vilket innebär att då ska alla utredningssvar finnas tillgängliga och klara. Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar, som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

 

Det innebär att patienten ska erbjudas tid på Käkkirurgiska kliniken för tandstatusundersökning

inom 14 dagar, efter det första besöket på ÖNH-mottagning.

 

Patienten ska få en kontaktsjuksköterska (ÖNH) eller annan fast vårdkontakt i samband med att utredningen påbörjas. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att en individuell vårdplan upprättas tillsammans med patienten i samband med diagnos. Den individuella vårdplanen ska sedan uppdateras löpande under behandling och uppföljning.

 

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK, undantaget läppcancer T1N0. Behandlingsbeslut fattas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten och de närstående.

 

I normalfallet bör behandling starta inom 12 dagar efter MDK vid kirurgisk behandling, eller inom 20 dagar vid onkologisk behandling.


Standardiserat vårdförlopp:


Odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi

Det övergripande syftet med ett odontologiskt vårdprogram är att skapa rutiner/riktlinjer för, och

att förtydliga ansvarsfördelningen vid omhändertagande av patienter som utreds och behandlas för huvud- och halscancer. Målsättningen är att upprätthålla en god patientsäkerhet.

Vid den regionala Multidisciplinära konferensen (MDK) i Sydöstra sjukvårdsområdet (Östergötland, Jönköpings län, och Kalmar län) presenteras resultat från utredningen. Tumören klassificeras och stadieindelas, och beslut om rekommendation för behandlings tas. Beslut om behandling fattas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten och de närstående.

 

Följande personalkategorier ska medverka vid MDK

  • öron-, näsa- och halsspecialist (ÖNH-specialist) med tumörkirurgisk inriktning
  • specialist i onkologi med huvud- och halsinriktning
  • specialist i radiologi
  • specialist i patologi
  • specialist i orofacial medicin (OFM)
  • kontaktsjuksköterska i ÖNH och onkologi

 

Vid behov även:

  • andra inbjudna specialister (till exempel käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg, käkprotetiker, logoped och dietist)
  • koordinatorsfunktion

 

Tandläkarens roll vid MDK

Information om patienter som är anmälda till regionala MDK har skickats till Käkkirurgiska klinikens funktionsbrevlåda inför konferensen. Denna skrivs ut av receptionspersonal, och lämnas till den tandläkare som närvarar vid ronden. Information om patienter som är anmälda till lokala MDK hämtas i Cosmic och skrivs ut av den tandläkare som närvarar vid ronden.

 

Den tandläkare som deltar vid MDK:

  • Kontrollerar om patienten är undersökt inför strålbehandling.
  • Bevakar frågor om bettet i samband med kirurgiskt behandlingsbeslut, och vidarebefordrar informationen till övriga specialisttandvården som t.ex. käkkirurgi och oral protetik.
  • Lyfter frågan på MDK om behov av munöppnare för att minska strålbehandlingens toxicitet i området. 

 

Patienten är oftast redan känd på Käkkirurgiska kliniken (avdelningarna för OFM och käkkirurgi) inför MDK. Antingen har remiss för bedömning inför strålbehandling och/eller kirurgisk behandling redan kommit in från ÖNH-mottagning, eller så har diagnosen ställts på Käkkirurgiska kliniken (huvudsakligen oral cancer). Om patienten inte är känd på Käkkirurgiska kliniken inför MDK, bokas tid för undersökning samma eller nästföljande dag. Den tandläkare som bedömer remissen eller som går på MDK skickar:

  • Remiss för infektionsutredning inför strålbehandling skickas till odontologisk radiologi med frågeställning: Periradikulära och marginala förändringar? Karies? Övriga fynd?
  • BEDA-ansökan, Led i sjukdom S7, med schablonbelopp 10 000 kronor.

 

Tumörens storlek och lokalisation avgör beslutet för behandling. Majoriteten av patienterna erbjuds strålbehandling, ibland i kombination med kirurgi och cytostatika. Här följer riktlinjer för vad man bör tänka på i samband med de olika alternativen för behandling.

Utredning och förberedande behandling

Initial utredning inför MDK

Vid välgrundad misstanke om cancerdiagnos remitterar onkologansvarig ÖNH-läkare patienten till Käkkirurgiska kliniken för bedömning av tandstatus.

Patienten utreds omgående kliniskt och radiologiskt inför MDK. Den radiologiska undersökningen består av helstatus och vid behov panoramabild. I vissa fall utreds patienten vidare med andra radiologiska tekniker.

 

Remisser som har kommit in till Käkkirurgiska kliniken med misstanke om malignitet bedöms akut, och patienten kallas för undersökning inom två dagar. Om den kliniska bilden i samband med undersökningen inger stark misstanke om malignitet, remitteras patienten samma dag till ÖNH för fortsatt onkologisk utredning.

 

Tillvägagångssättet är att dagjouren på ÖNH kontaktas, och patienten får tid på ÖNH-mottagningen samma dag. Patienten informeras att sjukvården fortsätter utredningen och hänvisas till ÖNH-mottagning med remiss i handen. Om ÖNH-läkaren vill att biopsi tas på Käkkirurgiska kliniken, tas foto och/eller görs en markering med en sutur där biopsin har tagits för att ÖNH-läkare ska kunna avgöra var tumören är belägen.

 

Remissen skickas för patologisk anatomisk diagnos (PAD) till patologen på Länssjukhuset Ryhov. Remissen märks då med SVF och önskemål om snabbsvar. Kopia på PAD-svar till ÖNH tas om hand av ansvarig tandläkare på Käkkirurgiska kliniken. När misstanke om malignitet saknas, skickas remiss till avdelningen för oral patologi, Malmö universitet. Om eller när malignitet konstateras, remitteras patienten direkt till ÖNH. Patienten kallas till ett gemensamt besök hos OFM/käkkirurgi/ÖNH för information om diagnos och om fortsatt utredning.

 

I de fall där utredningen på Käkkirurgiska kliniken konstaterar malignitet, kallas patienten med anhörig till kliniken för information om diagnos. Den tandsköterska som ringer upp patienten meddelar att besöket är ett led i utredningen och att mycket information kommer att ges vid tillfället, därför är det bra att ta med sig en anhörig. Följ de etiska riktlinjer avseende svåra besked som finns inom Region Jönköpings län

Efter Multidisciplinära konferensen

I vissa fall har det inte funnits tid för den odontologiska undersökningen inför MDK, då utförs undersökningen omgående efter MDK. Detta görs oavsett vilken onkologisk terapi som det beslutas om. En definitiv odontologisk terapiplan tas fram och dokumenteras i journalen.

 

Remissvar skrivs ut och sänds till remittenten omgående efter konferensen, för att informera övriga personalkategorier om tandsaneringens omfattning. Vid kurativ strålbehandling är den odontologiska terapiplanen radikal, det vill säga tänder med tveksam prognos avlägsnas. Saneringen ska vara avslutad inom två veckor efter MDK. Vid palliativ behandling bör kravet på radikalitet diskuteras med ansvarig läkare.

 

Vid behandlingsbeslut om kirurgisk behandling där käkresektion planeras, skickas remiss från ÖNH till oral protetik. Den tandläkare som deltar vid MDK informerar käkkirurg direkt efter konferensen, eller på närliggande morgonmöte. Konsultation av specialister utförs inför planerad käkresektion och omfattande tandextraktioner. Patienten bör i ett tidigt skede planeras för rekonstruktion och bettrehabilitering hos käkkirurg och käkprotetiker.

Odontologisk journal

Den tandläkare som medverkar vid MDK ansvarar för att uppgifter om diagnos, stadieindelning (TNM-klassifikation), behandlingsbeslut, eventuell fortsatt utredning, med mera journalförs i T4.

Journalen ska även innehålla uppgifter om anamnes, munhålestatus inklusive radiologiskt helstatus och vid behov panoramabild. För tandlösa patienter krävs endast panoramabild med kompletterande intraoral bilder av käkarnas frontparti, om inte annan patologi inom käkarna konstaterats som dokumenterats med annan radiologisk teknik.

 

Daganteckningen bör alltid innehålla uppgifter om patientens allmäntillstånd, lokala status och var patienten befinner sig i sin onkologiska behandling.

Debitering

Behandlingen debiteras som Led i sjukdomsbehandling enligt kategori S7 (strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen) i landstingens/regionernas tandvårdsstöd. Efterkontroller upp till och sex månader efter avslutad strålbehandling ingår i S7. Patienter som genomgått kirurgisk behandling (tumörresektion av käkarna) kan bli aktuella för käkrekonstruktion eller protetisk rekonstruktion, som då omfattas av kategori S2.

 

Efter avslutad strålbehandling mot huvud- och halsområdet kan patienten vara berättigad till särskilt tandvårdsbidrag (STB), under förutsättning att kravet på mätvärden för muntorrhet uppfylls. Läkarintyg som bekräftar genomgången strålbehandling mot huvud- och halscancer krävs. STB kan användas vid kontroller vid 9 respektive 12 månader efter avslutad strålbehandling. I annat fall debiteras patienten enligt betalmodell Försäkringskassan. Patienter som efter onkologisk behandling får orofacial funktionsnedsättning som medför stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå behandling i tandvården, kan prövas för ersättning enligt tandvård till personer med stora behov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning; F-tandvård eller funktionsnedsättning/orofacial funktionsnedsättning kategori F9. Läkarintyg krävs.

Mer information finns under Bedömning tandvård/ tandvårdsstöd.

Omhändertagande vid strålbehandling

Den dominerande tumörformen i huvud- och halsområdet är skivepitelcancer. Den bedöms som måttligt strålkänslig, vilket betyder att strålbehandling måste ges i sådan omfattning att normalvävnadstoleransen tangeras.

 

I Sverige används praktiskt taget uteslutande linjäracceleratorer för att leverera fotonstrålning till patienter. Fotonstrålningen i detta sammanhang är elektromagnetisk strålning med så hög energi att den verkar joniserande i vävnadernas celler. Celldöden som följer beror framför allt på att skador i cellernas DNA är omöjliga att reparera och omöjliggör fortsatt liv för de celler som skadas.

Ibland ges cytostatika som tilläggsbehandling till strålbehandling. Toxiciteten är väsentligen densamma som vid enbart strålbehandling, men den utvecklas snabbare. I slutskedet av den onkologiska behandlingen stiger graden av toxicitet ytterligare. Biverkningarna kan då bli mer allvarliga, liksom de generella och specifika symptomen.

Mål för odontologisk utredning och behandling

  • att diagnosticera och behandla dentala infektioner i god tid inför strålbehandlingen
  • att uppnå bästa möjliga munhålemiljö inför, under och efter strålbehandling
  • att kunna möjliggöra god nutrition under och efter strålbehandling
  • att strålbehandlingen ska kunna genomföras utan uppehåll orsakat av besvär i munnen
  • att förebygga infektioner akut och inför framtiden
  • att medverka tidigt till optimal käk- och munhålefunktion och eventuell bettrehabilitering
  • att förebygga nedsatt gapförmåga (trismus)
  • att förebygga osteoradionekros

Inför strålbehandling

Kariessanering

  • Tänder med manifest karies exkaveras och förses med permanenta fyllningar
  • Tänder med pulpanära kariesangrepp med eller utan lesion till pulpan bör övervägas extraktion

Om rotbehandling ses som ett fullgott alternativ till extraktion, bör instrumentering av rotkanalerna utföras med kofferdam och aspetisk teknik.

Indikationer för tandextraktion

  • Periradikulära, akuta eller kroniska infektioner.
  • Partiellt erupterade tänder framförallt i underkäken.
  • Tänder med vertikala benfickor eller furkationsinvolveringar, grad II – III. Parodontolog konsulteras vid behov.
  • Andra faktorer som påverkar beslut om extraktionsterapi är patientens övriga tandstatus, tandvårdsvanor och eventuella kväljningsbesvär.
     

Extraktioner ska utföras med god aseptik och atraumatisk teknik. De tänder som ska extraheras och ligger i de förväntade strålområdena prioriteras akut.

 

Eventuella extraktioner i tumörområdet utförs först efter diskussion med ansvarig onkolog- eller öron-, näsa- och halsläkare. Läkningstiden efter en tandextraktion bör helst vara 7-10 dagar. Antibiotikaprofylax kan vara indicerat i samband med tandextraktioner för att minska risken för postoperativa infektioner.

 

Om tandluckor efter extraktioner i frontpartiet behöver slutas, görs detta inledningsvis med temporära avtagbara protetiska konstruktioner.

Parodontal sanering

Inför parodontal sanering kartläggs aktuella munhygienvanor. Då sker också optimering av patientens munhygien. Indicerad scaling utförs och uppföljning av munhygien och parodontal behandling sker under pågående strålbehandling.

 

Vid behov kontaktas parodontolog på avdelning för parodontologi via telefon. Prognosen för patientens parodontala status diskuteras och eventuellt kan parodontalkirurgi bli aktuell. Parodontalt skadade tänder kan behandlas antingen konservativt eller kirurgiskt om utläkning kan förväntas. Furkaturer, grad 2-3, molarområde och vertikala bendefekter bedöms vara särskilt svårbehandlade.  Multidisciplinära terapiplaneringar eftersträvas för att optimera behandlingen för denna patientgrupp. Om det blir aktuellt med behandling på avdelningen för parodontologi bör den ske så snart som möjligt. Patientgruppen har hög prioritet och vid behov frigörs tid för att bereda plats för patienten.

 

Vid fortsatta parodontala problem efter cancerbehandlingen skickas remiss till avdelningen för parodontologi för omhändertagande. Patienterna har hög prioritet och flödesschemat för parodontalbehandling följs systematiskt och strikt. Antibiotikaprofylax ordineras enligt riktlinjerna i samband med behandlingen.

 

Då dessa patienter kan vara smärtkänsliga och gapsvårigheter kan föreligga är det viktigt att arbeta med anestesi och erbjuda pauser under behandlingen. Sväljsvårigheter är vanligt förekommande och medför att patienten kan uppleva stora besvär med vattenflödet vid scaling, därför kan assistans rekommenderas vid behandling hos tandhygienist.

Vid behov diskuteras rökningens negativa inverkan och rökavvänjning erbjuds. Remiss skickas till rökavvänjare enligt överenskommelse med patienten.

Registrering och uppföljning av gapförmåga

Strålbehandlingen har en inverkan på käkmuskulaturen som innebär att den kontraheras. En eventuell ökad muskelspänning i käksystemet kan också uppkomma i samband med ökad stressbelastning relaterad till patientens situation och hälsotillstånd.

 

Information ska ges till patienten om strålbehandlingens inverkan på käkmuskulaturen. Mätning av mandibelns rörelseomfång ska registreras på patienten. Maximal gapförmåga dokumenteras med hjälp av incisalskärsavstånd mellan specifikt angivna tänder, alternativt cristaavstånd om patienten är tandlös. Samma mätpunkter ska användas vid uppföljande registreringar. Patienten informeras om vikten av att behålla en så god gapförmåga som möjligt och om åtgärder för att behålla och/eller förbättra denna. Vid reducerad gapförmåga ges skriftlig och muntlig instruktion i specifik rörelseträning för käkmuskulaturen med fokus på avslappning och stretching (bilaga 5).

För att minska spänningar generellt och skapa förutsättningar för en effektiv träning är det viktigt med rätt andningsteknik, så kallad djup- eller bukandning. Patienten instrueras i att hålla underkäken vanemässigt i ett viloläge genom att ha mellanrum mellan över- och underkäkständerna och exempelvis tona på m-ljudet.

Patienten instrueras i fria käkrörelser samt i successiv tänjning. Individuell anpassning av tänjningsövningen är viktig. Engströmsklämma alternativt Therabite kan lämnas ut som hjälpmedel vid behov. Värmeapplicering i masseterregionen inför träningen kan vid behov rekommenderas.

Avtryck för modeller

  • Alginatavtryck tas för arbetsmodeller på de patienter som planeras för fulldos strålbehandling.
  • En uppsättning studiemodeller samt en uppsättning arbetsmodeller beställs för de patienter som ska genomgå kirurgi.
  • Kostnad för modeller debiteras inte Bedömning tandvård.
  • Modellerna lagras på Käkkirurgiska kliniken.
  • Modeller på patienter rehabiliterade med obturatorprotes överförs till oral protetik vid avslut på Käkkirurgiska kliniken.

Patientinformation

Muntlig och skriftlig information ska lämnas till patienten inför strålstarten. Den skriftliga informationen finns i patientpärm som innehåller samlad information gällande behandling. Informationen delas ut av kontaktsjuksköterska på ÖNH.

Preventiva åtgärder

  • Munhygienen optimeras avseende karies och parodontit.
  • Salivproduktionen (vilo- och tuggstimulerad) dokumenteras.
  • Utökad fluorprofylax tillämpas.
  • Samtal om hur rökning och alkoholkonsumtion kan påverka den orala hälsan vid sjukdom och behandling.
  • Traumaeliminering, vassa fyllningar och kuspar som riskerar att traumatisera slemhinnan ska justeras och eventuella decubitus hos protesbärare elimineras.
  • Munsköljning med Natriumfluorid (NaF) 0.2% och/eller tandkräm med högt ppm NaF ordineras.
  • Uppföljning av kooperation avseende munhygien och fluorterapi sker på individuella indikationer.

Understödjande behandling och kontroller

Under strålbehandling

Patienten bokas regelbundet till tandhygienist på Käkkirurgiska kliniken, vanligtvis en gång i veckan. Förbokade tider finns och bokningarna rapporteras till strålbehandlingenheten via funktionsbrevlåda för sambokning. Patienten erbjuds hjälp med lokal smärtlindring, professionell rengöring av munslemhinnor och tänder, samt stöd och motivering till god egenvård.

 

Vid varje besök hos tandhygienisten registreras oral mukosit enligt WHO:s index. Lidocainhydroklorid i Oral Cleaner alternativt Andolex används för rengöring och lokal smärtlindring. Gapförmågan mäts och registreras varje vecka. Vid reducerad gapförmåga sätts rörelseträning med uppföljning in (bilaga 5). Eventuella avtagbara tandproteser måste ofta sättas ut på grund av att oral mukosit i det bestrålade området skapar problem.

 

Kontroll av tandläkare sker vid behov under strålbehandlingens gång, därefter cirka en månad efter avslutad strålbehandling. Tandhygienisten eller tandsköterskan ansvarar för sambokning av dessa kontroller. Vid svår oral mukosit och sekundära orofaryngeala infektioner ordinerar tandläkaren individanpassad behandling inklusive uppföljande kontroller. Behandling kan föregås av mikrobiologisk odling, som administreras via remisshantering patientjournalen i RoS Cosmic. Om cytostatika ges som tilläggsbehandling till strålbehandling, kontaktas onkologläkare som då ansvarar för ordination.

Efter strålbehandling

Ansvarig tandläkare beslutar om intervall för uppföljande kontroller, bedömer och journalför:

  • Utläkning av mukosit – varning för djupgående lesioner med risk för benblotta
  • Ökad kariesrisk – varning för snabb progress
  • Löstagbara protetiska ersättningar – varning för skav
  • Minskad gapförmåga
  • Parodontalt status
  • Utläkning av extraktionsalveoler – varning för blottat ben
  • Särskild hänsyn bör tas till sjukdomar och livsstilsfaktorer som medför ökad komplikationsrisk, till exempel diabetes, nedsatt immunförsvar, bristfällig egenvård, rökning och alkohol

 

Patienter som fått kurativ eller postoperativ strålbehandling kontrolleras på Käkkirurgiska kliniken tills den orala mukositen har läkt ut, och senare vid 3, 6, 9 och 12 månader. De patienter som behandlats med lägre dos, bedöms vid 3-månaderskontroll om det individuella behovet kräver fortsatt uppföljning. Vid gemensam lokal huvud-halsonkologisk rond rapporteras om kontroll-/behandlingsavslut på Käkkirurgiska kliniken.

 

Patienten som genomgått strålbehandling kan utveckla trismus (nedsatt gapförmåga) på grund av strålbehandlingens inverkan på käkmuskulaturen. Patienten informeras om vikten av att behålla en så god gapförmåga som möjligt och om åtgärder för att behålla och/eller förbättra denna. Mätning av maximal gapförmåga bör registreras vid varje kontroll. Vid reducering av gapförmågan instrueras patienten i rörelseträningsprogram (bilaga 5) och följs upp. Remiss till avdelning för klinisk bettfysiologi för eventuella kompletterande insatser övervägs vid behov.

Vid komplikationer i munhålan, efter onkologisk behandling, bör patientens fortsatta handläggning diskuteras inom det huvud- och halsonkologiska teamet.

 

Fortsatt information, instruktion, fluorprofylax (skriftligt) och motivering av patienten genomförs för att uppnå optimal munhygien med tanke på muntorrhet och ökad kariesrisk.

Administrationen av fluorgel bör fortsätta tills kariessituationen är under kontroll, därefter sätts daglig sköljning in med 0.2 % NaF-lösning.

 

Vid tilltagande eller fortsatta parodontala problem skickas remiss till avdelningen för parodontologi för omhändertagande, de kallas in med hög prioritet. Hänsyn får tas till patientens allmäntillstånd samt att det kan uppstå svårigheter avseende kooperation då de kan vara behandlingströtta efter den omfattande behandling de genomgått. Antibiotikaprofylax ges enligt riktlinjerna i samband med eventuell behandling. Uppföljningen av dessa patienter är mycket viktig i samband med utvärderingen av scaling/kirurgi görs en individuell uppföljningsplan. Vid besök görs alltid munhygienkontroll (vid behov även reinstruktion), fickdjupsscreening samt indicerad scaling/debridering. När sjukdomen är under kontroll och patient uppvisar god compliance överförs patienten till Käkkirurgiska kliniken för fortsatta individuellt anpassade stödbehandlingar och kontroller.

Vid behov diskuteras rökningens negativa inverkan och remiss skickas till rökavvänjare enligt överenskommelse med patienten.

Överföring till ordinarie tandläkare och fortsatta kontrollintervall

Efter 12 månader görs bedömning om patienten kan remitteras till sin ordinarie tandvård för utökad profylax. Patienten erbjuds en undersökning som debiteras enligt ordinarie tandvårdstaxa. Om patienten anses utskrivningsklar sänds remiss inklusive individuellt anpassat profylaxprogram till ordinarie tandläkare som även bör kompletteras med muntlig kontakt.

 

Vid avslutat omhändertagande på sjukhustandvården remitteras patienten till ordinarie tandläkare.

Remissen utformas som en epikris och eventuell röntgen sänds i retur.

Remiss till allmäntandvården brukar innehålla:

  • Diagnos med TNM-klassifikation
  • Information om genomgången onkologisk behandling
  • Allmän anamnes till exempel tidigare sjukdomshistoria, läkemedel, eventuella allergier/överkänslighet och tobaksvanor
  • Uppgifter om utförd tandsanering och om annan utförd specialisttandvård
  • Prognos för utförd behandling
  • Eventuella komplikationer
  • Röntgenmaterial kan rekvireras från Odontologisk radiologi
  • Vikten av fortsatt revisionstandvård
  • Fortsatt fluoranvändning
  • Gapförmåga och information om fortsatt gapträning vid behov
  • Rekommendation om remiss till Käkkirurgiska kliniken vid eventuella extraktioner
  • Möjlighet till intyg om särskilt tandvårdsbidrag

 

I epikrisen ingår också skriftliga individuella instruktioner avseende profylaktiska åtgärder, inför fortsatt odontologiskt omhändertagande. Käkkirurgiska kliniken ska kontaktas om komplikationer uppstår eller om invasiva ingrepp planeras i strålat ben. För om möjligt minska risken för osteoradionekros vid tandextraktioner bör patienten remitteras till Käkkirurgiska kliniken för omhändertagande.

Patienten rekommenderas flerdos antibiotikabehandling vid invasiva ingrepp Läs för mer information. Patienten kontrolleras på individuell indikation beroende på kariesaktivitet och slemhinnestatus.

Strålningens bieffekter

Tidiga reaktioner

Redan en vecka efter påbörjad strålbehandling kan biverkningar uppstå. Om tumörens lokalisation är i munnen eller om en tilläggsbehandling med cytostatika påbörjats före strålbehandlingen kan besvär i munnen finnas innan strålbehandling en påbörjats. En individuell bedömning ligger till grund för när första besöket hos tandhygienisten sker. Cirka 80 procent av patienterna drabbas av strålinducerad oral mukosit av varierande grad, vilket kan orsaka smärta och nutritionssvårigheter. Opportunistiska infektioner orsakade av svamp och virus kan förekomma tidigt. Den orala mukositens maximala intensitet brukar uppträda mot slutet av strålbehandlingen och nå sin kulmen cirka 1 till 2 veckor efter avslutad strålbehandling. Det kan ta upp till 3 månaders tid innan mukositen är helt utläkt.

 

Andra akuta biverkningar av strålbehandling är muntorrhet, nedsatt smak, ökad mängd segt slem, trötthet, illamående, heshet och hudbiverkningar. Dessa biverkningar brukar öka allteftersom strålbehandlingen fortskrider, för att sedan långsamt minska efter att strålbehandlingen avslutats. Biverkningar bör följas upp under och efter avslutad strålbehandling (bilaga 4).

 

Sena reaktioner

Många patienter har efter avslutad strålbehandling kvarvarande biverkningar under en längre tid. Sena biverkningar kan bestå av kvarstående muntorrhet, ökad kariesrisk, trismus och kvarstående smakförändring. Tillsammans ger dessa biverkningar ofta också försämrad sväljningsförmåga. Andra biverkningar kan vara pigmentering, fibros, och vidgade blodkärl i huden och i mun- och svalgslemhinnor. Osteoradionekros (ORN) är en ovanlig, men allvarlig sen biverkning.

Kirurgisk rekonstruktion

Syftet med följande rutiner är att säkerställa en god och säker vård för patienter som genomgår kirurgi i huvud- och halsområdet. Det gäller nedanstående operationstekniker:

  • Vaskulariserad lambå
  • Hemimaxillectomi
  • Lådresektion mandibel
  • Pectoralislambå
  • Mandibeldelning vid tungcancer

 

Mål för odontologisk utredning och behandling vid rekonstruktionskirurgi

  • att diagnosticera och behandla dentala infektioner i god tid
  • att uppnå bästa möjliga munhålemiljö inför, under och efter operation
  • att kunna möjliggöra god nutrition under och efter operation
  • att behandlingen ska kunna genomföras utan uppehåll orsakat av tandbesvär
  • att förebygga infektioner akut och inför framtiden
  • att medverka tidigt till optimal käk- och munhålefunktion och eventuell bettrehabilitering
  • att förbygga och minska lidandet för patienten

 

Information från Universitetssjukhuset i Linköping som alltid ska finnas med enligt checklista

  • Epikris
  • Läkemedelslista
  • Operationsberättelse
  • Uppföljning (när, var och hur?)
  • Röntgen (när och vad?)

Postoperativ sår/munvård

  • Rengöring av munhålan/operationsområdet
  • Användning av tandkräm eller inte vid särskilt lambåkirurgi
  • Gapträning (när och hur?)

Uppföljning ÖNH

Enligt det nationella vårdprogrammet för öron, näsa- och halscancer så sker kontroller vid ÖNH-mottagningen var 3:e månad år 1-2 och år 3-5 var 6:e månad.

Rekonstruktion med fritt vaskulariserad lambå

Bakgrund

Vid cancer i munhålan i eller kring mandibeln kan man vara tvungen att kirurgiskt avlägsna tandbärande segment samt ytterligare delar av mandibeln. Andra indikationer kan vara osteoradionekros (strålinducerad bennekros) eller tillstånd efter trauma. Hur stor resektion som behövs vid cancerkirurgi är beroende på tumörens storlek. Vid dessa operationer förflyttas en fri lambå med tillhörande artär och ven vanligtvis från underarm eller underben till defekten i huvud- och halsområdet. Kärlen anastomoseras (förbinds) till kärl i anslutning till defekten för att upprätthålla cirkulationen i den förflyttade vävnaden. Exempel på olika mikrokirurgiska rekonstruktioner vid ovanstående operationsindikationer är:

  • Fritt vaskulariserat fibulatransplantat (underben) med eller utan hud (kan formas för att till exempel rekonstruera en mandibel).
  • Radialislambå-mjukdelslambå från underarm
  • I vissa fall täcks defekten med en stjälkad pectoralislambå med muskel och hud i stället för en fri lambå.

 

Teamet som utför operationen består av plastik-, ÖNH- och käkkirurger. Tumörresektion utförs av ÖNH- och käkkirurg och rekonstruktionen av plastik- och käkkirurg.

 

Arbetsgång

  1. Patienten blir primärt opererad vid Universitetssjukhuset i Linköping där plastikkirurg, ÖNH-kirurg och i vissa fall även käkkirurg ingår i kirurgteamet.
  2. Patienten anländer till Länssjukhuset Ryhov cirka 1-2 veckor postoperativt till avdelningen KIR B/ÖNH.  Patienten läggs in på KIR B/ÖNH.  Information om patienten ska medfölja från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen. Checklista vid utskrivning av utomlänspatienter med huvud- och halscancer ska användas så att all information, som är till nytta för patientens säkerhet, överförs. Operationsberättelsen finns oftast att tillgå i den Nationella patientöversikten(NPÖ)

 

Under patientens sjukhusvistelse på Länssjukhuset, Ryhov

När patienten skrivs ut från Universitetssjukhuset i Linköping och kommer till KIR B/ÖNH på Ryhov tas patienten dagligen upp på gemensam rond med ansvarig avdelningsläkare och käkkirurg.

Kontrollerna innefattar att se över om det förekommer benblottor och att slemhinnan läker. Initialt se till att man inte stör fibrintäckta sår, jämnar till vassa benkanter, om möjligt öka komfort, tecken på virus- och svamp infektion, kontroll av lösa eller vassa tänder. Särskild vikt läggs vid att kontrollera läkningen av resektionssnittet i tandbärande segment samt vitaliteten i lambån. Vid särskilda fall ser man patienten tillsammans i onkologteamet för ÖNH och käkkirurg. Behandlingsplan ska nedtecknas i journalen T4 med avseende munhygien och med instruktioner till tandhygienisten. För eventuell tracheostomi ansvarar avdelningsläkare ÖNH.

 

Ansvarsfördelning

  • Foto tas av Käk/OFM
  • Antibiotika sköts av ÖNH
  • Tecken på virus, svamp eller annan infektion bedöms av Käk/OFM
  • Nutrition sköts av ÖNH
  • PAD-svar bevakas av ÖNH
  • Smärta/analgetika sköts av ÖNH

 

Daglig redovisning sker på morgonmötet klockan 07.45 på Käkkirurgiska kliniken och samtliga informeras om patientens status samt planering. Ändringar i patientens plan meddelas muntligen och skriftligen i T4.

 

Uppföljning

Kontroller efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala recidiv samt att behandla och stödja patienterna med de problem som kan uppstå.

 

Perioden utskrivning - 1 månad postoperativt

Patienten kallas till Käkkirurgiska kliniken främst till tandhygienist 1-2 gånger/vecka för hjälp med munhygienen. I samband med dessa besök kallas käkkirurg/tdl in för kontroll av läkning etc.

  • Kontroll av lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanter
  • Avlägsnande av kvarvarande suturer som inte har funktion
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Täckning av alveolarutskottets ben med slemhinna vid delningen i mandibeln
  • Symtom och tecken på infektion (bakterier, virus eller svamp)
  • Symtom från osteosyntesmaterial/rekonstruktionsplattan
  • Stabilitet i osteotomin vid mandibeldelningen
  • Remiss till oral protetik för bedömning och initiering av eventuell rekonstruktion av tänderna skickas från OFM

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om det ska göras eller inte, käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition om inte det redan är gjort via dietist och logoped. Tuggförmåga, konsistens och belastning.

Perioden 3-6 månader postoperativt

Glesare besök allteftersom läkningen fortskrider och patienten klarar mer av sin egenvård.

  • Kontroll av eventuell lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanterna
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök till käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Täckning av alveolarutskottets ben med slemhinna vid delningen i mandibeln
  • Symtom och tecken på infektion
  • Symtom från rekonstruktionsplatta
  • Stabilitet i osteotomin vid mandibeldelningen
  • Beslut om man kan belasta operationsområdet med föda peroralt 
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök till käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Bedömning inför uppstart av eventuell oralprotetisk rekonstruktion med till exempel implantatstödd protetik

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition. Tuggförmåga, konsistens och belastning.

Perioden 6-12 månader postoperativt

Planering och utförande av rekonstruktion av tänder antingen med avtagbar protetik eller med fixturstödd protetik. I denna del av rekonstruktionen sker ett nära samarbete med oral protetiker och käkkirurg samt tandhygienist.

 

Komplikationer:

Vid uppkomna komplikationer så som infektioner, tecken på recidiv eller blottade rekonstruktionsplattor eller osteoradionekros meddelas ÖNH och beslut tas om konsultation med Linköping ÖNH krävs och vem som kontaktar ansvarig läkare i Linköping.

Vid tecken på ej vital lambå kan man överväga en MR undersökning och eller CT, som stöd för beslut.

Om lambån ska avlägsnas utförs den operationen vid Universitetssjukhuset Linköping.

 

Uppkomna infektioner behandlas i samråd med patientansvarig på ÖNH och eventuellt även infektionskliniken på Länssjukhuset, Ryhov Jönköping. 

Komplikationer hanteras antingen på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping eller via konsultation med PAL i Linköping ÖNH.

 

Radiologiska undersökningar överförs mellan Länssjukhuset Ryhov och Universitetssjukhuset i Linköping via Radiologiska enheten på Länssjukhuset, Ryhov telefonnummer: 010-242 24 32 eller 010-242 24 10.


Lådresektion mandibel

Bakgrund

Vid cancer i eller kring underkäken där tumörens storlek eller spridning inte är så omfattande kan det vara aktuellt att kirurgiskt avlägsna delar av mjukvävnad och hårdvävnad. Skillnaden mot en resektion av mandibeln är att den basala delen sparas och täcks av befintlig slemhinna. Andra indikationer kan vara osteoradionekros eller läkemedelsinducerad käkbensnekros.

 

Arbetsgång

  1. Patienten blir primärt opererad vid Universitetssjukhuset i Linköping där ÖNH kirurg och/eller käkkirurg deltar i kirurgteamet.
  2. Patienten anländer till Länssjukhuset Ryhov, Jönköping efter någon dag postoperativt från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen KIR B/ÖNH. Patienten läggs in på KIR B/ÖNH.  Information om patienten ska medfölja från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen. Checklista vid utskrivning av utomlänspatienter med huvud- och halscancer ska användas så att all information, som är till nytta för patientens säkerhet, överförs. När Käkkirurgiska kliniken i Linköping har varit involverad så begärs operationsberättelse från käkkirurgen i Linköping.
  3. I vissa fall kan operationen utföras vid Länssjukhuset, Ryhov och operatörer blir då ÖNH och käkkirurg.

 

Efter kirurgi finns patienten på uppvakningsavdelningen och läggs sedan in på avdelningen KIR B/ÖNH.

 

Under patientens sjukhusvistelse på Länssjukhuset Ryhov

När patienten skrivs ut från Universitetssjukhuset i Linköping och kommer till KIR B/ÖNH på Ryhov tas patienten dagligen upp på gemensam rond med ansvarig avdelningsläkare och käkkirurg. Kontrollerna innefattar att se över om det förekommer benblottor och att slemhinnan sakta men säkert läker. Initialt se till att man inte stör fibrintäckta sår, ta bort vassa benkanter, komfort, tecken på bakteriell, virus- och svampinfektion, åtgärd av lösa eller vassa tänder. Vid särskilda fall ser man patienten tillsammans i onkologteamet ÖNH och käkkirurg.

Behandlingsplan ska nedtecknas i journalen T4 med avseende munhygien och med instruktioner till tandhygienisten.

Ansvarsfördelning

  • Foto tas av Käk/OFM
  • Antibiotika sköts av ÖNH eller käkkirurg. 
  • Tecken på virus, svamp eller annan infektion bedöms av Käk/OFM
  • Nutrition sköts av ÖNH
  • PAD-svar bevakas av ÖNH
  • Smärta/analgetika sköts av ÖNH

 

Daglig redovisning sker på morgonmötet klockan 07.45 på Käkkirurgiska kliniken och samtliga informeras om patientens status samt planering. Ändringar i patientens plan meddelas muntligen och skriftligen i T4.

Uppföljning

Kontroller efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala recidiv samt att behandla och stödja patienterna med de problem som kan uppstå.

 

Perioden utskrivning - 1 månad postoperativt

Patienten kallas till Käkkirurgiska kliniken främst till tandhygienist 1-2 gånger/vecka för hjälp med munhygienen. I samband med dessa besök kallas käkkirurgi in för kontroll av läkning etc.

  • Avlägsnande av kvarvarande suturer, som ej är i funktion
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Täckningen av alveolarutskottets ben med slemhinna/gingiva
  • Symtom och tecken på infektion (bakteriell, virus, svamp)
  • Remiss till oral protetik för bedömning och initiering av eventuell rekonstruktion av tänderna skickas från OFM

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition om inte det redan är gjort via dietist och logoped avseende tuggförmåga, konsistens och belastning

 

Perioden 3-6 månader postoperativt

Glesare besök allteftersom läkning fortskrider och patienten klarar mer av sin egenvård.

  • Läkning i incisionerna
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök till käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Symtom och tecken på infektion
  • Beslut om man kan belasta operationsområdet
  • Bedömning inför uppstart av eventuell oralprotetisk rekonstruktion med till exempel implantatstödd protetik

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Tuggförmåga, konsistens och belastning.

 

Perioden 6-12 månader postoperativt

Planering och utförande av rekonstruktion av tänderna antingen med avtagbar protetik eller med fixturstödd protetik.

Komplikationer:

Vid uppkomna komplikationer så som infektioner, tecken på recidiv meddelas ÖNH. Gemensamt beslut om behandling och ansvarsfördelning tas, vilket dokumenteras och efterföljs.

Uppkomna infektioner behandlas i samråd med PAL på ÖNH och eventuellt även infektionskliniken på Ryhov.

Komplikationen hanteras på länssjukhuset Ryhov.

Komplettering med radiologisk undersökning/kontroll sker med utgångspunkt från symtom och på individuell indikation.

Pectoralislambå

Bakgrund

Vid större resektioner av både mjukvävnad och hårdvävnad i underkäken brukar den rekonstrueras med fritt fibula transplantat med både muskel, ben och hud. När det inte är lämpligt med fibulatransplantat finns alternativet att använda en pectoralis major lambå. Lambån är att betrakta som en stjälkad lambå med kvarvarande blodförsörjning från sitt ursprung och utgörs av muskel och hud. Vid misslyckad och förlorad vaskulariserad fibulalambå kan pectoralis lambån bli aktuell som rekonstruktionsmetod.

 

Arbetsgång

  1. Patienten blir primärt opererad vid Universitetssjukhuset i Linköping där plastikkirurg, ÖNH-kirurg och i vissa fall även käkkirurg ingår i kirurgteamet.

 

  1. Patienten anländer till Länssjukhuset Ryhov cirka 1-2 veckor postoperativt från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen KIR B/ÖNH. Patienten läggs in på KIR B/ÖNH. Information om patienten överförs från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen. Checklista vid utskrivning av utomlänspatienter med cancer i huvud- och halsområdet ska användas så att all information som är till nytta för patientens säkerhet överförs. När käkkirurgen i Linköping har varit involverad så begärs operationsberättelse och information per post till Käkkirurgiska kliniken i Jönköping.

 

Uppföljning

Kontroller efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala recidiv samt att behandla och stödja patienterna med de problem som uppstår. 

Perioden utskrivning - 1 månad postoperativt:

Patienten kallas till Käkkirurgiska kliniken främst till tandhygienist 1-2 gånger/vecka för instruktion och stöd med munhygienen. I samband med dessa besök kallas käkkirurg in för kontroll av läkning etc.

  • Kontroll av lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanterna
  • Avlägsnande av kvarvarande suturer
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Symtom och tecken på infektion (bakteriell, virus, svamp)

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten samt utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition om inte det redan är gjort via dietist och/eller logoped avseende tuggförmåga, konsistens och belastning.

Perioden 3-6 månader postoperativt

Glesare besök allteftersom läkning fortskrider och patienten klarar mer av sin egenvård.

  • Kontroll av eventuell lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanterna
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök till käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Symtom och tecken på infektion
  • Bedömning inför uppstart av eventuell oralprotetisk rekonstruktion
  • Eventuell radiologisk kontroll på klinisk indikation hanteras av PAL ÖNH Ryhov.

 

Munhygieninstruktioner: Ges fortlöpande av tandhygienisten samt utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition. Tuggförmåga, konsistens och belastning

Perioden 6-12 månader postoperativt

Planering och utförande av rekonstruktion av tänderna med avtagbar protetik.

 

Komplikationer

Vid uppkomna komplikationer så som infektioner, såröppningar och tecken på recidiv, meddelas ÖNH och beslut tas om vem som kontaktar eventuellt Linköping ÖNH/HPK för konsultation

Uppkomna infektioner behandlas i samråd med PAL på ÖNH och eventuellt även infektionskliniken på Ryhov.

Komplikationen hanteras antingen på Länssjukhuset Ryhov eller via konsultation med PAL i Linköping ÖNH.

 

Ekonomi

Led i sjukdomsbehandling kategori 2, alternativt F-tandvård kategori 9; orofacial funktionsnedsättning. Läkarintyg från läkare krävs.

Mandibeldelning vid tungcancer

Bakgrund

Tungcancer är den vanligaste cancerformen i munhålan. Tumören växer oftast längs med tungranden. Beroende på klassificering så behandlas denna tumör med kirurgi endast med hemiglossectomi eller i kombination med pre- eller postoperativ strålbehandling mot mandibeln och halsen. Det förekommer även utrymning av regionala lymfkörtlar. För att bättre få åtkomst till tumörområdet så delas mandibeln i mittlinjen under operationen vanligen mellan 31, 41 alternativt kan det bli aktuellt att preoperativt extrahera en incisiv. Efter att tumören är avlägsnad kan rekonstruktion av tunga och munbotten med en fri lambå (radialislambå) utföras. För att återställa funktionen i mandibeln vid delningen appliceras en 2.3 rekonstruktionsplatta locking med om möjligt bikortikala skruvar över mandibeldelningen.

 

Arbetsgång

  1. Patienten blir primärt opererad vid Universitetssjukhuset i Linköping där plastikkirurg, ÖNH-kirurg och i vissa fall även käkkirurg deltar i kirurgteamet.

 

  1. Patienten anländer till Länssjukhuset Ryhov cirka 1-2 veckor postoperativt till avdelningen KIR B/ÖNH. Patienten läggs in på KIR B/ÖNH. Information om patienten överförs från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen. När käkkirurgen i Linköping har varit involverad begärs information per post till Käkkirurgiska kliniken i Jönköping.

 

  1. Uppföljning och planering av framtida behandling.

 

Under patientens sjukhusvistelse på Länssjukhuset, Ryhov

När patienten skrivs ut från Universitetssjukhuset i Linköping och kommer till KIR B/ÖNH på Ryhov tas patienten dagligen upp på gemensam rond med ansvarig avdelningsläkare och käkkirurg. Vid särskilda fall ser man patienten tillsammans i onkologteamet ÖNH och käkkirurg. Behandlingsplan ska nedtecknas i journalen T4, med avseende munhygien och med instruktioner till tandhygienisten. Vitalitet och kondition av lambån (radialislambån) kontrolleras dagligen i samband med ronden. Läkning och sårvård vid tagningsstället ansvarar avdelningsläkaren (ÖNH) för.

Ansvarsfördelning

  • Foto tas av Käk/OFM
  • Antibiotika bedöms av ÖNH
  • Tecken på virus, svamp eller annan infektion bedöms av Käk/OFM
  • Nutrition bevakas av ÖNH
  • PAD-svar bevakas av ÖNH
  • Smärta/analgetika sköts av ÖNH
  • Kontakt med logoped och dietist sköts av ÖNH

 

Daglig redovisning sker på morgonmötet klockan 07.45 på Käkkirurgiska kliniken och samtliga informeras om patientens status samt planering. Ändringar i patientens plan meddelas muntligen och skriftligen i T4.

Uppföljning

Kontroller efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala recidiv samt att behandla och stödja patienterna med de problem som uppstår.

Perioden utskrivning - 1 månad postoperativt:

Patienten kallas till Käkkirurgiska kliniken främst till tandhygienist 1-2 gånger/vecka för hjälp med instruktion och stöd för egenvård. I samband med dessa besök kallas käkkirurgi in för kontroll av läkning etc.

  • Kontroll av eventuell lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanterna
  • Avlägsnande av kvarvarande suturer, som ej är i funktion
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Täckning av alveolarutskottets ben med slemhinna vid delningen i mandibeln
  • Symtom och tecken på infektion
  • Symtom från osteosyntesmaterialet/rekonstruktionsplattan
  • Stabilitet i osteotomin vid mandibeldelningen

 

Munhygieninstruktion: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Bedömning av stöd för nutrition. Tuggförmåga, konsistens och belastning.

 

Perioden 3-6 månader postoperativt

Glesare besök allteftersom läkning fortskrider och patienten klarar mer av sin egenvård.

  • Kontroll av eventuell lambåns vitalitet
  • Läkning i incisionerna och lambåkanterna
  • Beslut om fortsatt intervall på återbesök till käkkirurg och/eller tandhygienist
  • Täckning av alveolarutskottets ben med slemhinna vid delningen i mandibeln
  • Symtom och tecken på infektion
  • Symtom från osteosyntesmateralet/rekonstruktionsplattan.
  • Stabilitet i osteotomin vid mandibeldelningen
  • Bedömning av och beslut om man kan belasta operationsområdet med protetik

 

Munhygieninstruktion: Ges fortlöpande av tandhygienisten utprovning av hjälpmedel etc.

Gapträning: Läkningsbilden avgör om gapträning ska utföras eller inte. Käkkirurg ansvarar.

Kost: Tuggförmåga, konsistens och belastning.

 

Komplikationer

Vid mandibeldelningar i underkäksfronten kan det uppstå problem med läkning vid delningsstället. Slemhinnan kan dra sig undan och benet blotta sig. Detta medför att delningen inte läker med ben utan med mjukvävnad. Konsekvensen av detta är att mandibeln blir instabil och tänderna rörliga.

Åtgärd

Ta reda på orsaken till att det inte läker:

Klinisk undersökning + röntgen (OPT, CBCT eller CT) kontakta röntgenavdelningen för lämplig modalitet. Röntgen remiss i T4 eller Cosmic beroende på vilken modalitet.

  • Brister i fixationen? Komplettering med fixation ocklusalt/dentalt?
  • Infektion?
  • Lösa fixationsskruvar i plattan?
  • För hög belastning i bettet?
  • Tänder som orsak till att det inte läker med periapikala parodontiter som följd av operationen?
  • Överväga extraktioner av incisiver för att skapa bättre förutsättningar för benläkning.
  • Reoperation med avlägsnande av rekonstruktionsplatta samt fixation med ny rekonstruktionsplatta eller lag-screw teknik.
  • Röker patienten?

 

Vid uppkomna komplikationer såsom infektioner, tecken på recidiv och bristande läkning meddelas ÖNH Ryhov och Käkkirurgiska kliniken i Linköping. I samråd med dem tas beslut om patienten ska behandlas i Linköping eller Jönköping.

Uppkomna infektioner behandlas i samråd med PAL på ÖNH och eventuellt även infektionskliniken på Ryhov, Jönköping.

 

Ekonomi

Led i sjukdomsbehandling kategori 2, alternativt F-tandvård kategori 9; orofacial funktionsnedsättning. Läkarintyg från läkare krävs.

Hemimaxillectomi

Bakgrund

Vid uppkommen cancer i överkäken kan behandlingen leda till att man är tvungen att kirurgiskt avlägsna tumören med marginal.

En operation kan innebära att halva delen av det tandbärande segmentet avlägsnas i överkäken tillsammans med tänderna. I preparatet kan även delar av maxillarsinus samt den laterala näsväggen/botten segmentet avlägsnas i preparatet. Detta medför att en relativt stor defekt uppstår intraoralt i och mellanansiktet. Hur stor resektion som ska göras beslutas via MDK, klinisk och radiologisk undersökning. Det slutliga beslutet tar ansvarig kirurg och omfattningen kan justeras under operation.

 

Arbetsgång före operation:

Efter terapibeslut meddelar Käkkirurgiska kliniken avdelning för oral protetik per telefon. Avtryck tas på Käkkirurgiska kliniken och studiemodeller beställs i två exemplar, varav en uppsättning sparas på Käkkirurgiska kliniken och den andra skickas till avdelning för oral protetik i Jönköping. Samma vecka som MDK finns det en förbokad tid på avdelning för oral protetik i Jönköping fredagar klockan 10.00 för undersökning och information. En preliminär ritning över resektionsområdet önskas från ÖNH Linköping (bilaga 1).

Arbetsgång

  1. Patienten blir primärt opererad vid Universitetssjukhuset i Linköping där plastikkirurg, ÖNH-kirurg och i vissa fall även käkkirurg ingår i kirurgteamet. Efter operationen läggs en tamponad med bomullskompress i sårhålan, den täcks sedan med en gom-/operationsplatta. Plattan fästs med KLS Martin 2.0 skruvar, vanligen med 13 mm längd. Plattan och tamponaden avlägsnas via avdelning 27 ÖNH eller via avdelningen för oral protetik centrum för oral rehabilitering i Linköping. Om tiden för ankomst från Linköping till Ryhov understiger sju dagar kan operations/gomsplattan behöva avlägsnas på Ryhov i samarbete med avdelningen för oral protetik.

 

  1. Patienten anländer till Länssjukhuset Ryhov cirka 1-2 veckor postoperativt till avdelningen KIR B/ÖNH. Information om patienten överförs från Universitetssjukhuset i Linköping till avdelningen. PM utskrivningsrutin vid utskrivning av utomlänspatienter ska användas så att all information som är till nytta för patientens säkerhet överförs. När käkkirurgen i Linköping har varit involverad så begärs information per post till Käkkirurgiska kliniken i Jönköping.

 

Under patientens sjukhusvistelse på Länssjukhuset, Ryhov

När patienten skrivs ut från Universitetssjukhuset i Linköping och kommer till KIR B/ÖNH på Ryhov tas patienten dagligen upp på gemensam rond med ansvarig avdelningsläkare och käkkirurg. Kontrollerna innefattar att se över om det förekommer benblottor och att slemhinnan sakta men säkert läker. Initialt se till att läkningen av fibrintäckta sår inte störs. Jämna till vassa benkanter, komfort, tecken på virus och svampinfektion, åtgärd av lösa eller vassa tänder. Särskild vikt läggs vid att kontrollera läkningen av resektionssnittet i tandbärande segment. Vid särskilda fall ser man patienten tillsammans i onkologteamet ÖNH och käkkirurg.

Behandlingsplan ska nedtecknas i journalen T4 med avseende munhygien och med instruktioner till tandhygienisten.

 

Ansvarsfördelning

  • Foto tas av Käk/OFM
  • Antibiotika sköts av ÖNH
  • Tecken på virus, svamp eller annan infektion bedöms av Käk/OFM
  • Nutrition sköts av ÖNH
  • PAD-svar bevakas av ÖNH
  • Smärta/analgetika sköts av ÖNH
  • Suturborttagning sköts av Käk/OFM

 

Daglig redovisning sker på morgonmötet klockan 07.45 på Käkkirurgiska kliniken och samtliga informeras om patientens status samt planering. Ändringar i patientens plan meddelas muntligen och skriftligen i T4.

 

Uppföljning

Kontroller efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala recidiv samt att behandla och stödja patienterna med de problem som kan uppstå.

 

Perioden 1 månad postoperativt

Patienten kallas till Käkkirurgiska kliniken främst till tandhygienist 1-2 gånger/vecka för hjälp med munhygienen. I samband med dessa besök kallas käkkirurgi in för kontroll av läkning etc. Samtidigt kontrolleras patienten på avdelningen för oral protetik för justering av gomplatta/temporär obturator.

 

Perioden 3-6 månader postoperativt

Allt eftersom läkning fortskrider och patienten klarar mer av sin egenvård anpassas intervallerna för besöken. Ansvarig käkkirurg meddelar avdelningen för oral protetik när, det ur ett läkningsperspektiv, kan vara lämpligt att starta arbetet med att framställa en mer permanent obturatorprotes.

 

Komplikationer

Vid uppkomna komplikationer såsom infektioner eller tecken på recidiv meddelar käkkirurg ÖNH och beslut tas om vem som eventuellt kontaktar Linköping ÖNH/Käkkirurgiska kliniken för konsultation.

Uppkomna infektioner behandlas i samråd med PAL på ÖNH och eventuellt även infektionskliniken på Ryhov. 

Komplikationen hanteras antingen på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping eller via konsultation med PAL i Linköping ÖNH/Käkkirurgiska kliniken.

 

Ekonomi

Led i sjukdomsbehandling kategori 2, alternativt F-tandvård kategori 9; orofacial funktionsnedsättning. Läkarintyg från läkare krävs.

Oral protetisk rekonstruktion

Oralprotetisk rekonstruktion vid maxillektomi

Patienten kommer till avdelningen för oral protetik i samband med borttagning av operationsplattan. Om patienten är inneliggande upp till sju dagar efter operationen, utförs borttagning av operationsplattan i Linköping vid avdelningen för oral protetik. Vid tidigare utskrivning utförs borttagning av operationsplattan i Jönköping vid käkkirurgiska kliniken alternativt vid öron-näs- och halsmottagningen (ÖNH). Vid borttagning av operationsplattan sambokas oralprotetiker för planering och fortsatt oralprotetiskt omhändertagande. För patienter med tumörresektion och behov av obturatorprotes finns förbokade tider.  Se vidare; ”Patientinformation vid rekonstruktion med avtagbar protes” (bilaga 3).

Ekonomi

”Led i sjukdomsbehandling”, kategori 2, defekt som orsakats av sjukdom i käk-området eller ansiktet.

”F-tandvård”, kategori 9, orofacial funktionsnedsättning (läkarintyg krävs).

Behandling vid ostearadionekros

Bakgrund

Osteoradionekros (ORN) definieras som devitaliserat, tidigare bestrålat käkben som exponeras genom skadad hud eller slemhinna under 3–6 månaders tid utan något tecken på tumörrecidiv.  Diagnosen ORN baseras på klinisk och radiologisk undersökning. Symtomen kan vara smärta, lokal infektion, fistelbildning, trismus, nutritionsproblem och spontan fraktur. Incidensen av ONR hos patienter som genomgått strålbehandling i huvud- och halsområdet är 3–15 %.

Arbetsgång

Vid misstanke om osteoradionekros tas kliniska foton och röntgen. Konsultation eller bokning hos käkkirurg. Käkkirurg ansvarar för upprättande av en individuell behandlingsplan. Behandlingsplanen kan omfattas av beslut om antibiotika vid infektion, debridering och sequestrotomi (avlägsnande av dött ben) optimering och stödbehandling avseende munhygien. Att minimera riskfaktorer som kan skada slemhinnan, till exempel vassa tänder eller vassa benkanter är också viktigt. Om patienten röker ges information om vikten av rökstopp eventuellt erbjuds remiss till rökavvänjare. Vid utbredda och symtomgivande förändringar kan det bli aktuellt med kirurgi eventuellt kan HBO-behandling bli aktuell som komplement remiss via ÖNH till Östra sjukhuset Göteborg.

 

Vid kirurgiska ingrepp, till exempel extraktioner eller invasiva ingrepp i ett strålbehandlat ben, ska antibiotikaprofylax övervägas. Läkningen ska följas upp tills primär läkning erhållits efter ingreppet. Käkkirurg ansvarar för rapportering till ÖNH-läkare samt anmälan till register över patienter med osteoradionekros.

 

Ansvarsfördelning

Patienter med misstänkt osteoradionekros bör handläggas av specialist i Käkkirurgi.

Ekonomi

Led i sjukdomsbehandling kategori 2, alternativt F-tandvård kategori 9; orofacial funktionsnedsättning. Läkarintyg från läkare krävs.

Palliativt omhändertagande inom tandvården

Patienter i palliativt skede

I ett tidigt palliativt skede kan patienten ofta sköta sin munvård på egen hand med hjälp av individuella råd. Den palliativa vården kan ske i hemmet, i särskilt boende eller i någon form av sluten vård. Öppenvårdskontakter via till exempel hemsjukvårdsteam är också vanliga. I dessa fall kan skriftliga instruktioner med bildstöd tas fram av OFM som stöd för fortsatt munvård.

 

I ett senare palliativt skede blir patienten oftast inskriven inom palliativ slutenvård eller avancerad sjukvård i hemmet. Det kan innebära ett större behov av stöd och konkret hjälp med munvård/tandvård. Patienten är då vanligen berättigad till Nödvändig tandvård. Vården ska individanpassas och bör planeras i samarbete mellan patienten, direkt berörd vårdpersonal, anhöriga och OFM.

 

Maligna tumörsår orsakas antingen av att tumören får ett genombrott till huden eller metastaser i huden, det drabbar enstaka patienter med avancerad cancersjukdom. Vid tumörsår i eller i anslutning till munhålan tas liknande instruktioner fram i samråd med onkologisjuksköterska med kunskap om tumörsår. Läs mer information om Maligna tumörsår - vårdprogram


Vid svår sjukdom eller sänkt medvetande kan munvård utföras på följande sätt:

  • Berätta för personen vad du kommer att göra, även om han/hon är medvetslös.
  • Inspektera munhålan, med ficklampa och spatel. Titta efter om det finns skador på tänder eller protes, om det finns sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor eller tunga.
  • Borsta eventuellt tänderna 1-2 gånger/dygn med mjuk tandborste.
  • Ta ut och rengör proteser om sådana finns. Tänk på att protesen kan behöva tas ut om den sitter dåligt i munhålan.
  • Munsköljning är olämpligt om personens medvetande är sänkt.
  • Torka ur hela munhålan (inklusive tänder, tunga, gom, munbotten och kindernas insida) med en skumgummi tork använd gärna vichyvatten eller matolja. Ibland biter dock personen ihop munnen och då får man försiktigt rengöra det som är möjligt (det viktigaste är att fukta slemhinnorna).
  • Smörj munhålan med saliversättning, fuktbevarande gel eller spraya med vatten och matolja blandat i en pumpflaska. Munhålan bör fuktas minst två gånger i timmen.
  • Smörj läppar med vaselin, cerat eller liknande.
  • Låt personen suga på en fuktad tork på peang eller droppa lite vatten i mungipan med hjälp av ett sugrör eller en spruta. Ge det personen föredrar, till exempel vatten, krossad is eller, om han/hon fortfarande kan svälja, små bitar av frukt.
  • Vid tecken på munsmärta kan lokalt smärtstillande medel prövas, till exempel Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner.

 

I livets slutskede är det också vanligt med munsvamp, en vitaktig beläggning eller starkt rodnad slemhinna, som ofta med sveda och/eller förändrad smak. Men när den förväntade återstående livslängden är några dygn är det knappast aktuellt med annan behandling än en optimal munvård.

Ekonomi

Personer inskrivna i den palliativa vården får ”Intyg om nödvändig tandvård” utfärdat av sjuksköterska, LSS- och biståndshandläggare. Kategori N1 anges på intyget för personer som bor i särskilt boende och N2 för de i eget boende.

Arbetsgrupp

Lokalt odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi, Odontologiska Institutionen i Jönköping, Region Jönköpings län har utarbetats av:

- Ann-Sofie Ambjörn, tandhygienist, avdelningen för parodontologi

- Alkisti Anastassaki Köhler, fil.dr., övertandläkare, avdelningen för klinisk bettfysiologi

- Ulrika André, tandhygienist, avdelningen för protetik

- Carina Borg Berndtson, tandsköterska, avdelningen för orofacial medicin

- Carl-Otto Brahm, odont. dr., övertandläkare, avdelningen för orofacial medicin

- Pernilla Holmberg, övertandläkare, avdelningen för oral protetik

- Charlott Karlsson, tandhygienist, avdelningen för orofacial medicin

- Marita Klarén, tandsköterska, avdelningen för oral protetik

- Annica Krogell, klinikkoordinator, Kompetenscenter för sällsynta diagnoser och tillstånd

- Apostolos Papias, övertandläkare, avdelningen för oral protetik

- Shariel Sayardoust-Tabrizi, med.dr., övertandläkare, avdelningen för parodontologi

- Carl Sterwin, övertandläkare, avdelningen för käkkirurgi

- Eine Ståhl, övertandläkare, avdelningen för odontologisk radiologi

Granskare

Lokalt odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi, Odontologiska Institutionen i Jönköping, Region Jönköpings län har granskats av:

- Maria Westin, övertandläkare, Specialtandläkare i orofacial medicin, Kliniken för Oral Medicin-Sjukhustandvård, Folktandvården Västra Götaland.


Referenser

Agarwal P, Shiva Kumar HR, Rai KK. Trismus in oral cancer patients undergoing surgery and radiotherapy. J Oral Biol Craniofac Res. 2016 Nov; 6(Suppl 1):S9-S13.

 

Ammajan RR, Joseph R, Rajeev R, Choudhary K, Vidhyadharan K. Assessment of periodontal changes in patients undergoing radiotherapy for head and neck malignancy: a hospital-based study. J Cancer Res Ther. 2013; 9(4): 630-637.

 

Andersson L, Kahnberg K, Pogrel MA. Oral and maxillofacial surgery. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell; 2010. Chapter 34; p. 705-734.

 

Bjordal K, Freng, A, Thorvik J, Kaasa S. Patient self-reported and clinician-rated quality of life in head and neck cancer patients: a cross-sectional study. Eur J Cancer. 1995; 31B(4): 235-241.

 

Brennan MT, Bültzingslöwen I, Scubert MM, Keefe D. Alimentary mucositis: putting guidelines into practice. Support Care Cancer. 2006; 14(6):573-579.

 

Brennan MT, Woo S-B, Lockhart PB. Dental treatment planning and management in patient who has cancer. Dent Clin North Am. 2008; 52(1): 19-37.

 

Brierley J, Gospodarowicz M, Wittekind C. UICC TNM classification of malignant tumours. Eighth ed. Chichester: Wiley; 2017.

 

Cancerfonden, Munhälsa hos cancerpatienter – en interventionsstudie av vårdpersonal och patienter. Slutrapport. 2002-2004: Stockholm.

 

Cohen EE, LaMonte SJ, Erb NL, Beckman KL, Sadeghi N, Hutcheson KA, Stubblefield MD, Abbott DM, Fisher PS, Stein KD, Lyman GH, Pratt-Chapman ML. American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin. 2016; 66(3): 203-239

 

Huvud- och halscancer. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Regionala Cancercentrum i samverkan, 2018. Se Standardiserat vårdförlopp huvud- och halscancer på www.cancercentrum.se

 

Jiang Y, Zhu X, Qu S. Incidence of osteoradionecrosis in patients who have undergone dental extraction prior to radiotherapy: A systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2014; 26:269-275.

 

Kamstra JI, van Leeuwen M, Roodenburg JLN, Dijkstra PU. Exercise therapy for trismus secondary to head and neck cancer: A systematic review. Head Neck. 2017; 39(11):2352-2362.

 

Kojima Y, Yanamoto S, Umeda M, Kawashita Y, Saito I, Hasegawa T, Komori T, Ueda N, Kirita T, Yamada SI, Kurita H, Senga Y, Shibuya Y, Iwai H. Relationship between dental status and development of osteoradionecrosis of the jaw: a multicenter retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017; 124(2):139-145

 

Lalla RV, Bowen J, Barasch A, Elting L, Epstein J, Keefe DM, McGuire DB, Migliorati C, Nicolatou-Galitis O, Peterson DE, Raber-Durlacher JE, Sonis ST,Elad S. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2014; 120(10):1453-1461.

 

Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, Ariyawardana A, D'Amato-Palumbo S, Fischer DJ, Martof A, Nicolatou-Galitis O, Patton LL, Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT; Fungal Infections Section, Oral Care Study Group, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):985-92.

 

Maligna tumörsår – Regionalt vårdprogram 2015. Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Se Maligna tumörsår på www.cancercentrum.se

 

McGuire DB, Correa MEP, Johnson J, Wienandts P. The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Support Care Cancer. 2006; 14(6):541-547.

 

Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 40:229-243.

 

Nabil S, Samman N. Risk factors for osteoradionecrosis after head and neck radiation: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012; 113(1):54-69.

 

Odontologiskt omhändertagande av patienter med hematologisk sjukdom och patienter med huvud/halscancer. Svensk Förening för Orofacial Medicin. Stockholm 2017. Se Odontologiskt omhändertagande av patienter med hematologisk sjukdom och patienter med huvud/halscancer (H/N cancer) på https://som.nu

 

Rankin KV, Epstein J, Huber MA, Peterson DE, Plemons JM, Redding SS, Sanfillippo NJ, Schubert MM, Sonis ST. Oral health in cancer therapy. Tex Dent J. 2009;126(5):389-97, 406-19, 422-37.

 

Rhodus NL. Management of oral complications from radiation and chemotherapy. Northwest Dent. 2010; 89(1):39-42.

 

Rignell L, Mirshahi S, red. Tandvårdens läkemedel 2018-2019. 20:e uppl. Borås: Bording AB; 2018. Se Tandvårdens läkemedel 2018-2019 www.rjl.se

 

Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST; Mucositis Study Section of the Multinational Association for Supportive Care in Cancer; International Society for Oral Oncology. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer. 2004; 100(9 Suppl):2026-2046.

 

Schuurhuis JM, Stokman MA, Roodenburg JLN, Reintsema H, Langendijk JA, Vissink A, Spijkervet FKL. Efficacy of routine pre-radiation dental screening and dental follow-up in head and neck oncology patients on intermediate and late radiation effects. A retrospective evaluation. Radiother Oncol. 2011; 101:403-409.

 

Schuurhuis JM, Stokman MA, Witjes MJH, Reintsema H, Langendijk JA, Vissink A, Spijkervet FKL. Patients with advanced periodontal disease before intensity-modulated radiation therapy are prone to develop bone healing problems: a 2-year prospective follow-up study. Support Care Cancer. 2018; 26(4):1133-1142

 

Vårdprogram 2007 - Munvård. Medicinska aspekter, omvårdnad och rehabilitering Stockholm – Gotlandregionen. Onkologiskt centrum Stockholm-Gotland, 2007. Se Vårdprogram för Munvård 2007 på www.st-orofacial.dinstudio.se

 

Wells M. The hidden experience of radiotherapy to the head and neck: a qualitative study of patients after completion of treatment. J Adv Nurs. 1998; 28(4):840-848.

 

Wilson KG, Chochinov HM, Skriko MG, Alard P, Chary S, Gagnon PR, Macmillan K, De Luca M, O´Shea F, Kuhl D, Fainsinger RL, Clinch JJ. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symtom Manage. 2007; 33(2):118-129.

 

Huvudhalscancer - Nationellt vårdprogram. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Regionala Cancercentrum i samverkan, 2019. Tillgänglig på Nationellt vårdprogram huvud- och halscancer, se www.cancercentrum.se

 

Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD, Peterson LJ. Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 1. 2nd ed. Hamilton, Ont: B C Decker; 2004. Chapter 38-40; p. 769-818.


Förkortningar och begreppsförklaringar

CT Datortomografi

HBO Hyperbar oxygenbehandling

MDK Multidisciplinär konferens

MR Magnetresonans-undersökning

ORN Osteoradionekros

PAD Patologisk anatomisk diagnos

PAL Patientansvarig läkare

STB Särskilt tandvårdsbidrag

RoS System för remisser och svar i journalsystem, Cosmic

SVF Standardiserat vårdförlopp

TNM Klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification  of malignant tumours, 8th edition, 2017.

WHO World Health Organisation

ÖNH Öron, näsa och hals

Bedömning tandvård (BE)

Tandvårdsenhet som är en del av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Bedömning tandvård planerar, beställer och följer upp tandvårdsverksamheten. Med utgångspunkt från landstingsfullmäktiges budgetbeslut tecknar Bedömning tandvård avtal med de olika utförarna: Folktandvården i Region Jönköpings län och de privata entreprenörerna.

BEDA

Webbaserad applikation där offentliga och privata vårdgivare registrerar bedömningsansökan till Bedömning tandvård.


Bilaga 1 Ritning för käkresektion

 

Personnummer:                                       
 

Patientnamn:                                         
 

Datum:                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Noteringar:                                                    


                                                            


                                                            


 

Ansvarig läkare:                                                

 

 

 

SKICKAS TILL:                                               


Bilaga 2 Arbetsflöde HNC-patienter, Region Jönköpings län


Bilaga 3 Patientinformation vid rekonstruktion med avtagbar protes

När en del av käkbenet och/eller gommen i överkäken behöver avlägsnas är det av stor betydelse att så snart som möjligt påbörja rekonstruktion av överkäken i syfte att underlätta både talfunktionen och födointaget.

Redan i samband med operationen förses patienten med en avtagbar gomplatta som förankras till gommen med skruvar eller direkt till kvarvarande tänder. Syftet är att initialt skydda operationssåret. Borttagning av gomplattan utförs cirka sju dagar efter operationen för kontroll av läkningsprocessen.

 

gomplatta

Bild 1. Gipsmodell (a). Gomplatta (b).

 

Injustering av gomplattan sker kontinuerligt allteftersom läkningsprocessen fortskrider. Tiden för läkning kan variera alltifrån några månader till ett år. Justeringar av gomplattan utförs i syfte att optimera funktionen avseende; att tala, äta, svälja samt även för komfort.

I slutskedet av läkningsprocessen kan framställning av en mer varaktig tandersättning påbörjas. En så kallad obturatorprotes som kan förankras till kvarvarande tänder och/eller tandimplantat kan nu utformas.

 

ej520918_170410- (3)ej520918_170410- (5)ej520918_170410- (2)

Bild 2. Överkäke med operationsdefekt (a). Obturatorprotesen (b). Protesen på plats i munnen (c).

 

I samband med utlämning av obturatorprotesen reserveras tider för individuell uppföljning vid avdelningen för oral protetik. Vissa tider sambokas med avdelningens tandhygienist för övervakning av munhälsan. Många gånger kräver behandlingen livslång övervakning.


Bilaga 4 Bedömning av oral mukosit

 

Grad 1 - Ömhet med eller utan erytem

Grad 2 - Erytem och ulcerationer  patienten kan äta fast föda

Grad 3 - Ulceration utbrett erytem  patienten kan inte äta fast föda

Grad 4 - Svår oral mukosit kan inte inta någon föda via munnen

 

Sidinformation

Innehållansvarig

Carl Sterwin

Gäller från

2019-05-21

Version

2.0

Handlingstyp

Vårdriktlinje

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Carl-Otto Brahm

Dokument-ID

115647

Källa

Evolution