Navigera till sidans huvudinnehåll
Stäng sök Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, rekommendationer vid käkkirurgisk behandling

Risk för läkemedelsrelaterad käkbensnekros har rapporterats hos patienter som medicinerar med antiresorptiva och antiangiogenetiska läkemedel. Vid käkkirurgisk behandling är det viktigt att följa de rekommendationer som finns.

Syftet är att minska risken för osteonekros, och att möjliggöra för patienten att få en optimal behandling av sin cancer eller osteoporossjukdom.

Definition Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws):

  • Pågående eller tidigare behandling med antiresorptiva eller antiangiogenetiska läkemedel.
  • Exponerat käkben eller käkben som kan sonderas via intra- eller extraoral fistel som kvarstår i mer än 8 veckor.
  • Ingen tidigare strålbehandling eller uppenbar tumör eller metastas i aktuellt område.

Lågdosbehandling – antiresorptiv behandling på grund av osteoporos eller osteopeni

Vanliga preparat

  • Per oral behandling med veckotablett Fosamax, Optinate, Alenat.
  • Intravenös infusion zoledronsyra (Aclasta) 1 gång per år.
  • Injektion denasumab var 6:e månad.

Adjuvant behandling med zoledronsyra – tilläggsbehandling till postmenopausala patienter som genomgått bröstcancerbehandling

  • Vanlig dosering: Zoledronsyra (Zometa) intravenöst var 6:e månad i 3 år.
  • Dessa patienter har inte skelettmetastaser. Indikation för behandling är att man sett bättre långtidsöverlevnad med denna tilläggsbehandling.
  • Dosen är något högre än dosen vid benskörhet, men ligger nära och kan räknas till lågdosgruppen.
  • Riskbedömning kan göras på samma sätt som för lågdosbehandling vid osteoporos.

Riskbedömning

En liten, men inte negligerbar, risk för käkbensnekros har rapporterats hos patienter som medicinerat med bisfosfonater eller denosumab kontinuerligt längre tid än 3–4 år. Nekros kan uppstå spontant och alla former av operativa ingrepp, som extraktioner, parodontalkirurgi och implantat, medför ökad risk.

Då infektion utgör en riskfaktor för utveckling av bennekros är det viktigt att infektioner behandlas.

Restaurativ tandvård, som fyllningar, tandburen och avtagbar protetik och rotbehandlingar, kan utföras utan risk.

Det är viktigt att optimera tandstatus och avtagbara proteser. Patienten bör informeras om vikten av god munhygien och erbjudas regelbunden tandvård.

Om operativa ingrepp planeras föreslås:

  • Om lågdos bisfosfonat < 4 år och utan co-morbiditet*, kan dentalbehandling utföras med god prognos och liten risk för MRONJ.
  • Om patient som behandlas med injektioner zoledronsyra 1 gång per år eller injektion denosumab var 6:e månad bör man undvika kirurgiska ingrepp inklusive extraktioner i direkt anslutning till att läkemedlet administrerats.
  • Om lågdos behandling med bisfosfonat 3–4 år eller i kombination med co-morbiditet*, konsultera käkkirurg eller tandläkare på orofacial medicin.
  • ”Drug holiday” – övertygande evidens saknas, men som säkerhet kan uppehåll i antiresorptiv behandling övervägas, i samråd med ansvarig läkare, 2 månader före och till läkning i ben och slemhinna ses och 3 månader efter planerat ingrepp.

* Co-morbiditet: patienter med ökad infektionsbenägenhet eller på annat sätt allmänt försvagade, till exempel RA-patienter som står på immunsuppressiva medel som steroider eller patienter med svårinställd diabetes.

Högdosbehandling – antiresorptiv eller antiangiogenetisk behandling på grund av cancer

Vanliga preparat

Månatlig intravenös infusion zoledronsyra (Zometa), pamidronsyra (Pamidronat), ibandronsyra (Bondronate), denasumab (Xgeva).

Riskbedömning

Patienter exponerade för intravenöst administrerade bisfosfonater eller denosumab som behandling av malignitet har en ökad risk för osteonekros efter tandextraktion. Dessa patienter ska bedömas av tandläkare innan påbörjad läkemedelsbehandling. Se hematologens/onkologens PM.

Det effektivaste sättet att undvika bisfosfonatinducerad käkbensnekros är att minimera behovet av invasiva ingrepp, till exempel tandextraktioner, parodontalkirurgi och apikalkirurgi. Alla existerande patologiska tillstånd i tänder och käkar ska behandlas radikalt innan intravenöst administrerade bisfosfonat sätts in.

Behandlingsstrategier

Före behandling med intravenös bisfosfonat

  • Tänder med tveksam prognos extraheras.
  • Alla pågående kroniska och akuta infektionstillstånd i munhålan ska behandlas.
  • Retinerade tänder med kommunikation till munhålan bör extraheras; tänder som är helt täckta av ben eller slemhinna kan lämnas.
  • Stora eller multilobulerade tori som täcks av tunn slemhinna kan övervägas att avlägsnas.
  • Proteser ska optimeras.
  • Patienten ska informeras om vikten av god munhygien och patienten erbjudas regelbunden tandvård.

Patienter med pågående högdos bisfosfonatbehandling men utan etablerad bennekros

  • Invasiva dentala ingrepp bör, om möjilgt, undvikas:
    • Extraktioner
    • Parodontalkirurgi
    • Apikalkirurgi
    • Implantatkirurgi.
  • Icke restaurerbara tänder kan rotbehandlas och kronan avlägsnas.
  • Mobila tänder grad I–II ”splintas”.
  • Parodontit behandlas konservativt med supragingival scaling och klorhexidinsköljning.
  • Om tänderna har abscesser eller mobilitet grad III–IV, är det stor sannolikhet att det redan finns en nekros täckt av granulationsvävnad. Extraktion under antibiotikaskydd är enda alternativet. Informera patienten preoperativt om risk för nekros. Viktigt att följa upp patienten tills man sett fullständig slemhinneläkning.
  • Det minst invasiva behandlingsalternativet ska väljas.
  • Kontakta käkkirurg eller tandläkare på orofacial medicin

Etablerad nekros

Stadium 0 – symtom och/eller röntgenologiska förändringar utan exponerat ben

Behandla symtom med analgetika och eventuellt antibiotika.

Stadium 1 – asymtomatisk nekrotisk benblotta

  • Konservativ behandling, optimera munhygien, eventuell klorhexidinsköljning 3 gånger/dag.
  • Behandla dentala och periodontala sjukdomstillstånd.
  • Överväg kirurgisk debridering med avlägsnande av nekrotiskt ben och primärslutning.
  • Informera behandlande läkare eller osteoporosmottagning (remiss eller via telefon).

Stadium 2 – nekros med infektionstecken, symtom, smärta, svullnad, pus

  • Som stadium 1.
  • Klorhexidinsköljning 3 gånger/dag.
  • Debridering. Avlägsna allt nekrotiskt ben och primärslut om möjligt.
  • Antibiotika: pcV 1,6 g x 3 tills patienten är symtomfri. Vid terapisvikt tillägg med Metronidazol 400 mg x 3 alternativt Amoxicillin med Klavulansyra 500 mg/125 mg x 3. Vid penicillinallergi Klindamycin 300 mg x 3.
  • Smärtlindring.
  • Behandla symtom med analgetika och antibiotika om debridering inte är möjlig på grund av patientens allmäntillstånd, eller om patienten inte vill genomgå operation.

Stadium 3 – bennekros med extraoral fistel eller patologisk fraktur

  • Som stadium 2.
  • Överväg kontinuitetsresektion eller rekonstruktion.

Referenser

  • Ruggiero SL et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10): 1938-56.
  • Ulmner M, Jarnbring F, Torring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral use of bisphosphonate. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(1):76-82.
  • Larsson-Wexell C. Läkemedelsrelaterad osteonekros i käkarna, del 1. Översikt och riktlinjer. Tandläkartidningen 2015(12):112-23.
  • Otto S, Pautke C, Van den Wyngaert T, Niepel D, Schiødt M. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Prevention, diagnosis and management in patients with cancer and bone metastases. Cancer treatment reviews. 2018;69:177-87.

 

 

Sidinformation

Innehållsansvarig

Magnus Ahl

Gäller från

2021-01-18

Version

2.0

Handlingstyp

Riktlinje

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Carl Sterwin

Dokument-ID

114637

Källa

Evolution