Samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård - Samordnad vårdplanering(SVPL)

Process och riktlinje för samordnad vårdplanering är framtagen av kommuner i Jönköpings län och Region Jönköpings län. Riktlinjen utgår från Lag(SFS 2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård som trädde i kraft 1 januari 2018.

Målgrupp

Processen gäller för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso‐och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården.

Undantag för personer som skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) eller öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV)

Processen innefattar inte personer som efter sluten psykiatrisk tvångsvård ska skrivas ut i ÖPT eller ÖRV. I dessa fall följs gällande lagar; lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128) och  lagen om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129). Vanliga rutiner gäller, vilket innebär att de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna samordnar vårdplaneringsprocessen för personer inom den öppna psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska öppenvården samordnar vårdplaneringsprocessen för personer inom rättspsykiatrisk vård, se Processbeskrivning för utskrivning från sluten psykiatrisk tvångsvård till ÖPT eller ÖRV.

Lagen, överenskommelsen och processen ska främja

• trygg och säker vård och omsorg för personer som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från både kommunen och Region Jönköpings län ökad samverkan mellan vårdgivare 
• att utskrivningsklara personer kommer hem så snart som möjligt
• att onödig vistelse på sjukhus undviks så långt som möjligt

Sammanfattning Jönköpings län

Inskrivningsmeddelande

Inskrivningsmeddelandet initierar den öppna vårdens och socialtjänstens planering inför patientens utskrivning.

Inskrivningsmeddelandet skickas, inom definierad målgrupp, så snart personen skrivs in i den slutna vården, oavsett tid på dygnet. Förväntat datum för utskrivning och information om inskrivningsorsak skickas inom 24 timmar, om den enskilde samtycker till det. Syftet är att tidigt påbörja samarbetet och planeringen runt personen för att skapa en trygg och säker hemgång utan onödiga dröjsmål. 

Fast vårdkontakt

Fast vårdkontakt skall utses i den landstingsfinansierade öppna vården för patienten innan utskrivning från sluten vård. Den fasta vårdkontakten får en viktig roll att samordna inför patientens utskrivning. I Jönköpings län är det vårdsamordaren på vårdcentralen som är utsedd att vara den fasta vårdkontakten.

Samordnad individuell plan (SIP)

SIP, enlig bestämmelserna i 16 kap. 4§ HSL och 2 kap. 7§ SoL, blir patientens och huvudmännens gemensamma verktyg för den samordnade vården efter utskrivning. Vårdsamordnaren, den fasta vårdkontakten, kallar till samordnad vårdplanering i bostaden som sker inom tre kalenderdagar efter att meddelande om utskrivningsklar har skickats.

Steg 1. Inskrivningsmeddelande och Vårdtidsplanering

Inskrivningsmeddelandet i Link startar den gemensamma vårdplaneringsprocessen. Meddelandet skrivs när personen kommit till vårdavdelningen oavsett tid på dygnet. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla beräknad dag för utskrivning. Syftet är att tidigt påbörja samarbetet och planeringen för att skapa en trygg och säker hemgång utan onödiga dröjsmål. 

Ansvarig vårdavdelning skriver inskrivningsmeddelande för:

• Personer med insatser sedan tidigare enligt SOL, HSL och LSS.
• Personer med nytt behov av insatser.

Om ett nytt behov av insatser identifieras senare under vårdtiden skrivs meddelandet omgående vid det tillfället.

Slutenvård

Sjuksköterska

• Skriv inskrivningsmeddelande.
• Inhämta samtycke för informationsöverföring enligt Rekommenderat arbetssätt för samtycke i Cosmic Link.
• Fråga kommunen och vårdcentralen vilka insatser personen har enligt SOL, HSL, LSS. Skriv frasminnet ”inslink”+enter i kommentarsfältet. I de fall patienten byter avdelning under vårdtiden ska detta inte efterfrågas på nytt.

Kommun

Kontrollera folkbokföringsadressen. Avvisa ärendet om personen inte är folkbokförd i din kommun.

Svara ”ej känd” om personen inte har några pågående insatser på aktuell enhet.

Om personen är känd:

• Ange ADL-status och kommunikativ status. Använd frasminnet ”adlkom” i kommentarsfältet.
• Ange boendeform och fysisk tillgänglighet (ex trappor).
• Ange aktuella insatser enligt SOL, HSL och LSS.
• Avboka och omboka planerade besök och pågående insatser från exempelvis hemtjänst, hemsjukvård och boendestöd.

Vårdcentral

Vårdsamordnare

• Avboka/omboka eventuella planerade besök på vårdcentral.
• Ange aktuella insatser som är relevanta för vårdtillfället.

Vårdtidsplanering – beräknad tidpunkt för utskrivning

Vårdtidsplanering innehåller en beräknad dag för utskrivning. Meddelande om ny beräknad tidpunkt (Cosmic Link) ska alltid skickas efter första rondtillfället med en bekräftelse alternativt uppdaterad tidpunkt för utskrivning. Begreppet innefattar tidpunkt men det är datumet som är det väsentliga. Beräknad tidpunkt för utskrivning är ett av processens viktigaste steg. Den är en förutsättning för att patienten ska kunna komma hem när personen är utskrivningsklar.

Om beräknad tidpunkt för utskrivning ändras under vårdtiden ska ytterligare ett meddelande med samma meddelandetyp skickas där orsak till förändringen ska framgå. 

Slutenvård
Läkare

• Bedöm förväntad vårdtid senast vid första rondtillfället.
• Informera personen om planerad vård och beräknad dag för utskrivning.
• Planera in aktuella undersökningar under vårdtiden.

Sjuksköterska

• Skicka meddelande efter första rondtillfälle om ny beräknad tidpunkt för utskrivning, oavsett om tidpunkten förändrats eller inte sedan inskrivningsmeddelandet.

Kommun

• Notera beräknad dag för utskrivning.
• Planera och förbered för personens hemgång.

Vårdcentral
Vårdsamordnare

• Notera beräknad dag för utskrivning.
• Planera för personens hemgång.

Steg 2. Initiera och kalla till Samordnad vårdplanering (SVPL)

Finns inget nytt eller utökat behov av insatser identifierade eller om personen redan har en välfungerande SIP används meddelande och utskrivningsplan i Link för fortsatt kommunikation och planering av en trygg hemgång/utskrivning – fortsätt till steg 3.

Samordnad vårdplanering genomförs när personer har nytt eller utökat behov av insatser efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Respektive profession/funktion förbereder för personens hemgång genom att dokumentera behov, ansvar och insatser som skall täcka för första tiden fram till att SIP upprättats och identifierade behov är tillgodosedda. Dokumentationen görs i utskrivningsplan i Link. Det är personens plan, tänk på språkbruket, all text skall vara begriplig för personen. Det ska tydligt framgå vilka insatser som är planerade efter utskrivning samt kontaktuppgifter. Personen får en utskrift av planen inför utskrivning och den kan läsas via 1177 Vårdguidens e-tjänster.  När slutenvård, kommun och öppenvård skrivit sin del i utskrivningsplanen och signerat (vilket innebär att din del av utskrivningsplanen är justerad), godkänns utskrivningsplanen av slutenvården och skrivs ut för att lämnas till personen.

Samordnad vårdplanering, som resulterar i en samordnad individuell plan (SIP), sker inom tre dagar efter meddelandet om utskrivningsklar, företrädesvis i personens bostad. De professioner/funktioner som är kallade till SVPL är skyldiga att delta och komma förberedda. Legitimerad personal har läsbehörighet i speglingen av personens journal i Link.

Förtydligande av begrepp

• Initiera: Slutenvården påtalar personens behov av samordnad vårdplanering, via meddelande i Link med rubrik ”Initiering till SVPL”. 
• Kalla: Vårdsamordnaren kallar till SVPL genom att skicka en kallelse (Cosmic Link)med tid och plats för SVPL.
• Utskrivningsplan: Alla professioner/funktioner ska dokumentera behov/ansvar/insatser löpande i utskrivningsplanen under personens vårdtid. Det är personens plan som tryggar för en säker hemgång innan SVPL sker i bostaden.

Slutenvård
Sjuksköterska

• Informera personen om samordnad vårdplanering och säkerställ samtycke.
• Initiera till samordnad vårdplanering genom att skicka meddelande med rubriken ”initiering till SVPL”. Använd frasminnet: ”init”. Det ska tydligt framgå vad som är det nya/utökade behovet samt vilka närstående/övriga aktörer som personen önskar delta.
• Dokumentera kontaktuppgifter, ansvar och planerade insatser efter utskrivning, i utskrivningsplan i Link.
• Planera/samordna/förskriv efter samverkan med kommun och vårdcentral de hjälpmedel som är en förutsättning för personens hemgång. Dokumentera i utskrivningsplan Link.
• Informera personen om preliminär tid och plats för SVPL som vårdsamordnaren angivit.
• Bistå med utbildning då kommunen identifierat behov av specifika utbildningsinsatser inför personens hemgång.

Sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut

• Kopiera sammanfattning av ADL-status i ett meddelande med rubriken ”ADL-status” så att kommunens biståndshandläggare kan ta del av informationen.
• Planera/samordna/förskriv efter samverkan med kommunen de hjälpmedel som är en förutsättning för personens hemgång. Dokumentera i utskrivningsplan i Link.
• Gör en ny planering tillsammans med kommunen och vårdcentralen om personens ADL-status väsentligen förändras under vårdtiden.

Vårdcentral
Vårdsamordnare

• Kalla till SVPL i bostaden som ska ske inom tre kalenderdagar, utgå från beräknad tidpunkt för utskrivning.
• Kalla de professioner/funktioner som inte har tillgång till Link angående tid och plats för SVPL. Se checklista 
• Kalla och informera eventuella närstående angående tid och plats för SVPL.
• Planera/samordna/förskriv efter samverkan med kommun och slutenvård de hjälpmedel som är en förutsättning för personens hemgång. Dokumentera i utskrivningsplan i Link.
• Dokumentera kontaktuppgifter, ansvar och planerade insatser efter utskrivning, i ”utskrivningsplan i Link.

Kommun

• Besvara kallelsen genom att meddela vårdcentralen vilka professioner/funktioner som ska delta vid SVPL.
• Planera/samordna/förskriv i samverkan med slutenvården de hjälpmedel som är en förutsättning för personens hemgång. Dokumentera i utskrivningsplanen
• Dokumentera kontaktuppgifter, ansvar och planerade insatser efter utskrivning, i utskrivningsplan i Link.
• Identifiera inför personens hemgång ev. behov av specifika utbildningsinsatser. Kontakta slutenvården som bistår med utbildning.

Steg 3. Meddelande om utskrivningsklar

Slutenvården skickar meddelande om utskrivningsklar när personen kan lämna sjukhuset.

Slutenvården skickar meddelande om utskrivningsklar även för personer som inte behöver samordnad vårdplanering.

Slutenvård
Läkare

• Gör läkemedelsgenomgång.
• Förskriv aktuella läkemedel och recept och lämna läkemedelslista/receptutskrift Pascal till patienten.
• Förskriv sär-när-produkter (ex sond, näringsmedel, förtjockningsmedel, berikning).
• Skriv ut nödvändiga intyg (ex sjukintyg, egenvårdsintyg, anhörigintyg).
• Genomför utskrivningssamtal och lämna ”Information om din vårdtid” till personen.
• Diktera epikris.
• Meddela sjuksköterska att personen är utskrivningsklar.

Sjuksköterska

• Skriv ut utskrivningsplanen och lämna till personen inför hemgång.
• Säkerställ att personen har läkemedel, inklusive nyinsatta/ dosjusterade läkemedel, för minst tre vardagar (efter överenskommelse med personen, närstående och kommunen).
• Säkerställ att t.ex. dietist, stomisjuksköterska, diabetessjuksköterska, SSIH (specialiserad sjukvård i hemmet), psykiatriska öppenvården är informerade och delaktiga samt att eventuella medicinska behandlingshjälpmedel följer med personen.
• Överväg intyg ”Rätt till nödvändig tandvård”.
• Skicka meddelande om utskrivningsklar.
• Bevaka tid för hemgång och vid behov beställ lämplig transport (efter överenskommelse med patient, närstående, kommun och vårdcentral).

Vårdcentral
Vårdsamordnare

• Stäm av tid och plats för SVPL i bostaden som ska ske inom tre kalenderdagar efter meddelandet om utskrivningsklar.
• Stäm av med alla berörda parter i utskrivningsplanen angående ansvar, insatser och hjälpmedel inför personens hemgång. Patientens behov skall vara täckt från dag ett efter utskrivning.
• Läs medicinsk epikris och omvårdnadsepikris, och kontakta vid oklarheter ansvarig vårdenhet.
• Planera personens hemgång tillsammans med patientansvarig läkare på vårdcentralen.

Kommun

• Stäm av att planerade insatser, ansvar och hjälpmedel inför hemgång (som ska ske inom 24 tim.) täcker behoven från dag ett i bostaden och för den första tiden i bostaden fram till att SIP upprättas och identifierade behov är tillgodosedda.
• Ange lämplig tid för hemkomst i ett meddelande med rubriken ”Tidpunkt för hemgång”.
• Läs medicinsk epikris och omvårdnadsepikris, och kontakta vid oklarheter ansvarig vårdenhet.
• Läs läkemedelslistan i Link för samtliga patienter. För dospatienter finns det i Pascal även receptlista över dispenserade läkemedel och helförpackningar.
• Möt upp personen i bostaden vid behov.

Steg 4. Samordnad vårdplanering(SVPL) och Samordnad individuell plan(SIP)

SVPL sker i bostaden senast inom tre kalenderdagar efter utskrivningsklar, med SIP som resultat. SIP är personens plan, ger en helhetsbild och samlad beskrivning av egenansvar, pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser och vem som ansvara för vad. SIP utgår från vad som är viktigt för just den personen och förutsätter personens medverkan för en meningsfull vardag.

Framtagande av SIP sker bäst i personens hem, där förhållandena är mer jämbördiga, men om särskilda skäl föreligger kan SIP genomföras på annan plats som bedöms lämplig. Kallade professioner/funktioner ska komma förberedda och delta aktivt i mötet.

SIP dokumenteras i Cosmic Link. Personen får en utskrift och har tillgång till SIP via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Övriga aktörer som inte har tillgång till Cosmic Link får en utskrift.

Vårdcentral
Vårdsamordnare

• Förbered mötet (ex tillgänglighet, tolk, teknik)
• Ansvarar för genomförandet av mötet.
• Dokumentera i SIP- journalmall i Cosmic Link. Dokumentation ska ske samma dag som mötet. Skriv ut och skicka till personen. Informera om att SIP kan läsas i 1177 Vårdguidens e-tjänster.
• Om någon part behöver återkomma med beslut, välj ”Ångra godkänna”. Komplettera så snart som möjligt enligt överenskommelse och godkänn.
• Informera ansvarig läkare om dokumenterad SIP.
• Använd åtgärdskod AU125 i patientjournal

Övriga kallade professioner/funktioner kommer förberedda och deltar aktivt i mötet.

Kommun

Kallade professioner/funktioner kommer förberedda och deltar aktivt i mötet.

• Överväg intyg ”Rätt till nödvändig tandvård”.

Slutenvård

Deltar i mötet vid komplexa situationer med adekvata professioner/funktioner.

Steg 5. Uppföljning av SIP

Uppföljning är en naturlig del av processen och skall ske senast inom en månad efter genomförd SVPL. Alla professioner/funktioner ansvarar för att följa upp sin del i SIP. Vårdsamordnaren följer upp helheten med personen.

Vårdcentral
Vårdsamordnare

• Kontakta personen och följ upp SIP. Dokumentera.
• Stäm av med berörda professioner/funktioner för ev. revidering av SIP.
• Kalla vid behov till nytt möte för samordnad vårdplanering.

Övriga kallade professioner/funktioner ansvarar för att följa upp sin del i SIP med personen. 

Kommun

Kallade professioner/funktioner ansvarar för att följa upp sin del i SIP med personen.

Steg 6. Samordningsärende i Link efter utskrivning

Samordningsärendet i Cosmic Link fortsätter efter utskrivning. Det är alltid vårdsamordnaren som avslutar ärendet när behov av samordning inte längre föreligger. När en aktör avslutar ett ärende avslutas ärendet hos samtliga inblandade aktörer.