Barn och ungdomar med självskadebeteende

Vad karakteriserar målgruppen

I nuläget finns olika uppfattningar om hur begreppet självskadebeteende ska definieras och avgränsas. Både snävare och mer inkluderande definitioner och avgränsningar förespråkas. Frågor som diskuteras är till exempel om självmordsavsikt ska vara en avgränsande faktor. Andra frågor är om intoxikationer, vissa beteenden vid ätstörningar och sex under vissa omständigheter ska inkluderas i begreppet självskadebeteende. Detta dokument utgår från en snävare definition, som också används i SKR:s kunskapssammanställning ”Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa”. Självskadebeteende definieras då som ”en avsiktlig, ej socialt sanktionerad, icke-suicidal handling som resulterar i vävnadsskada.”

Självskadebeteende avser alltså här:

Ett aktivt skadande av den egna kroppen, genom att till exempel skära, bränna, bita eller rispa sig, sudda på huden, slag mot kroppen, sticka sig med vassa föremål och/eller hindra sår från att läka. Det kan också handla om att svälja föremål eller föra in föremål i kroppsöppningar. 

Självskadebeteende särskiljs därmed från beteenden förknippade med ätstörning, missbruk av sex, alkohol, droger eller andra substanser, samt avsiktliga självmordshandlingar.

Självskadebeteende är inte en egen psykiatrisk diagnos. Självskadebeteende kan förekomma vid alla former av psykisk sjukdom och störningar, men också hos personer som inte har några andra tecken på psykisk ohälsa eller psykiatrisk problematik.

Självskadebeteende kan ha många funktioner. En vanlig funktion är att reglera smärtsamma känslor eller bryta en stark tomhetskänsla. Självskadehandlingen ger ofta en omedelbar, men tillfällig lättnad. Självskadebeteende kan också vara ett sätt att signalera och kommunicera med sin omgivning.

Självskadebeteende förekommer i alla åldrar, men verkar vara vanligast hos ungdomar och unga vuxna. Självskadebeteende tycks ofta debutera i tidiga tonår. Forskning visar att självskadebeteende är vanligt förekommande och eventuellt ökar. Riskgruppen är stor och svår att överblicka. Generellt kan antas att många av dagens skolungdomar löper risk att självskada sig vid något tillfälle. I nuläget saknas säker kunskap om vilka av dessa som riskerar att utveckla ett mer allvarligt självskadebeteende, och vilka riskfaktorer som är avgörande.

Vårdnivå och remiss

Lindrigt självskadebeteende

Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår, eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende

Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende

Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (till exempel personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara oförutsägbart även för erfaren vårdpersonal.

Vid allvarliga barnpsykiatriska tillstånd kan självskadebeteende uppträda i form av grov självförvållad självskada/självstympning. Hos personer med autism eller utvecklingsstörning förekommer ibland ett stereotypt självskadebeteende, som kan vara mer eller mindre allvarligt.

Basnivå

Insatser på basnivå är generella, hälsofrämjande insatser som riktas mot alla barn och ungdomar. Verksamheter som erbjuder insatser på basnivå är till exempel skola, elevhälsa, barnhälsovård, ungdomsmottagningar och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Se vidare under Prevention. Verksamma på basnivå bör kunna känna igen självskadebeteende och ge råd om vart föräldrar, barn och unga ska vända sig.

Första linjen/primär nivå

Elevhälsa, ungdomsmottagning, vårdcentral eller barnhälsovård, barn- och ungdomshälsa, samt socialtjänsten är verksamheter som räknas till första linje/primär nivå. Dessa verksamheter ska kunna göra en bedömning om allvarlighetsgrad och överväga om det kan finnas en samtidig psykiatrisk sjuklighet. Vid lindriga till måttliga tillstånd bör insatser kunna erbjudas på primär nivå.

Specialistnivå/sub-specialist

Vid måttliga till mer omfattande tillstånd ska insatser erbjudas på specialistnivå. Specialistnivå kan innebära barn- och ungdomspsykiatri och barn- och ungdomshabilitering. barn- och ungdomspsykiatrin ska kontaktas vid oro eller misstanke om självmordsrisk. Förekomst av självmordsbenägenhet och diagnostik av andra samtidiga psykiatriska tillstånd som till exempel depression, ångeststörningar och neuropsykiatriska tillstånd är en specialistangelägenhet. Vid självskadebeteende hos personer med utvecklingsstörning eller autism ges insatser inom barn- och ungdomshabilitering eller barn- och ungdomspsykiatrin.

För att kunna möta komplicerade tillstånd behövs ofta samarbete mellan olika verksamheter och vårdnivåer, exempelvis socialtjänst.

Om barnet behöver somatisk vård, till exempel vid mer allvarlig vävnadsskada, skall kontakt först tas med somatisk akutsjukvård eller vårdcentral.

Innehåll i remiss:                                                                                                     

Alla remisser, oavsett vårdnivå, bör beskriva:

• Familjeförhållanden, inklusive uppgift om enskild/gemensam vårdnad
• Skolsituation
• Fritid och kamrater
• Tidigare/nuvarande kroppslig sjukdom av betydelse
• Tidigare/nuvarande psykisk ohälsa
• Beskrivning av självskadebeteendet – debut, frekvens, vilket/vilka slags självskadebeteende som används, och om känt, i vilka situationer och eventuellt utlösande faktorer
• Risk- och skyddsfaktorer - tillgång till stöd, utsatthet, belastande livshändelser/stressorer
• Åtgärder/insatser som prövats, hur länge och med vilket resultat
• Barnets och samtliga vårdnadshavares inställning till remiss. Vid LVU-placering kontaktas socialtjänsten.

Diagnostik och utredning

Bedömning, utredning och diagnostik

Barn som far illa kan uttrycka sig genom självskada. Barn med måttlig till mer omfattande självskada kan behöva socialtjänstens insatser.

Bedömning, utredning och diagnostik

Alla instanser har en skyldighet att uppmärksamma och initiera insatser när det finns risk för att en person kommer att skada sig själv.

Vad som bör göras vid första kontakt, oavsett vårdnivå:

• Kartlägga och bedöma självskadebeteendet - debut, art och grad; det vill säga hur länge har barnet skadat sig, på vilket sätt och hur ofta skadar sig barnet? I vilka situationer skadar sig barnet och eventuellt utlösande faktorer. Är det ett riskfyllt självskadebeteende som kräver akuta insatser, till exempel somatisk vård och/eller bedömning av självmordsrisk?
• Beroende på vårdnivå kartlägga och/eller bedöma tecken på psykisk ohälsa och psykiatrisk problematik.
• Kartlägga och bedöma risk-/skyddsfaktorer; det vill säga tilläggsomständigheter som har betydelse för fortsatt handläggning genom inverkan på barnets livssituation, eller som tänkbar förklaring till symtomens uttryckssätt och bakgrund.
• Ta ställning till om och var vidare utredning/bedömning ska ske, och om åtgärd kan ske inom egen verksamhet. Ta ställning till om behov finns för att anmäla till socialtjänsten. Rekommendera insatsnivå för fortsatt handläggning.

Prevention

Hälsofrämjande insatser som i stort kan motverka depression, ångest och andra psykiatriska tillstånd, kan också antas ha en positiv effekt på självskadebeteende, se övriga FAKTA-dokument. Det kan exempelvis handla om främjande av goda vanor vad gäller sömn, kost och motion liksom strategier att hantera livet och öka självkänslan.

Behandling

Behandling, åtgärd och insats

Generella insatser avseende självskadebeteende är inte utvärderade, men det är sannolikt bra att fokusera på begrepp som hälsa, livskvalitet och självkänsla.

Lindrig till måttligt självskadebeteende – första linje/primär nivå

Vid lindrigt till måttligt självskadebeteende sker åtgärder och insatser i första hand på första linje/primär nivå. Insatser kan innefatta samtal med syfte att identifiera och åtgärda stressfaktorer, brist på stöd eller missförhållanden i skola, i kamratrelationer eller i hem/familj. Samverkan mellan olika verksamheter är ofta viktigt. Stödjande/behandlande samtal på första linje/primär nivå kan innehålla interventioner riktade mot problem i familj/kamratrelationer, stresshantering, stärkt självkänsla, och lindriga problem med nedstämdhet/ångest. Samtal bör också fokusera på alternativa beteenden till att självskada.

Måttligt till mer omfattande självskadebeteende – specialistnivå

Vid måttligt till mer omfattande självskadebeteende skall åtgärder och insatser erbjudas på specialistnivå, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller barn- och ungdomshabiliteringen. Utifrån bedömningen erbjuds olika typer av riktad psykologisk behandling och stöd, både på individ- och familjenivå. I de flesta fall krävs samverkan med andra aktörer och vårdnivåer. Något stöd för läkemedelsbehandling av självskadebeteende finns inte, men i fall av samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd kan det vara aktuellt. Läkemedelsbehandling sköts i så fall alltid på specialistnivå.

Samverkansformer

Samverkan kräver kunskap om och förtroende för varandras verksamheter och vad som kan förväntas utifrån de uppdrag som gäller för respektive verksamhet. Genom samverkan ska barns behov tillgodoses på ett effektivt sätt i närhet till familjens miljö, och med rimlig omfattning i relation till problemens art. Det ska finnas en tydlighet i vad som ska göras och av vem.

I ett tidigt skede är det viktigt att de verksamheter som arbetar med barnet samverkar för att få en helhetsbild av barnets situation. Den verksamhet som upptäcker behov av samverkan har ansvar för att sammankalla till ett samverkansmöte. Planen utgår från barnet/den unges behov av stöd, vård och behandling. Planen upprättas med barnet/den unge och vårdnadshavarnas samtycke och delaktighet. Hälso- och sjukvården, skola, förskola och socialtjänst har en skyldighet att tillsammans upprätta en samordnad individuell plan (SIP), se länk under relaterat om den enskilde, kommunen eller hälso-och sjukvården bedömer att samordning behövs för att den enskildes behov ska tillgodoses.

Uppföljning

Uppföljning och utvärdering av behandling, insatser och åtgärder sker inom respektive verksamhet. Vid uppföljning ska fokus vara på barnets beteende och funktion i olika livsmiljöer, miljö- och riskfaktorer av betydelse, samt barnets och vårdnadshavares upplevelser av insatser.

Vid samtidiga samordnade insatser från flera verksamheter inom ramen för Samordnad Individuell Plan (SIP) finns skyldighet att gemensamt följa upp och utvärdera insatser.

Anmälningsplikt

I alla verksamheter bör det finnas rutiner och handlingsplaner för vad som ska göras om det finns misstanke om att ett barn far illa eller riskerar att fara illa.

”Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till socialtjänsten. Anställda i verksamheten som berör verksamhet som berör barn och unga är skyldiga att anmäla..." (SoL 14:1)

Barnrättsperspektivet

Se dokumentet barnrättsperspektivet.

Kvalitetsindikatorer

Enkäter som efterfrågar kännedom, användande och användbarhet av FAKTA-dokument skickas en gång årligen.

FAKTA-dokumentet revideras vartannat år av FAKTA-gruppen. Nämnda myndigheter och verksamheter i de olika kommunernas kvalitetssäkras enligt gällande lagstiftning och styrdokument.