Navigera till sidans huvudinnehåll

Reumatiska sjukdomar - Arbetsterapiprogram

STYRANDE DOKUMENT RJL 20170823

Bakgrund

Syftet är att skapa enhetliga rutiner och ge patienterna lika vård av hög kvalitet inom specialiserad arbetsterapi. Arbetsterapiprogrammet beskriver utredning, mål, intervention och utvärdering av patienter med reumatiska sjukdomar. Reumatoid artrit (RA) är en av de vanligaste inflammatoriska sjukdomarna (Klareskog, Saxne, Rudin, Rönnblom, Enman, 2017). Andra sjukdomar som förekommer är till exempel psoriasisartrit, juvenil artrit, Sjögrens syndrom, systematisk lupus erythematous (SLE) och systemisk skleros.

 

Det nationella övergripande målet för behandling vid reumatiska sjukdomar ur ett patientperspektiv är att lindra smärta, förbättra funktion, bidra till en stödjande miljö och bibehålla/förbättra livskvalitet samt bibehålla/förbättra arbetsförmåga eller återgå till arbete. Då levnadsvanor kan påverka sjukdomsförloppet bör rehabiliteringsinsatser ta hänsyn till detta (Svensk reumatologisk förening 2018).

 

”Reumateamet” består av arbetsterapeut, kurator, läkare, sjukgymnast/fysioterapeut och sjuksköterska. Det som tydligt skiljer arbetsterapi från andra yrkesgrupper är fokus på individen och dennes upplevelser av meningsfulla aktiviteter (Fisher, 2009). Arbetsterapeutens roll är att möjliggöra daglig aktivitet, stödja hälsofrämjande levnadsvanor, samt träna och bibehålla god handfunktion hos patienten (Björk 2008).

 

Etisk kod för arbetsterapeuter betonar målet att stödja personens förmåga till aktivitet och delaktighet på ett sätt som främjar möjligheterna att leva ett så gott liv som möjligt. Detta ska ske med utgångspunkt från personens syn på sin situation och sina behov, samt med hänsyn till möjligheter och hinder i omgivningen (Sveriges arbetsterapeuter, 2018). Inom arbetsterapi är begreppet klientcentrering centralt och det är angeläget att patienter involveras i ett tidigt skede av sjukdomen. Genom dialog och fokus på patientens mål främjas hälsa och välbefinnande. Ett utmärkande drag för klientcentrering är att det bygger på respekt och partnerskap i klientarbetet där arbetsterapeutens arbetssätt tar tillvara klientens kunskaper och erfarenheter (Fisher & Nyman 2007), (Blesedell Crepeau, Cohn, & Boyt, Schell 2009).

Indikationer för arbetsterapi

Riskfaktorer vid bedömning av rehabiliteringsbehov är nedsatt funktion, kvarstående hög smärtskattning, VAS 7-10, trots god inflammationskontroll och nedsatt arbetsförmåga/aktivitetsförmåga. För RA tillkommer dessutom: HAQ >1, och/eller halverad handstyrka.

Smärta och trötthet är de mest framträdande symtomen vilka påverkar dagliga aktiviteter (Klareskog et al, 2017 ). Dessa symtom ger nedsättningar i aktivitetsutövandet inom personlig vård, hemliv, arbetsliv och möjligheten att delta i fritidsaktiviteter (Björk 2008). Vid upplevelse av smärta blir man lätt inaktiv vilket utvecklar rädsla för mer smärta och skada som gör människan ännu mer inaktiv och det i sin tur leder till mer smärta, det blir alltså en ond cirkel (Birkholtz, M., Aylwin, L. & Harman, R., 2004). Det är angeläget att patienterna får stöd i att hitta en väl fungerande aktivitetsbalans, och att minska riskerna i förhållande till sin omgivning (Klareskog et al, 2017).

Arbetsterapeutisk utredning

Utifrån patientens behov används den/de modeller som är mest lämpliga och används genom hela arbetsprocessen. All dokumentation under hela processen sker med International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) och Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ)-kodning som struktur (Socialstyrelsen, 2019).

 

Områden som utreds och följs upp är:

  • Psykiska funktioner
  • Sinne och smärta
  • Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner
  • Allmänna uppgifter och krav
  • Förflyttning
  • Personlig vård
  • Hemliv
  • Viktiga livsområden
  • Interaktioner och mellanmänskliga relationer
  • Socialt och medborgerligt liv
  • Produkter och teknik

 

Utredning bygger på intervju, observation, utredningsinstrument och självskattningsskalor för att beskriva förmåga, sätta mål och utvärdera behandlingseffekt:

  • Självskattning sker med Visuell Analog Skala (VAS) 0-10 där 0 är minsta tänkbara och 10 mesta tänkbara inom områdena handfunktion, trötthet, och smärta i händer i vila samt vid mätning av handstyrka.
  • Handstyrka mäts med Grippit (Nordenskiöld, & Grimby, 1993), (Nordenskiöld 2010).
  • Utredning av handfunktion utgår från nationell mätmanual enligt Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR) (2016) samt regionens handstatusprogram.
  • Aktivitets- och delaktighet utreds antingen med DASH version 2 (Atroshi, I.et. al 2000), HAQ (Ekdahl, Eberhardt, Andersson & Svensson, 1988) eller VLA-swe (Björk, Thyberg, Valtersson & Katz, 2016)
  • Boendemiljö utreds genom intervju. Vid behov av bostadsanpassning kontaktas kollegor inom kommun.
  • Behov av hjälpmedels- och egenvårdsprodukter utreds genom intervju.
  • EDAQ med självskattning utreds av antingen arbetsterapeut eller sjukgymnast efter samråd (Nordenskiöld & Grimby, 1997).

 

Områden som vid behov kan utredas är bland annat:

  • Greppförmåga med Grip Ability test (GAT) (Dellhag & Bjelle 1995).
  • PB006 Svullnad, "Figure of eight" (William et al. 2007).
  • Aktivitets och delaktighetsbedömning genom intervju och/eller observation med hjälp av bedömningsinstrumenten Canadian Occupational Performanc Measure (COPM) svensk version. (Law, Baptiste, Carswell, McCall, Polatajko & Pollock, 1998).
  • Välbefinnande och kognition, WHOs Välbefinnandeindex (Bech 2004). Mental Fatigue Scale (MFS) (M. Mattsson, B. Möller, I. E. Lundberg, G. Gard & C. Boström, 2009)
  • Aktivitetsdagbok.
  • Arbetsterapeutisk aktivitet-och funktionsförmågebedömning inför Läkarutlåtande om Hälsotillstånd (LUH) på begäran av försäkringskassa.

 

Med utredning och definierade problem som grund formuleras i samråd med patienten skriftliga, mätbara, accepterade, relevanta, tidsbestämda och aktivitetsinriktade (”SMARTA”) mål och hur de skall utvärderas. (Schut, Stam, 1994). I dokumentationen ska framgå att samråd skett, i annat fall anges orsaken.

Dokumentation av åtgärder sker utifrån KVÅ baserad på ICF (Socialstyrelsen 2013).

Individuell information i team (IIT)

Nydiagnostiserade patienter med reumatisk sjukdom remitteras och kallas rutinmässigt till samordnad information av reumateamet sex till åtta veckor efter läkarbesök. Vid besöket hos arbetsterapeut utreds patientens handfunktion och aktivitetsförmåga gällande personlig vård, arbete, hem och fritid. Även svullna och ömma leder samt eventuella felställningar noteras.

PSVF RA (personcentrerat sammanhållet vårdförlopp)

När det gäller patienter med nydiagnostiserad Reumatoid Artrit (RA) träffar patienten delar av reumateamet, däribland arbetsterapeut, tre och sex månader efter diagnostisering hos läkare. Vid tremånadersbesöket utför arbetsterapeuten IIT och gör uppföljningar från läkarbesöket av ledstatus, HAQ och de tre frågorna om smärta, trötthet och allmän känsla på besöksblankett ”Patient”. Vid behov görs interventioner. Vid sexmånadersbesöket görs ovan nämnda uppföljningar. Återkoppling sker till ansvarig läkare efter besöket sker genom remissvar (skrivs enligt överenskommelse av fysioterapeut eller sjukgymnast) och via messenger om något är särskilt brådskande. I Jönköping kan återkoppling ske vid teamträff.

 

Utredning och dokumentation sker med International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) och klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ-kodning) som struktur. Efter besöken vid tre och sex månader dokumenteras i kvalitetsregistret SRQ värdena från HAQ, ömma och svullna leder, Grippit, smärta i vila och kraftmätning samt de tre frågorna från besöksblankett -Patient.

Arbetsterapeutisk intervention

Den arbetsterapeutiska delen av IIT är individanpassad och kan bestå av information om:

  • Hur handens och armens anatomi kopplas till aktivitet.
  • Egenvård utifrån ett förebyggande ergonomisk perspektiv.
  • Träning av lämpliga strategier i aktivitet.
  • Energibesparande arbetsmetoder.
  • Ledskonande arbetssätt.
  • Vikten av tillfredställande balans mellan aktivitet och vila och stöd att finna den, pacing.
  • Träning av arm/hand funktion.
  • Behandling med kyla/värme vid behov.
  • Nytta av hjälpmedel och ortoser.
  • Patienten informeras om att leva aktivt men ändå skonsamt och med ett ledskyddande levnadssätt.

 

Patienten uppmanas ta kontakt med arbetsterapeut vid försämrad aktivitetsförmåga.

 

Utifrån patientens behov sker fortsatt intervention individuellt eller i grupp för utveckling av aktivitetsförmåga och kroppsfunktioner i förhållande till omgivningens krav. Målet för patienten är att utforska sin kapacitet, identifiera utmaningar, utveckla nya vanor, färdigheter, självförtroende och arbetsrutiner. Utifrån aktivitetsanalys anpassas aktivitet och omgivning.

 

Lämpligt informationsmaterial är:

  • Broschyrer i folderformat om olika symtom finns på Reumatikerförbundet.se
  • Vardagsergonomi – tips på hur du kan underlätta för din kropp (rjl.se). Finns även på 1177.se

 

Rörelseträning sker efter individuellt anpassade instruktioner och träningsprogram för att öka och bibehålla rörlighet, styrka och aktivitetsförmåga. Träningsprogram tillverkas i Mobilus och handboxen. Generella mallar finns.

 

Behandling med värme som inledning till rörelseträning ger förbättrad träning, genom muskelavslappning, minskad stelhet och smärta (Dellhag 2000), (Ayling & Marks 2000) (Valdes & Marik. 2010). Behandling med kyla används främst som smärtlindring och för att minska svullnad (Larsson & Samuelsson 1992).

 

För att minska begränsningarna i olika aktiviteter är hjälpmedel en vanlig åtgärd. Syftet med hjälpmedel är att underlätta i aktivitet eller kompensera nedsatt aktivitetsförmåga (Malcus-Johnson P et al. 2005) och utformningen bygger ofta på greppförstoring, förlängning, minskad kraftåtgång och låg vikt (Klareskog mfl 2017)

 

 

Ortoser användas med olika syften beroende på ledstatus och förlopp:

  • Aktivitetsortos ger stöd/stabilitet, minskar smärta och möjliggör aktivitet.
  • Natt-viloortos ger smärtlindring, minskad muskelspänning samt motverkar kontraktur.
  • Korrigerande ortos används för att förhindra eller bromsa felställningar i tidigt skede.

 

Utprovning sker av prefabricerade handortoser ex. handledstöd, tumortos eller kombinerad handled och tumstöd. Vid speciella behov där prefabricerade ortoser inte möter behovet kan ortoser tillverkas i termoplast (Egan et al. 2003), (Haskett et al. 2004), (Nordenskiöld, 1999).

 

För att öka patientens delaktighet och uppnå aktivitetsbalans för dem med ojämn fördelning blir den arbetsterapeutiska insatsen att utgå från individens egna resurser för att hitta balans i aktivitet/vila (Cynkin. Robinson 1990), (Brattberg 1995), (Johnsson et al. 2012).

 

Samverkan

LiR-modellen (levnadsvanearbete inom reumatologi) är en arbetsmodell som grundar sig på att alla professioner i verksamheten ska kunna upptäcka ohälsosamma levnadsvanor och var och vem som kan hjälpa patienterna i förändringsarbetet. Information finns på svenska läkarsällskapets hemsida.

 

Om behov av bostadsanpassning eller hjälpmedelsbehov framkommer, kontaktas kommunarbetsterapeut av arbetsterapeut eller patienten själv.

Överrapportering till övriga i teamet

Eftersom reumatiker ofta upplever ökad risk för arbetsoförmåga (Macedo, AM, et al. 2010) utreds delaktighet i arbetslivet genom Dash version 2, samt självskattning av fysisk och psykisk ansträngning som utgångspunkt. Utredning av arbetsförmåga och omgivning sker vid efterfrågan (Läkarutlåtande om hälsotillstånd, LUH). Arbetsterapeuten utreder de delar som är arbetsterapeutiska i utlåtandet, och vidarebefordrar till ansvarig läkare. Arbetsterapeuten samverkar utifrån patientens behov med arbetsgivaren, försäkringskassan och arbetsförmedling för att finna lämpliga lösningar som underlätta patientens arbetssituation (Försäkringskassan, 2011).

 

Dagrehabilitering

Regionen erbjuder dagrehabilitering under en sammanhängande period till patienter enligt förbestämda kriterier. Dagrehabiliteringen är teambaserad och multiprofessionell. De arbetsterapeutiska delarna består av handträning samt work shops med arbetsterapeutiskt innehåll. I Värnamo hålls även aktivitetsträning.

 

 

KVÅ-koder som används vid intervention

QG001 – rörlighetsträning

QB011 – fysikalisk behandling

QT004 – utprovning/tillverkning av ortoser

QV011 – träningsprogram

QT007 – hjälpmedelsrådgivning

QV002 – information om hälsoproblem

GB009 – information/undervisning riktad till patient

QV025 – utprovning av hjälpmedel (exklusive rullstol)

XS005 – externt informationsutbyte

QV010 – Information/undervisning om ergonomi

AN032 - Klinisk bedömning av ledstatus - TeamRA

XS013 – Avstämningsmöte med Försäkringskassan

Risker/kontraindikationer

Utebliven eller sent påbörjad behandling kan leda till varaktigt invalidiserande tillstånd (SOU, 2001). Tidiga insatser är viktiga och kan bidra till att förkorta sjukskrivningsprocessen, då många insjuknar i yrkesverksam ålder (MORSE rapportserie 2009:1).

Mätetal och målnivå

Följande KVÅ- koder är obligatoriska mätetal:

PN000 – Personlig vård

PP000 – Hemliv

PK000 – Uppgifter och krav

AN032 – Klinisk undersökning av rörelseapparaten

GB009 – Information och undervisning

QV011 - Träningsprogram

 

Måluppfyllelse bland samtliga dokumenterade resultat/arbetsterapeut 85 %. Mål för aritmetiska medelvärdet nytta och delaktighet är 9,0.

 

Utvärdering av programmet sker inom två år.

Referenser

Atroshi, I. et al. (2000). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: Reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop. Scand (71): ss. 613-618.  http://www.dash.iwh.on.ca [2014-04-10]

 

Ayling, J. Marks, R. (2000). Efficacy of Paraffin Wax Baths for Rheumatoid Arthritic Hands, Physiotherapy, 86, 4, ss.190-201.

 

Birkholtz, M., Aylwin, L. & Harman, R. (2004) Activity pacing in chronic pain management: One Aim, but Witch Method? Par One: Introduction and Literature Review. The British Journal of Occupational Therapy 10:67, ss. 447-452.

 

Björk, M. (2008). Aspects of disability in early rheumatoid arthritis: a five-year follow-up in the Swedish TIRA project. Linköping: Linköpings universitet, Hälsouniversitetet.

 

Björk, M., Thyberg, M., Valtersson, E., Katz, P. Validation and internal consistency of the Swedish Version of the Valued Life Activity Scale. Clin Rehabilitation. 2016 Dec; 30 (12): 1211-1219.

 

Blesedell Crepeau, E., Cohn, E. S. & Boyt Schell, B. A. (2009). Willard and Spackman´s Occupational Therapy (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

 

Brattberg, G. (1995). Att möta långvarig smärta. Stockholm: Liber AB.

 

Cynkin, S., Mazur Robinsson, A. (1990). Occupational Therapy and Activities Health: Toward Health Through Activities. Boston: Little, Brown and Company.

 

Dellhag, B. Bjelle, A. (1995). A Grip Ability Test for use in rheumatology practice. J Rheumatol. 1995 Aug;22(8), ss.1559-65.

 

Dellhag, B, (2000). Hand function in rheumatoid arthritis. Göteborgs Universitet; Avdelningen för reumatologi Göteborg.

 

Egan, M. (2003). Splints and orthosis for treating rheumatoid artritis. The Cochrane Database of Systematic Rewiews Cochrane Database Syst Rev. (1):CD004018. Rehabilitation Sciences, University of Ottawa, 451 Smyth Road, Ottawa, Ontario, Canada.

 

Ekdahl, C., Eberhardt, K., Andersson, S. I. & Svensson, B. (1988). Assessing disability in patients with rheumatoid arthritis: use of a Swedish version of the stanford health assessment questionnaire. Scandinavian Journal of Rheumatology. Vol.17, ss. 263-271.

 

Engström-Laurent, A., & Jacobsson, L. (2005). Indelning av de reumatiska sjukdomarna. I L.Klareskog, T. Saxne & Y. Enman (Red.), Reumatologi. Lund:Studentlitteratur.

 

Fisher, A. G. & Nyman, A. (2007). OTIPM: En model för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi (FOU-rapport 2007). Nacka, Sweden: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.

Fisher, A. G. (2009). Occupational therapy intervention process model: A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins: Three Star Press Inc.

 

Försäkringskassan. (2011). Försäkringskassan. http://www.forsakringskassan.se/sjukvard. [2013-08-14]

 

Handkirurgiskt kvalitetsregister. (2016). NATIONELL MANUAL för mätning av rörelse och styrka (Version 1). Hämtad från https://hakir.se/wp-content/uploads/2011/11/Manual-for-rorelse-styrka-Version-1-2016-.pdf

 

Haskett., S. Backman., C. Porter., B. Goyert, J.& Palejko, G. A. (2004). Crossover Trait of Custom- Made and Commercially Available Wrist Splints in Adults With Inflammatory Arthritis. Arthritis Rheum, 5, ss. 792-799.

 

Johnsson, H. et al. (2012).  Aktivitetsbalans – ett centralt begrepp inom arbetsterapi och aktivitetsvetenskap. http://www.fsa.akademikerhuset.se/Min-profession/Utbildning-och-forskning/Forskning-i-praxis/2012/TA-62012/ [2013-08-14]

 

Klareskog, L., Saxne, T., Rudin, A., Rönnblom, L., & Enman, Y. (2017). Reumatologi. Lund: Studentlitteratur.

 

Macedo, AM., et al. (2010). Functional and work outcomes improve in patients with rheumatoid arthritis who receive targeted, comprehensive occupational therapy. London: Guy's & St. Thomas' National Health Service Foundation Trust 57, ss. 281-2.

 

Malcus-Johnson, P. Carlgvist, C. Sturesson, A L. & Eberherdt, K. (2005). Occupational therapy the first 10 years of rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 12, ss. 128-135.

 

M. Mattsson, B. Möller, I. E. Lundberg, G. Gard & C. Boström. (2009) Reliability and validity of the Fatigue Severity Scale in Swedish for patients with systemic lupus erythematosus. Scandinavian Journal of Rheumatology

Volume 37, 2008 - Issue 4

 

MORSE rapportserie (2009:1) Riktlinjer för sjukskrivning vid sjukdomar i rörelseorganen - ett kunskapsunderlag, ISBN 978-91-976020-3-7 , Wallin & Dalholm.  htpp://www.morse.nu [2013-08-14]

 

Nordenskiöld, U. Grimby, G. (1993). Gripforce in patients with rheumatoid arthritis and fibromyalgia and in healthy subjects. A study with the Grippit instrument. Scand J Rheumatol. Vol 22(1), ss. 14-19.

 

Nordenskiöld, U., Grimby, G. (1997). EDAQ – Evaluation of Daily Activity Questionnaire.

 

Nordenskiöld, U. (1999). Elastic Wrist Orthoses. Arthritis Health Professions Association. 3, ss. 158-162.

 

Nordenskiöld, U. (2010). Grippit. http://www.researchweb.org/is/sverige/document/46141) [2013-08-14]

 

Svensk reumatologisk förening. (2018). Rekommendationer för modern reumarehabilitering. http://svenskreumatologi.se/wp-content/uploads/2018/03/morr_2018.pdf

 

Sveriges Arbetsterapeuter. (2018). Etisk kod för arbetsterapeuter. https://www.arbetsterapeuterna.se/Om-forbundet/Forbundets-forlag/Etisk-kod-for-arbetsterapeuter/

 

Socialstyrelsen (2019). ICF och KVÅ i kommunal hälso- och sjukvård.

https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/gemensam-informationsstruktur/klassificering-och-koder/kva-och-icf-i-halso-och-sjukvard/  [2019-06-18]

 

Socialstyrelsen (2019). Åtgärder i KVÅ baserad på ICF struktur. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/klassifikationer-och-koder/icf-klassifikation-funktionstillstand-funktionshinder-halsa-andringar-2019.pdf [2019-09-06]

 

Thyberg, I., Hass, U. A., Nordenskiöld, U., Gerdle, B. & Skogh, T. 2005b. Activity limitation in rheumatoid arthritis correlates with reduced grip force regardless of sex: the Swedish TIRA project. Arthritis and rheumatism, 53, 886-96.

 

Valdes, K. Marik, T. (2010). A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. Oct-Dec;23(4), ss. 334-50.

 

Vårdens svåra val (2001). Slutbetänkande av prioriteringsutvecklingen (SOU 2001:88). Stockholm.

Sidinformation

Innehållsansvarig

Katarina Allgurin

Gäller från

2022-09-14

Version

2.0

Handlingstyp

Vårdriktlinje

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänt av

Christina Josefsson Gisler

Dokument-ID

111634

Källa

Evolution