Riktlinjer inför interventioner, röntgen Region Jönköpings län

Länsgemensamt PM avseende patientförberedelse inför interventionella ingrepp utförda av röntgenkliniken. Detta PM fokuserar företrädesvis på allmänna förberedelser samt läkemedel som kan påverka hemostasen.

Detta PM ska ses som ett stöd och bedömning görs alltid utifrån specifika patientkaraktäristika i det enskilda fallet. För patienter som avviker från nedanstående riktlinjer var god kontakta radiolog för diskussion och individuellt ställningstagande.

Checklista inför samtliga radiologiska interventionella ingrepp

• Provtagning: Blodstatus, PK-INR, APTT. BAS-test på utvalda fall med hög blödningsrisk. (För patienter som står på NOAK-preparat behövs också kreatinin för att bedöma njurfunktionen).
  • Proverna bör vara tagna samma dygn (inom 24h). Vid svårt sjuk patient där hemostasen kan påverkas kan ännu kortare tid krävas. Hos i övrigt frisk patient och vid lågriskingrepp kan något äldre prover accepteras efter överenskommelse.
• Fasta

• Vid akuta ultraljudsstyrda lågriskingrepp (dräninläggningar/punktioner i lokalanestesi) utan sedering behöver patienten inte vara fastande. Om ansvarig radiolog bedömer att ingreppet kan behöva göras i sedering med narkospersonal gäller generellt 6 timmars fasta för fast föda samt 2 timmars fasta för genomskinliga vätskor (vatten, saft utan fruktkött, kaffe/te (med lite mjölk)). Undantag med kortare fastetider kan bli aktuella och beslut fattas i så fall av ansvarig radiolog i samråd med narkospersonal.
• Vid akuta ultraljudsstyrda högriskingrepp gäller generellt att patienten ska vara fastande (4 timmar i Jönköping och 6 timmar i Eksjö och Värnamo), men avsteg från denna princip kan göras efter diskussion med inblandade kliniker beroende på medicinsk indikation.
• Vid elektiva dräninläggningar/punktioner/biopsier i lokalanestesi gäller generellt 6 timmars fasta för fast föda samt 2 timmars fasta för genomskinliga vätskor (vatten, saft utan fruktkött, kaffe/te (med lite mjölk).

• Läkemedel med hemostaspåverkande effekt
  • Trombocythämning vid elektiva, icke akuta, ingrepp:
    • Vid akuta ingrepp utgör inte trombocythämmare en absolut kontraindikation men remittenten bör beakta den ökade blödningsbenägenheten.
    • Singelbehandling:
      • Trombyl (Lågdos acetylsalicylsyra):
        • Lågriskingrepp: Ingen åtgärd
        • Medel- och högrisk: Sätt ut 5 dagar innan ingreppet
      • Plavix (Clopidogrel):
        • Lågriskingrepp: Ingen åtgärd
        • Medel- och högrisk: Sätt ut 5 dagar innan ingreppet
      • Högdos-ASA och Brilique (Tikagrelor):
        • Sätt ut 7 dagar
    • Dubbel- eller trippelbehandling
      • Utsättning bör ske enligt SSTH’s rekommendationer (http://www.ssth.se/).  För dessa patienter är det lämpligt med en diskussion mellan remittent och radiolog. Gäller även vid kombinationsbehandling med annat antikoagulantium.
  • NOAK:
    • Se separat PM NOAK – nya orala antikoagulantia.
    • För lågriskingrepp räcker utsättning 1 dygn vid normal njurfunktion, 2 dygn vid försämrad njurfunktion.
    • För högriskingrepp gäller utsättning 2 dagar innan, 3 dygn vid försämrad njurfunktion, (Eliquis, Lixiana, Xarelto) resp 4 dygn (Pradaxa).
    • För Pradaxa finns antidot och för övriga kan man överväga att ge Ocplex eller Confidex vid behov av akuta ingrepp som inte kan anstå.
  • Waran:
    • Ska sättas ut och reverseras till lämpligt PK (se nedan) innan ingreppet.
  • Lågmolekylärt heparin (Innohep):
    • Högdos/ behandlingsdos >4500e - utsätts 24h innan ingreppet
    • Lågdos/profylaxdos ≤4500e – utsätts 12h innan ingreppet

Akuta interventioner

• Vanligt förekommande NSAID utgör normalt ingen kontraindikation.
• Korrigering av hemostas bedöms från fall till fall beroende på sjukdomens allvarlighetsgrad samt hur akut interventionen är.
• Akuta interventioner där patienten avviker från nedanstående riktlinjer bör alltid kommuniceras med jourhavande radiolog innan remiss skickas.

Lågriskingrepp

Ytliga finnålpunktioner*, pleuradrän, ascitesdrän, ytliga abscessdrän, nefrostomibyten >6 veckor efter nyinläggning*, mjukdelsbiopsier inkl. mellannålsbiopsier från ÖNH, suprapubiskatetrar

• I renbäddad säng (om patienten är inneliggande)
• PVK (om patienten inte kommer direkt hemifrån)
• PAD-remiss i förekommande fall
• pK <1,8 (För nefrostomibyten gäller pK <3, för cirrhospatienter, se nedan)
• tpk >50
• APTT ingen absolut gräns

* kräver i normalfallet inga blödningsprover. För patienter som står på waran krävs dock ett aktuellt pK vid nefrostomibyten.

Medel-/Högriskingrepp

Njurbiopsier, leverbiopsier, nefrostomier, PTC, cholecystostomier, CT-myelografi, mellannålsbiopsier hals (från annan remittent än ÖNH), djupa abscessdrän, nefrostomibyten < 6 veckor efter nyinläggning, djupa finnålspunktioner

• Inneliggande
• I renbäddad säng
• PVK
• PAD-remiss i förekommande fall
• Vid behov av premedicinering ombesörjs detta av avdelningen.
• pK <1,5
• tpk >50
• APTT bör korrigeras till 1,5 x normalvärde (54 vid 36 som övre normalgräns).

Rutiner kring cirros

(Gäller enbart ascitestappning, övriga interventioner får diskuteras från fall till fall).

Cirrosorsakad koagulopati: ”risken för allvarliga blödningskomplikationer eller tarmperforation är mycket liten vid buktappning, även vid derangerade koagulationsfaktorer. I studier har man inte sett någon relation mellan högt PK, lågt TPK och risk för blödningskomplikation (evidensgrad 1). Det finns heller inte vetenskapligt stöd för att ge färskfrusen plasma eller trombocyter inför buktappning hos patienter med grav koagulopati.” (referens 5). För mer information se också PM angående blödningsrisk vid tappning av ascites orsakad av levercirros.

• pK < 3,0
• TPK > 40

Referenser

1. Holmgren HM, Sandqvist A, Schneede J. Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen: evidensbaserad rekommendation. Läkartidningen. 2011;108(37):1754-9.
2. Holmström M. Blödning och kirurgi vid behandling med nya perorala antikoagulantia, SSTH rekommendationer.
3. Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg MS, Walker TG, et al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(6):727-36.
4. Wiltrout C, Kondo KL. Correction of coagulopathy for percutaneous interventions. Semin Intervent Radiol. 2010;27(4):338-47.
5. Svensk Gastroenterologisk förening. Ascites och njursvikt vid levercirros – utredning och behandling. http://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2017/06/final_ascites_nr_160905.pdf. 2018-04-16.