Hjärtsvikt - Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF och HFmrEF)

•         Om vätskeretention – kom igång med diuretika först!

•         Påbörja basbehandling så snabbt som möjligt med de fyra läkemedelsgrupper som minskar dödligheten. Gärna, om så är möjligt, med de första stegen under pågående sjukhusvård. Annars inom 2 – 4 veckor. Behandlingsprinciperna är desamma inom sjukhusvård och öppen vård. Eftersom dödligheten är högst i början är det viktigt att inte dra ut på insättningsperioden.

• ACE-hämmare (ACEh)
• Betablockerare (BB)
• Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
• SGLT2-hämmare (SGLT2h)

•         De har additiva effekter och de flesta kan dra nytta av alla fyra.

•         Alla är dessutom bedömda som kostnadseffektiva av TLV.

•         Nyttan är generellt störst hos dem med lägst LVEF.

•         Turordningen när läkemedlen sätts in är på förhand inte given eller rekommenderad utan får anpassas efter vitalparametrar och samsjukligheter.

•         Låg dos av alla viktigare än hög dos av några få.

•         Tillämpa en så långt det är möjligt patientstyrd diuretikabehandling. Screena för järnbrist.

•         Oavsett om poliklinisk uppstart eller under sjukhusvård rekommenderas ett tidigt återbesök på en hjärtsviktsmottagning inom 1 – 2 veckor för ytterligare information till patient och anhöriga, liksom för kontroll av status och läkemedelsbehandling.

•         Titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos.

•         Vid besvärlig rethosta av ACEh – skifta rakt av till ekvivalent dos ARB.

•         Vid kvarstående symtom när helheten enligt ovan är uppnådd – skifta ACEh/ARB till ARNI.

•         Om trots detta kvarstående symtom – överväg remiss till hjärtsviktsspecialist.

•         Etablera kontakt med fysioterapeut inom hjärtrehabilitering.

•         Ge stöd för livsstilsförändringar.

•         Utred och behandla samsjuklighet, i synnerhet sådan som kan bidra till den nedsatta vänsterkammarfunktionen.

*ARB vid besvärlig hosta av ACEh

•         Använd alla fyra.

•         Börja lågt – sikta högt.

•         Hjärtsviktsmottagning är en framgångsfaktor.

Se länk Slutdokument om kronisk hjärtsvikt från LOK:s arbetsgrupp 3B under Relaterat.

ACE-hämmare

•         Enalapril – startdos (2,5) 5 mg x 2 och måldos 10 mg x 2.  

•         Ramipril – startdos (1,25) mg x 2 och måldos 5 mg x 2.

•         Insättning – ge startdos, dubblera med 2–4 veckors intervall upp till måldos. Överväg sedan endosbehandling.

•         Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 50 % ökning accepteras).  Justera dos vid symtomgivande hypotoni, kalium> 5,6 eller kreatininstegring > 50 % från baseline.

•         Försiktighet – beakta hög ålder, nedsatt njurfunktion.

•         Undvik – att kombinera med ARNI och undvik nyinsättning vid tät aortastenos.

Angiotensinreceptor II-receptorblockerare (ARB)

•         Kandesartan – startdos 4–8 mg x 1 och måldos 32 mg x 1.   

•         Valsartan – startdos 40 mg x 2 och måldos 160 mg x 2.  

•         Losartan – startdos 50 mg x 1 och måldos 150 mg.

•         Insättning – ge startdos, dubblera med 1–2 veckors intervall upp till måldos.  

•         Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 50 % ökning accepteras). Justera dos vid symtomgivande hypotoni, kalium > 5,6 eller kreatininstegring > 50 % från baseline.

•         Undvik – att kombinera med ARNI.

Betablockerare (BB)

Välj metoprolol, karvedilol (mindre perifer kyla) eller bisoprolol (vid KOL, astma).

•         Metoprolol depot – har startdos (12,5) 25 mg x 1 och måldos 200 mg x 1.  

•         Bisoprolol – har startdos 1,25 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.  

•         Karvedilol – har stardos 3,125 mg x 2 och måldos 25 mg x 2 (50 mg x 2 vid vikt> 85 kg).  

•         Insättning – ge startdos, dubblera med 1–4 veckors intervall upp till måldos.   

•         Patientråd – informera om att hjärtsviktssymtomen kan förvärras initialt.  

•         Dosjustering – kontrollera puls, blodtryck, EKG, vikt och symtom.

•         Undvik – att göra abrupta avbrott i behandlingen.

Mineralokortikoidreceptorblockerare (MRA)

Bör övervägas tidigt i behandlingen av HFrEF.

•         Spironolakton – har startdos 25 mg x 1och måldos 50 mg x 1.  

•         Eplerenon – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1 (välj vid könshormonella biverkningar).  

•         Insättning eller dosjustering – kontrollera kreatinin och kalium före och efter.

•         Försiktighet – Nedsatt njurfunktion, kalium >5,0 mmol/l, äldre patienter.

•         Dosjustera – symtomgivande hypotoni, kalium >5,6 mmol/l.

Angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI)

ARNI (Entresto) är andra linjens behandling och bör initieras av eller i samråd med kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Stabil patient kan följas i primärvården.

På grund av risken för angioödem vid användning samtidigt med en ACE-hämmare får behandling med ARNI inte påbörjas förrän tidigast 36 timmar efter att ACE-hämmarbehandlingen avbrutits. ARNI kan påbörjas direkt efter avslutad behandling med ARB.

•         Startdos 49/51 mg 1x2, dosen dubbleras efter 2–4 veckor till måldos 97/103 mg.

•         Startdos 24/46 mg 1x2 vid systoliskt blodtryck 100–100 mmHg och/eller eGFR 30–60 ml/min.

Entresto rekommenderas inte vid eGFR <15 ml/min. Entresto hanteras på ungefär samma sätt som ARB och har ungefär samma risk för hypotoni och hyperkalemi som övriga ARB. Vid symtomgivande hypotoni och hyperkalemi kan dosen behöva minskas.

SGLT2-hämmare

•         Lätthanterliga, kräver ingen upptitrering och kan normalt sättas in från början. Sviktindikationen gäller oavsett typ-2-diabetes eller ej.

•         Dapagliflozin (Forxiga) 10 mg 1x1. Ges inte vid eGFR under 25 ml/min.

•         Empagliflozin (Jardiance) 10 mg 1x1. Ges inte vid eGFR under 20 ml/min.

•         Försiktighet vid multisjuka patienter, perifer artärsjukdom och hos typ 2 diabetiker utan endogen insulinproduktion. Ska pausas vid dehydrering och svår infektion. Ges inte till typ 1 diabetiker.

Se Faktadokument typ 2 diabetes.

Intravenöst järn (Ferinject)

Ferinject förbättrar symtom vid symtomgivande hjärtsvikt och minskar risken för återinläggning på sjukhus för hjärtsvikt. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt bör screenas vid rutinkontroll för järnbrist. Överväg intravenöst järn med Ferinject vid järnbrist utan samtidig anemi (funktionell järnbrist) om S-Ferritin <100 µg/L eller S-Ferritin 100–299 µg/L och fS-järnmättnad <0.20. Monofer kan ges vid järnbristanemi men studier saknas på hjärtsviktspatienter. För dosering se läkemedelsmodulen.

Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.

Ferinject

Max 1 000 mg iv Ferinject per vecka så högre doser kräver 2 behandlingar. Parenteralt administrerade järnpreparat kan ges på vårdcentral med sedvanlig beredskap för att hantera överkänslighetsreaktioner. Kontroll av Ferritin samt fS-järnmättnad kan ske var 6-12 månad därefter.