Definition svår hjärnskada
Patienter som drabbas av en svår förvärvad hjärnskada med långvarig medvetandestörning, RLAS 1-3, Ranchos Los Amigos Scale (1-10), är inte vakna och interagerar inte. De har nedsatt medvetenhet om sig själva, omgivningen och kan inte kommunisera. Enligt RLAS är dessa patienter i stimulerings- och regleringsfas. De kan antingen stanna kvar i det medvetandestörda stadiet RLAS 1-3 eller förbättras till ett stadium av desorientering RLAS 4-6, och därefter eventuellt vakna upp till RLAS 7-10. Återhämtning mot ökad vakenhet kan pågå under flera år. Behandlingsriktlinjen avser vuxna patienter med förvärvad svår hjärnskada, initialt med GCS 3-8, Glasgow Coma Scale, (skala 3-15) alt. RLS -85 3-8, Reaction Level Scale (skala 1-8) och RLAS 1-6 (1, 2).
Bakgrund
Svår förvärvad hjärnskada efter trauma är förhållandevis ovanliga tillstånd i Sverige med en incidens om 3/miljon. Data för icketraumatiskt skadade saknas (1). Forskning visar på värdet av att utreda och behandla dessa patienter tidigt. Ofta medför skadan bestående funktionsproblem med nedsatt aktivitetsförmåga och delaktighet i samhället. Dessa patienter har behov av multiprofessionellt omhändertagande med specialistkunskap i den akuta, den postakuta och i den kroniska fasen. Terminologin inom diagnosområdet har förfinats i och med att vi i högre grad kan diskriminera mellan olika grader av medvetandestörning. Den internationella termen ”Disorders of Consciousness” (DOC) har översatts till ”långvarig medvetandestörning” och omfattar Ickeresponsivt vakenhetssyndrom (tidigare vegetativt tillstånd, VT) och minimalt medvetandetillstånd (MCS). Tillstånden kan uppkomma efter trauma, anoxi, subarachnoidalblödning, intracerebralt hematom, hjärninfarkt, svåra CNS-infektioner, förgiftningar och metabola tillstånd. Med långvarig menas i detta sammanhang en varaktighet överstigande 4 veckor efter hjärnskadan. Återhämtning kan pågå under flera år. Studier visar att prognosen för återhämtning är betydligt bättre för de patienter som uppnår ett minimalt medvetandetillstånd inom tre månader efter skadan (1). Efter utskrivning från specialiserad vård, då patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad, behöver patienten tillgång till långsiktigt inriktad rehabilitering och omhändertagande utifrån kvarstående behov (3). Uppföljning flera år efter skada kan hjälpa till att identifiera komplikationer i tid i syfte att undvika nya inneliggande vårdperioder på sjukhus (4).
Flödesschema svår hjärnskada, Region Jönköpings län: Se relaterat innehåll.
Bilaga ”Medicinskt färdigbehandlad” till flödesschema svår hjärnskada, Region Jönköpings län: Se relaterat innehåll.
Indikationer för utredning
Alla patienter som uppfyller kriterierna bör utredas. Interprofessionell utredning leder fram till bedömning av medvetande- och vakenhetsnivå samt resurser och problem utifrån kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet. Individuell rehabiliteringsplan förmuleras med förslag på behandlingsåtgärder.
Utredning
Anamnes från anhöriga:
Socialt kontaktblad – svår hjärnskada: Se relaterat innehåll.
Patienten behöver observeras vid ett flertal tillfällen som underlag för en bedömning.
Utvärderingsinstrument (5, 6):
- Ranchos Los Amigos Scale (RLAS) 0-10 benämns även Levels of Cognitive Functioning Assessment Scale, LOCFAS
Ranchos Los Amigos kognitionsskala – reviderad: Se relaterat innehåll. - Coma Recovery Scale Revised, CRS-R
Utredning neurologi enligt ICF: Se vårdstöd fysioterapi under dokumentation
Statusmall svår hjärnskada med medvetandestörning, arbetsterapeut och fysioterapeut: Se relaterat innehåll
KVÅ kod PA000, PB000, PG000, PM000
Statusmall svår hjärnskada med medvetandestörning, arbetsterapeut och fysioterapeut: Se relaterat innehåll
KVÅ kod PA000, PB000, PG000, PM000
Indikationer för behandlingsåtgärder
Behandling syftar till att öka vakenhet och medvetenhet, träna/kompensera kroppsfunktioner och aktiviteter, anpassa miljö samt stödja patient och hans/hennes omgivning så att patienten ska kunna uppnå god livskvalitet och så goda förutsättningar för förbättring som möjligt.
Behandlingsåtgärder
Målsättning: Öka vakenhetsgrad och orienteringsfunktioner för att kunna interagera med omgivningen samt att förhindra sekundära komplikationer.
Behandling i interprofessionell samverkan inriktar sig mot farmakologi, sensorisk stimulering, fysiskt omhändertagande samt att förhindra sekundära komplikationer (1, 5-7). Använd de vardagliga situationerna i träning (8). Tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder i en obruten vårdkedja förbättrar resultatet (1).
Svår hjärnskada med medvetandestörning Information från Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Konsultbesök: Se relaterat innehåll
Sammanfattning av behandlingsåtgärder:
Behandling och rehabilitering: Se relaterat innehåll
Behandling för att:
Öka medvetenhet, vakenhet och orientering:
KVÅ kod QA000/QA002
- Minska oro
KVÅ kod QA004/QA009
Behandling och rehabilitering: Se relaterat innehåll
Strukturera miljö och dygnsrytm:
- Miljö
KVÅ kod QT010
- Stödja närståendes delaktighet och kontaktmed patient, dagbok
KVÅ kod QQ001
- Påkalla uppmärksamhet
KVÅ kod QL099
Dagsschema, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll
Vakenhetshöjande sinnesstimulering
KVÅ kod QB000
- Hörsel
KVÅ kod QB000
- Syn
KVÅ kod QB000
- Lukt och smak
KVÅ kod QB000
- Känsel
KVÅ kod QB005
Sinnesstimulering, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll
Minska smärta
KVÅ kod QB008/QB011
Andning och cirkulation
- Andning
KVÅ kod QD012
- Mobilisering
KVÅ kod QD002/QD007
- Bibehålla och förbättra ledrörlighet
KVÅ kod QG001
- Prova ut hjälpmedel, ortoser
KVÅ kod QT004
Kontrakturprofylax: Se relaterat innehåll
Motorik
- Stimulera viljemässiga rörelser
KVÅ kod QG003
- Tonus
KVÅ kod QG003
- Spasticitet
KVÅ kod QG003
- Stimulera posturala reaktioner och symmetri i olika positioner
KVÅ kod QG004
- Stimulera röst och sväljfunktioner
KVÅ kod QC001/QE001
Övningar för patient, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll
Kommunikation
- Stimulera kommunikation
KVÅ kod QL099
Förflyttning
- Kroppsplacering
KVÅ kod QM004
- Förflyttning
KVÅ kod QM007
Överflyttning mellan säng och rullstol för patient med svår hjärnskada: Se relaterat innehåll
Personlig vård
Stöd/guidning/assistans vid personlig vård
Närhet och sexualitet
KVÅ kod QQ005
Omgivningsfaktorer
- Bostadsanpassning för att möjliggöra hembesök
KVÅ kod QT003/QT009
Hjälpmedel för t ex förflyttning, transport och kommunikation
KVÅ kod QT005
Personligt stöd
- Informera, undervisa och ge råd till närstående och personal i efterföljande vårdkedja.
KVÅ kod QV002
- Psykosocialt stöd
KVÅ kod QT011
Checklista för åtgärder i vårdkedjan, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll
Interprofessionella åtgärder utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut i samarbete med omvårdnadspersonal och andra professioner.
Sekundärprevention (9, 10)
Risken för uppkomst av sekundärkomplikationer hos patienter med svår hjärnskada är förhållandevis stor och det är av stor vikt att tidigt diagnostisera och behandla dessa. Återinläggning på sjukhus är vanligt och funktionell återhämtning efter ett år är sämre när man drabbats av flera medicinska komplikationer (9).
- Respiration – aspirationspneumoni, sekret, störningar i andningsmönstret
- Cirkulation – djup ventromos
- Nutrition – vikt, näring
- Elimination – inkontinens
- Neurologi – epilepsi, huvudvärk
- Hud – trycksår
- Smärta – neuropathi, spasticitet, heterotop ossifikation, muskuloskelettal smärta
- Sömn
- Muskuloskelettalt: Dystoni, spasticitet, led- och muskelkontrakturer, svälningsproblem, nedsatta balansreflexer, nedsatt styrka, osteoporos
- Infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion
- Hydrocefalusutveckling
- Autonom dysfunktion – tachycardi, tachypnea, blodtryck > 160 mm/Hg, hyper- eller hypotermi, svettningar mm.
- Depression
Omvårdnad, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning: Se relaterat innehåll
Behandling och rehabilitering, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning: Se relaterat innehåll
Risker/kontraindikationer
Åtgärderna ska följa gällande rutiner och föreskrifter. Arbetsterapeut/fysioterapeut ska agera för patientsäker vård tillsammans med övriga teamet.
Mätetal och målnivå
Mätmetoder och mål väljs utifrån patientens individuella behov. Mål och mätetal kan formuleras på respektive klinik.
Referenser
- Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. J Rehabil Med. 2013;45(8):741-8.
- Godbolt AK, Lindgren M, Stenberg M, Cronberg T, Tengvar C, Sörbo A. Långvarig svår medvetandestörning efter hjärnskada hos vuxna. Läkartidningen. 1014(111:CZEE):1-6.
- Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):Cd004170.
- Nakase-Richardson R, Tran J, Cifu D, Barnett SD, Horn LJ, Greenwald BD, et al. Do rehospitalization rates differ among injury severity levels in the NIDRR Traumatic Brain Injury Model Systems program? Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1884-90.
- Giacino J, Whyte J. The vegetative and minimally conscious states: current knowledge and remaining questions. J Head Trauma Rehabil. 2005;20(1):30-50.
- Liscio M, Adduci A, Galbiati S, Poggi G, Sacchi D, Strazzer S, et al. Cognitive-behavioural stimulation protocol for severely brain-damaged patients in the post-acute stage in developmental age. Disabil Rehabil. 2008;30(4):275-85.
- Seel RT, Douglas J, Dennison AC, Heaner S, Farris K, Rogers C. Specialized early treatment for persons with disorders of consciousness: program components and outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1908-23.
- Trevena-Peters J, McKay A, Spitz G, Suda R, Renison B, Ponsford J. Efficacy of Activities of Daily Living Retraining During Posttraumatic Amnesia: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(2):329-37.e2.
- Ganesh S, Guernon A, Chalcraft L, Harton B, Smith B, Louise-Bender Pape T. Medical comorbidities in disorders of consciousness patients and their association with functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1899-907.
10. Murphy MP, Carmine H. Long-term health implications of individuals with TBI: a rehabilitation perspective. NeuroRehabilitation. 2012;31(1):85-94.