Arbetsterapeutiska och fysioterapeutiska riktlinjer för svår hjärnskada

Definition svår hjärnskada

Patienter som drabbas av en svår förvärvad hjärnskada med långvarig medvetandestörning, RLAS 1-3, Ranchos Los Amigos Scale (1-10), är inte vakna och interagerar inte. De har nedsatt medvetenhet om sig själva, omgivningen och kan inte kommunisera. Enligt RLAS är dessa patienter i stimulerings- och regleringsfas. De kan antingen stanna kvar i det medvetandestörda stadiet RLAS 1-3 eller förbättras till ett stadium av desorientering RLAS 4-6, och därefter eventuellt vakna upp till RLAS 7-10.  Återhämtning mot ökad vakenhet kan pågå under flera år. Behandlingsriktlinjen avser vuxna patienter med förvärvad svår hjärnskada, initialt med GCS 3-8, Glasgow Coma Scale, (skala 3-15) alt. RLS -85 3-8, Reaction Level Scale (skala 1-8) och RLAS 1-6 (1, 2).

Bakgrund

Svår förvärvad hjärnskada efter trauma är förhållandevis ovanliga tillstånd i Sverige med en incidens om 3/miljon. Data för icketraumatiskt skadade saknas (1). Forskning visar på värdet av att utreda och behandla dessa patienter tidigt. Ofta medför skadan bestående funktionsproblem med nedsatt aktivitetsförmåga och delaktighet i samhället. Dessa patienter har behov av multiprofessionellt omhändertagande med specialistkunskap i den akuta, den postakuta och i den kroniska fasen. Terminologin inom diagnosområdet har förfinats i och med att vi i högre grad kan diskriminera mellan olika grader av medvetandestörning. Den internationella termen ”Disorders of Consciousness” (DOC) har översatts till ”långvarig medvetandestörning” och omfattar Ickeresponsivt vakenhetssyndrom (tidigare vegetativt tillstånd, VT) och minimalt medvetandetillstånd (MCS). Tillstånden kan uppkomma efter trauma, anoxi, subarachnoidalblödning, intracerebralt hematom, hjärninfarkt, svåra CNS-infektioner, förgiftningar och metabola tillstånd. Med långvarig menas i detta sammanhang en varaktighet överstigande 4 veckor efter hjärnskadan. Återhämtning kan pågå under flera år. Studier visar att prognosen för återhämtning är betydligt bättre för de patienter som uppnår ett minimalt medvetandetillstånd inom tre månader efter skadan (1). Efter utskrivning från specialiserad vård, då patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad, behöver patienten tillgång till långsiktigt inriktad rehabilitering och omhändertagande utifrån kvarstående behov (3). Uppföljning flera år efter skada kan hjälpa till att identifiera komplikationer i tid i syfte att undvika nya inneliggande vårdperioder på sjukhus (4).

Flödesschema svår hjärnskada, Region Jönköpings län: Se relaterat innehåll.
Bilaga ”Medicinskt färdigbehandlad” till flödesschema svår hjärnskada, Region Jönköpings län: Se relaterat innehåll.  

Indikationer för utredning

Alla patienter som uppfyller kriterierna bör utredas. Interprofessionell utredning leder fram till bedömning av medvetande- och vakenhetsnivå samt resurser och problem utifrån kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet. Individuell rehabiliteringsplan förmuleras med förslag på behandlingsåtgärder.

Utredning

Anamnes från anhöriga:

Socialt kontaktblad – svår hjärnskada: Se relaterat innehåll.

Patienten behöver observeras vid ett flertal tillfällen som underlag för en bedömning.

Utvärderingsinstrument (5, 6):

• Ranchos Los Amigos Scale (RLAS) 0-10 benämns även Levels of Cognitive Functioning Assessment Scale, LOCFAS
  Ranchos Los Amigos kognitionsskala – reviderad: Se relaterat innehåll.
• Coma Recovery Scale Revised,  CRS-R

Utredning neurologi enligt ICF: Se vårdstöd fysioterapi under dokumentation
Statusmall svår hjärnskada med medvetandestörning, arbetsterapeut och fysioterapeut: Se relaterat innehåll

KVÅ kod PA000, PB000, PG000, PM000

Statusmall svår hjärnskada med medvetandestörning, arbetsterapeut och fysioterapeut: Se relaterat innehåll  

KVÅ kod PA000, PB000, PG000, PM000

Indikationer för behandlingsåtgärder

Behandling syftar till att öka vakenhet och medvetenhet, träna/kompensera kroppsfunktioner och aktiviteter, anpassa miljö samt stödja patient och hans/hennes omgivning så att patienten ska kunna uppnå god livskvalitet och så goda förutsättningar för förbättring som möjligt.

Behandlingsåtgärder

Målsättning: Öka vakenhetsgrad och orienteringsfunktioner för att kunna interagera med omgivningen samt att förhindra sekundära komplikationer.

Behandling i interprofessionell samverkan inriktar sig mot farmakologi, sensorisk stimulering, fysiskt omhändertagande samt att förhindra sekundära komplikationer (1, 5-7). Använd de vardagliga situationerna i träning (8). Tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder i en obruten vårdkedja förbättrar resultatet (1).
Svår hjärnskada med medvetandestörning Information från Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Konsultbesök: Se relaterat innehåll

Sammanfattning av behandlingsåtgärder:
Behandling och rehabilitering: Se relaterat innehåll

Behandling för att:

Öka medvetenhet, vakenhet och orientering:
KVÅ kod QA000/QA002

• Minska oro

KVÅ kod QA004/QA009

Behandling och rehabilitering: Se relaterat innehåll

Strukturera miljö och dygnsrytm:

• Miljö

KVÅ kod QT010

• Stödja närståendes delaktighet och kontaktmed patient, dagbok

KVÅ kod QQ001

• Påkalla uppmärksamhet

KVÅ kod QL099

Dagsschema, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll

Vakenhetshöjande sinnesstimulering

KVÅ kod QB000

• Hörsel

KVÅ kod QB000

• Syn

KVÅ kod QB000

• Lukt och smak

KVÅ kod QB000

• Känsel

KVÅ kod QB005

Sinnesstimulering, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll

Minska smärta

KVÅ kod QB008/QB011

Andning och cirkulation

• Andning

KVÅ kod QD012

• Mobilisering

KVÅ kod QD002/QD007

• Bibehålla och förbättra ledrörlighet

KVÅ kod QG001

• Prova ut hjälpmedel, ortoser

KVÅ kod QT004

Kontrakturprofylax: Se relaterat innehåll

Motorik

• Stimulera viljemässiga rörelser

KVÅ kod QG003

• Tonus

KVÅ kod QG003

• Spasticitet

KVÅ kod QG003

• Stimulera posturala reaktioner och symmetri i olika positioner

KVÅ kod QG004

• Stimulera röst och sväljfunktioner

KVÅ kod QC001/QE001

Övningar för patient, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll

Kommunikation

• Stimulera kommunikation

KVÅ kod QL099

Förflyttning

• Kroppsplacering

KVÅ kod QM004

• Förflyttning

KVÅ kod QM007

Överflyttning mellan säng och rullstol för patient med svår hjärnskada: Se relaterat innehåll

Personlig vård

Stöd/guidning/assistans vid personlig vård

Närhet och sexualitet

KVÅ kod QQ005

Omgivningsfaktorer

• Bostadsanpassning för att möjliggöra hembesök

KVÅ kod QT003/QT009

Hjälpmedel för t ex förflyttning, transport och kommunikation

KVÅ kod QT005

Personligt stöd

• Informera, undervisa och ge råd till närstående och personal i efterföljande vårdkedja.

KVÅ kod QV002

• Psykosocialt stöd

KVÅ kod QT011

Checklista för åtgärder i vårdkedjan, svår hjärnskada: Se relaterat innehåll

Interprofessionella åtgärder utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut i samarbete med omvårdnadspersonal och andra professioner.

Sekundärprevention (9, 10)

Risken för uppkomst av sekundärkomplikationer hos patienter med svår hjärnskada är förhållandevis stor och det är av stor vikt att tidigt diagnostisera och behandla dessa. Återinläggning på sjukhus är vanligt och funktionell återhämtning efter ett år är sämre när man drabbats av flera medicinska komplikationer (9).

• Respiration – aspirationspneumoni, sekret, störningar i andningsmönstret
• Cirkulation – djup ventromos
• Nutrition – vikt, näring
• Elimination – inkontinens
• Neurologi – epilepsi, huvudvärk
• Hud – trycksår
• Smärta – neuropathi, spasticitet, heterotop ossifikation, muskuloskelettal smärta
• Sömn
• Muskuloskelettalt: Dystoni, spasticitet, led- och muskelkontrakturer, svälningsproblem, nedsatta balansreflexer, nedsatt styrka, osteoporos
• Infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion
• Hydrocefalusutveckling
• Autonom dysfunktion – tachycardi, tachypnea, blodtryck > 160 mm/Hg, hyper- eller hypotermi, svettningar mm.
• Depression

Omvårdnad, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning: Se relaterat innehåll

Behandling och rehabilitering, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning: Se relaterat innehåll

Risker/kontraindikationer

Åtgärderna ska följa gällande rutiner och föreskrifter. Arbetsterapeut/fysioterapeut ska agera för patientsäker vård tillsammans med övriga teamet.

Mätetal och målnivå

Mätmetoder och mål väljs utifrån patientens individuella behov. Mål och mätetal kan formuleras på respektive klinik.

Referenser

1. Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. J Rehabil Med. 2013;45(8):741-8.
2. Godbolt AK, Lindgren M, Stenberg M, Cronberg T, Tengvar C, Sörbo A. Långvarig svår medvetandestörning efter hjärnskada hos vuxna. Läkartidningen. 1014(111:CZEE):1-6.
3. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):Cd004170.
4. Nakase-Richardson R, Tran J, Cifu D, Barnett SD, Horn LJ, Greenwald BD, et al. Do rehospitalization rates differ among injury severity levels in the NIDRR Traumatic Brain Injury Model Systems program? Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1884-90.
5. Giacino J, Whyte J. The vegetative and minimally conscious states: current knowledge and remaining questions. J Head Trauma Rehabil. 2005;20(1):30-50.
6. Liscio M, Adduci A, Galbiati S, Poggi G, Sacchi D, Strazzer S, et al. Cognitive-behavioural stimulation protocol for severely brain-damaged patients in the post-acute stage in developmental age. Disabil Rehabil. 2008;30(4):275-85.
7. Seel RT, Douglas J, Dennison AC, Heaner S, Farris K, Rogers C. Specialized early treatment for persons with disorders of consciousness: program components and outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1908-23.
8. Trevena-Peters J, McKay A, Spitz G, Suda R, Renison B, Ponsford J. Efficacy of Activities of Daily Living Retraining During Posttraumatic Amnesia: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(2):329-37.e2.
9. Ganesh S, Guernon A, Chalcraft L, Harton B, Smith B, Louise-Bender Pape T. Medical comorbidities in disorders of consciousness patients and their association with functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(10):1899-907.

10. Murphy MP, Carmine H. Long-term health implications of individuals with TBI: a rehabilitation perspective. NeuroRehabilitation. 2012;31(1):85-94.