Navigera till sidans huvudinnehåll
Stäng sök Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Förmaksflimmer

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Primärvården

  • De flesta patienter med förmaksflimmer kan skötas i primärvården.

Medicinakuten

  • Preexciterat förmaksflimmer (dessa har oftast deltavåg vid sinusrytm).
  • Symtomatiskt nydebuterat förmaksflimmer (< 48 h), framförallt CHADS VASc 0-1, då subakut elkonvertering kan vara aktuell.
  • Förmaksflimmer med allmänpåverkan.
  • Förmaksflimmer där man kan misstänka att annan allvarlig sjukdom varit utlösande, t.ex. akut hjärtinfarkt eller lungemboli.

Hjärtmottagning

  • Patienter med antiarytmika följs via hjärtmottagning.
  • Patienter som nyligen genomgått ablation följs via hjärtmottagning.

Elektiv remiss till hjärtmottagning:

  • Förmaksflimmer med ihållande hög kammarfrekvens (>cirka 100/min) trots adekvat frekvensreglerande medicinering.
  • Symtomatiska förmaksflimmer där annan åtgärd än antikoagulation och frekvensreglering kan anses indicerad (elkonvertering, antiarytmika eller ablation).
  • Unga patienter med nyupptäckt förmaksflimmer kan vara aktuella för antiarytmika/ablation tidigt i förloppet även i frånvaro av stor symtombörda.

AK-mottagning

  • AK-mottagningen ansvarar för INR-kontroller/dosering och PAL ansvarar för uppföljning/omprövning.
  • AK-mottagningen sköter utsättning/insättning av antikoagulantia inför ingrepp.

Det är viktigt att AK-mottagningen har kännedom om alla patienter med antikoagulantia inför eventuella kirurgiska ingrepp och för rådgivning till patienter och vårdgivare.

Remiss till AK-mottagningen:

  • Remiss skrivs till AK-mottagningen av insättande läkare. AK-mottagningen registrerar patienten i Journalia och postar även kompletterande läkemedelsinformation och halsband till patienten.
  • Patientansvarig läkare meddelar AK-mottagningen vid eventuell dosändring av NOAK eller avslutad antikoagulantiabehandling.
  • Vid insättning av waran/warfarin.

Bakgrund

Definition

Förmaksflimmer innebär okoordinerad elektrisk aktivitet i förmaken och delas in i:

  • paroxysmalt – duration < 7 dygn, självterminerande
  • persisterande – duration ≥ 7 dygn, ej självterminerande
  • permanent/kroniskt – duration över en månad.

Epidemiologi

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin. Prevalensen är uppskattningsvis 3 % bland vuxna över 20 års ålder och över 10 % vid 80 års ålder.

Etiologi

Förmaksflimmer beror på en strukturell omvandling av förmaken som ger en störd retledning. Förmaksflimmer kan också uppkomma sekundärt vid exempelvis hypertyreos, läkemedelsintoxikation eller hjärtkirurgi.

Riskfaktorer

Flera riskfaktorer kan ensamt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer:

  • förekomst av klaffvitier
  • ischemisk hjärtsjukdom
  • hypertoni
  • hjärtsvikt
  • hypertyreos
  • diabetes
  • kroniskt obstruktiv lungsjukdom
  • obstruktiv sömnapné
  • njursvikt
  • rökning
  • överkonsumtion av alkohol
  • hög ålder
  • övervikt.

Utredning

Symtom

  • Många patienter är symtomfria
  • Arytmisymtom – hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet
  • Ökad nattlig diures kan förekomma
  • Accentuerad angina pectoris
  • Nedsatt fysisk prestationsförmåga
  • Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet

Anamnes 

  • Debut och duration
  • Riskfaktorer – för förmaksflimmer, tromboemboli och blödning
  • Läkemedel

Status

  • Allmäntillstånd – dyspné, underbensödem
  • Hjärta – ofta snabb oregelbunden rytm, vanligen 80-140 slag/minut
  • Lungor – rassel
  • Blodtryck
  • EKG – typiskt utseende

Handläggning vid utredning

  • EKG under pågående förmaksflimmer bekräftar diagnosen.
  • Vid hemodynamisk påverkan eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration krävs akut handläggning.
  • Provtagning och ekokardiografi bör utföras vid nyupptäckt förmaksflimmer.
  • Långtidsregistrering av EKG kan övervägas paroxysmalt förmaksflimmer.

Laboratorieprover

Kontrollera blodstatus, elektrolyter och prover avseende tyreoidea- och njurfunktion vid nydebuterat förmaksflimmer. Överväg ytterligare provtagning utifrån riskfaktorer och samsjuklighet.

Komplettera med koagulationsstatus inför behandling med antikoagulantia.

Regionalt tillägg

Kontrollera även CRP, ALP, ALAT, bilirubin, längd och vikt.

Undersökningar

Långtidsregistrering av EKG kan:

  • bekräfta diagnos vid paroxysmalt förmaksflimmer
  • ge svar på om en patient med känt förmaksflimmer har adekvat frekvensreglering.

Registreringstid får anpassas efter frekvens av misstänkta symtom. Tum-EKG kan övervägas om misstanke kvarstår efter negativt långtids-EKG.

Diagnoskriterier

Diagnos ställs med EKG och visar absolut oregelbundet RR-intervall och avsaknad av p-vågor i episoder längre än 30 sekunder.

Differentialdiagnoser

  • Sinusrytm med frekventa SVES
  • Multifokal eller ektopisk förmaksarytmi

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Bedöm behov av elkonvertering.
  • Bedöm risk för stroke med CHA2DS2-VASc och risk för blödning.
  • Ge antikoagulantia peroralt om indicerat.
  • Reglera hjärtfrekvensen till <100 slag per minut, eventuellt lägre vid kvarvarande symtom.
  • Behandla underliggande riskfaktorer, särskilt hjärtsvikt och åtgärdbara livsstilsfaktorer.
  • Överväg kardiologbedömning vid symtomatiskt förmaksflimmer.

Elkonvertering

Elkonvertering av pågående förmaksflimmer är framförallt aktuellt vid debut, hos yngre patienter, vid symtom eller vid hemodynamisk påverkan.

Elektiv elkonvertering kan ske utan föregående antikoagulantiabehandling när flimmerdurationen med säkerhet understiger 2 dygn. Vid okänd flimmerduration eller duration över 2 dygn rekommenderas antikoagulantia i minst 3 veckor före elkonvertering.

CHA2DS2-VASc

Bedömning med CHA2DS2-VASc skattar risk för stroke och ger en poäng mellan 0-9. Antikoagulantia bör övervägas vid 1 poäng eller mer hos män och 2 eller mer hos kvinnor.

Män med ≥ 2 poäng och kvinnor med ≥ 3 poäng bör behandlas om det ej finns kontraindikationer.

CHA2DS2-VASc Poäng
Hjärtsvikt (tydliga symtom eller objektiva fynd) 1
Hypertoni (blodtryck >140/90 mmHg eller blodtrycksbehandling) 1
Diabetes 1
Etablerad kärlsjuka (tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom) 1
Tidigare stroke, TIA, DVT eller lungemboli 2
Kvinna 1
Ålder >75 år 2
65–74 år 1

Blödningsrisk vid antikoagulantiabehandling

Risken för blödning är generellt högre hos hos äldre, vid njursvikt och vid tidigare allvarlig blödning som exempelvis intracerebral blödning.

Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

  • okontrollerad hypertoni
  • bruk av läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID
  • överdriven alkoholkonsumtion
  • anemi
  • labila PK (INR)-värden eller tid i terapeutiskt område < 60 % hos patienter med warfarin.

Enbart ålder, kognitiv svikt och demenssjukdom är sällan skäl att avstå antikoagulantiabehandling.

Läkemedelsbehandling

Frekvensreglering

Betablockad eller kalciumantagonist är vanligast. Digoxin kan övervägas vid hjärtsvikt. Annan frekvensreglerande behandling, recidivprofylax och antiarrytmika bör initieras av kardiolog.

Regionalt tillägg

1. Bisoprolol 2,5–5 mg eller Metoprolol 50 mg, med ökning till Bisoprolol 10 mg (enstaka patienter mår bra på 20 mg) eller Metoprolol 200 mg. Försiktighet vid blodtryck under 100 systoliskt.

2. Om patienten inte tål betablockad så är exempelvis Verapamil ett alternativ i initial dosering 40 mg x 3. Därefter ökning till 80 mg x 3, som därefter kan bytas ut till Isoptin Retard 240 mg x 1. Dock är Verapamil olämpligt vid hjärtsvikt.

3. Undantagsvis tillägg av Digoxin 0,13 mg x 1. I enstaka fall hos yngre 0,25 mg x 1. Vid osäkert terapeutiskt svar eller misstänkta biverkningar tages s-digoxin. Referens <1,3. Det tar en vecka att nå stabil serumkoncentration. Vid försämrad njurfunktion beaktas risken för digitalisintoxikation.

Antikoagulantia

NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKoagulantia) är idag förstahandsval vid nyinsättning av antikoagulantia undantaget patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion.

Många patienter med fungerande warfarinbehandling kan ha kvar sin behandling.

Vid insättning av antikoagulantia bör journalen märkas och patienten få:

  • utförlig skriftlig och muntlig information
  • antikoagulantiabricka samt kort med behandlingsinformation och uppgift om behandlande enhet
  • information om betydelsen av följsamhet till behandling, oavsett val av preparat.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling kan vara aktuellt vid uttalade symtom trots adekvat läkemedelsbehandling:

  • kateterburen ablation mot fokus invid lungvener
  • his-ablation, kräver inoperation av pacemaker
  • maze-operation, öppen kirurgi.

Komplikationer

  • Tromboemboli
  • Hjärtsvikt – vid obehandlad snabb hjärtrytm
  • Blödning – vid antikoagulantiabehandling
  • Ökad mortalitet – förmaksflimmer i sig kan öka mortalitet 1,5-2 gånger

Klinisk uppföljning

Vid insättning av NOAK bör blodstatus och njurfunktion kontrolleras efter en månad, därefter utifrån individuell bedömning.

Vid insättning och behandling med warfarin krävs regelbundna kontroller av PK. Målvärde för PK (INR) för förmaksflimmer är 2,0 - 3,0.

Uppföljning rekommenderas årligen eller oftare utifrån individuell bedömning och bör inkludera:

  • genomgång av allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning
  • kontroll av blodtryck
  • kontroll av blodstatus och uppskattad njurfunktion
  • genomgång av övriga läkemedel med risk för interaktioner
  • patientens följsamhet till behandling
  • eventuella biverkningar
  • övriga sjukdomar.
Regionalt tillägg

Från och med 1 november 2021:

Patientansvarig läkare (PAL) ansvarar för fortsatt ställningstagande till indikation/kontraindikation för antikoagulantia behandling. Vid behandling med NOAK är PAL ansvarig för att njurfunktionen följs upp, eftersom dosreduktion eller utsättning kan bli aktuell om njurfunktionen skulle försämras.

Nedanstående rekommendation gäller för NOAK-behandling över 6 månader. NOAK påverkar inte njurfunktionen. Men enstaka patienter med lägre eGFR kan behöva dosjustera NOAK tidigare.

eGFR>60 ml/min: kontroll 1-2 gånger per år utifrån klinisk bedömning.

eGFR<60 ml/min: Kreatininkontroll 3 månader efter insättning rekommenderas. Därefter rutinmässig kreatininkontroll 1-2 gånger per år utifrån klinisk bedömning.

Den kliniska bedömningen innebär läkarens kännedom om patienten och dess riskfaktorer för njurpåverkan; kliniska tecken till skörhet, eGFR<50 ml/min och ålder 80 år eller äldre.

Om eGFR är nära gränsen för att byta till reducerad dos av valt preparat rekommenderas omkontroll av eGFR efter 2–3 månader.

Patientinformation

Relaterad information

Sidinformation

Författad av

Ämnesgrupp Hjärta och kärl

Gäller från

Version

2.2

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Hjärta och kärl

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Kardiologi

Regionalt tillägg gäller från

2021-09-24