Navigera till sidans huvudinnehåll

Illamående, palliativ vård

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Allmän palliativ vård

  • Bedömning och behandling i de flesta fall.

Specialiserad palliativ vård

  • Kontaktas om symtomlindring inte uppnås (VAS >3).

Bakgrund

Etiologi

Fysiologiska mekanismer

Kräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Detta centrum mottar impulser från gastrointestinalkanalen, kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten på fjärde ventrikeln samt vestibulära afferenter kopplade till balanssinnet.

Högre hjärncentrum aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar, synintryck, smak och lukt, vilket kan ge upphov till illamående och kräkningar.

Utlösande faktorer

Gastrointestinala orsaker

  • Tumörsjukdom med påverkan av flödet i gastrointestinalkanalen, ascites
  • Förstoppning med minskat vätskeintag och nedsatt tarmmotorik
  • Dyspepsi, gastroesofageal reflux, sår i magsäck eller tolvfingertarm
  • Infektion, svamp, gastroenterit, kolit

Ökat intrakraniellt tryck

Tumör och metastaser i hjärnan kan ge illamående på grund av ökat intrakraniellt tryck.

Metabola orsaker

  • Kakexi med autonom dysfunktion
  • Hyperkalcemi vid lytiska skelettmetastaser
  • Leversvikt
  • Uremi
  • Hyponatremi (vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter)
  • Hyperglykemi

Behandlingsrelaterade orsaker

  • Opioider – ungefär 25 % av patienterna blir påtagligt illamående vid insättning.
  • Andra läkemedel som ofta ger illamående är exempelvis cytostatika, NSAID, antibiotika, bisfosfanater, antidepressiva, digoxin och antiepileptika.
  • Strålbehandling ger ofta illamående.

Utredning

Symtom

  • Illamående och kräkning
  • Ibland i kombination med besvär från munhåla och buk

Anamnes

  • Frekvens, intensitet, varaktighet, typ av debut
  • Kräkningar, kvalitet och kvantitet, samband med måltid
  • Utlösande faktorer, dygnsvariation
  • Smärta, förstoppning
  • Yrsel, ångest
  • Läkemedel, högt opioidintag, cytostatika

Status

  • Allmäntillstånd, uttorkning, ikterus
  • Munhåla – munhygien, svamp, mycket slem
  • Buk – mjuk, knöl, ascites, tarmljud
  • Överväg per rectum – förstoppning
  • Neurologstatus –balansstörning
  • Psykiskt status – oro, ångest

Handläggning vid utredning

För att utreda orsakssamband är det viktigt med anamnes och kliniskt status. Överväg riktad laboratorieundersökning, ibland kompletterad med bilddiagnostik. Dietist kan ge råd vid nutritionsbehandling.

Behandling

Handläggning vid behandling

Prova allmänna råd och fysioterapi, därefter läkemedel utifrån behov. Erfarenhetsmässigt krävs ofta läkemedelsbehandling med en kombination av flera preparat.

Allmänna råd

  • Var varsam vid omvårdnad av patienten.
  • Notera hur patienten lyckas äta, dricka och ta sina mediciner.
  • Avdramatisera ätandet.
  • Servera små portioner av den maträtt patienten önskar och gör måltiden så tilltalande som möjligt.
  • Rekommendera vila efter måltid, gärna med höjd huvudända för att minska risken för uppstötningar.

Fysioterapi

Taktil regelbunden massage utförd av kunnig personal har erfarenhetsmässigt visat sig ha god effekt på illamående. Fysioterapeut kan instruera patient och anhörig eller vårdare om skonsamt förflyttningssätt.

Akupunktur, akupressur och TENS-behandling kan vara av värde, särskilt vid cytostatikautlöst illamående.

Läkemedelsbehandling

Vid kombinationsbehandling, eftersträva läkemedel med olika verkningsmekanism.

Var frikostig att använda antiemetika vid risk för illamående. Vid insättning och doshöjning av opioider, överväg profylax mot opioidinducerat illamående.

Orsaker och behandlingsförslag

Centralnervös orsak Behandling
Smärta Behandla smärta beroende på smärttyp
Opioidinducerat Meklozin
Balanssinne påverkat Meklozin eller skopolamin
Ångest Bensodiazepin, undvik exponering
Hjärnödem Kortikosteroider
Gastrointestinal orsak Behandling
Nedsatt motilitet Metoklopramid
Förstoppning Laxantia (se rekommendationer för förstoppning vid palliativ vård)
Misstänkt gastrointestinalt hinder Avlastning, tarmvila. Kontraindicerat med metoklopramid vid totalt mekanisk stopp, men kan fungera som motorikstimulerande vid partiellt stopp
Oral eller esofagal orsak Antimykotika, överväg utsättning av protonpumpshämmare
Tumörorsakad svullnad Kortikosteroider
Övrigt Haloperidol är effektivt mot allmänt mag-tarm-relaterat illamående
Toxisk orsak Behandling
Läkemedel: digoxin, NSAID, antibiotika, antidepressiva Överväg dosreduktion, hydrering, utsättning eller byte av läkemedel
Opioid Meklozin
Cytostatika eller strålbehandling Hydrering, serotoninantagonist och/eller kortikosteroider
Uremi Proteinreducerad kost, Haloperidol
Infektion Orsaksbehandling
Leversvikt Laktulos
Hyperkalcemi Se rekommendationer för hyperkalcemi vid palliativ vård

Rekommenderade läkemedel

Grupp Läkemedel Dos
Antihistaminer Meklozin Tablett 25 mg x 2
Antikolinergika Skopolamin 1 plåster/72 timmar
Antimykotika Flukonazol Kapsel 50 mg x 1 i 7–14 dagar
Dopaminantagonister Haloperidol Injektion 0,5-1,5 mg x 2 subkutant
Dopaminantagonister Metoklopramid Tablett 10 mg x 2-3
Kortikosteroider Betametason Tablett 0,5 mg 5-8 mg x1 i nedtrappning
Motorikstimulerare Metoklopramid Tablett 10 mg x 2–3
Protonpumpshämmare Omeprazol Kapsel 20-40 mg x 1
Serotoninantagonister Ondansetron Tablett 4–8 mg x 1–4
Ångestdämpande eller kramplösande Oxazepam Tablett 5-10 mg vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande Lorazepam Tablett 0,5–1 mg x 2–3 eller vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande Midazolam Injektion 1,25–5 mg subkutant vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande Diazepam Injektion 5-10 mg subkutant vid behov

Remissrutiner

Regionalt tillägg

Remissindikation

  • Vid behov, konsultera specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH).

Klinisk uppföljning

Använd ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) för uppföljning av behandlingseffekt. Rådgör tidigt med enhet med kompetens i specialiserad palliativ vård vid otillräcklig symtomlindring (VAS > 3).

Patientinformation

Relaterad information

Sidinformation

Författad av

Ämnesgrupp Palliativ vård, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Gäller från

Version

1.2

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Palliativ vård

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Palliativ vård

Regionalt tillägg gäller från

2021-03-24