Navigera till sidans huvudinnehåll

Hyperlipidemi

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Primärvård

De flesta patienter med dyslipidemi kan utredas och behandlas effektivt av den enhet som ansvarar för patienten.

Hjärtmottagningen

Remiss till hjärtmottagningen rekommenderas i följande fall:

  • Vid misstanke om familjär hyperkolesterolemi, FH . Remissen riktas till Kardiogenetisk mottagning i dessa fall.
  • Vid annan uttalad dyslipidemi, med S-kolesterol (TC) ≥ 8 mmol/l, S-LDL-kolesterol (LDLC) ≥ 6 mmol/l och/eller S-Triglycerider (TG) ≥ 10 mmol/l, efter att sekundära faktorer uteslutits eller behandlats.
  • Patient med diagnosticerad ASCVD (kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, perifer artärsjukdom), som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDLC på ≥ 2,0 mmol/l, och som därmed kan vara aktuella för PCSK9-hämmarbehandling.
  • Patient med diagnosticerad familjär hyperkolesterolemi (FH), som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDLC på ≥ 2,6 mmol/l, och som därmed kan vara aktuella för PCSK9-hämmarbehandling.
  • Patienter med hög eller mycket hög ASCVD-risk, där målnivåer för behandlingen inte kan uppnås p.g.a. intolerans mot statiner och/eller andra lipidsänkande läkemedel. Innan remiss skickas bör minst tre olika statiner ha prövats, även i låga doser. I remissen ska det anges vilka preparat och doser som prövats samt orsaker till utsättning.

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om hyperlipidemi som en viktig riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom. Utredning och behandling bör övervägas hos vuxna med andra samtidiga riskfaktorer.

Hyperlipidemi eller dyslipidemi (lipidrubbning), anses föreligga vid en eller flera av följande:

  • förhöjt totalkolesterol
  • förhöjt low density lipoprotein-cholesterol (LDL-kolesterol)
  • förhöjda triglycerider (TG)
  • sänkt high density lipoprotein-cholesterol (HDL-kolesterol).

Epidemiologi

Sekundär hyperlipidemi är vanligt i populationer med en västerländsk livsstil.

Etiologi

Kolesterolnivån i blodet stiger normalt med åldern.

Primär ärftlig hyperlipidemi

Det finns flera ärftliga former, exempelvis:

  • familjär hyperkolesterolemi (FH)
  • familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL)
  • familjär hypertriglyceridemi.

Sekundär hyperlipidemi

Hyperlipidemi bedöms som sekundär om ingen ärftlig orsak misstänks. Exempel på faktorer som kan påverka lipiderna är:

  • ohälsosamma levnadsvanor
  • annan sjukdom – till exempel diabetes, hypotyreos, kolestas, njursvikt
  • läkemedel – exempelvis steroider, neuroleptika, hiv-läkemedel.

Samsjuklighet

Hyperlipidemi är en del av metabola syndromet som inkluderar bukfetma, höga TG, lågt HDL, förhöjt blodtryck och förhöjt faste-glukos eller typ 2-diabetes. Det metabola syndromet innebär ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Utredning

Symtom

Sekundär hyperlipidemi ger sällan några specifika symtom.

Anamnes

  • Levnadsvanor – särskilt kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
  • Hjärt-kärlsjukdom – särskilt tidig debut
  • Andra sjukdomar – som diabetes, gall- eller njursjukdom
  • Ärftlighet – lipidrubbning, hjärt-kärlsjukdom, diabetes
  • Läkemedel
  • Socialt – aktivitetsnivå på arbete och fritid

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • Kärl – vid behov karotider, perifera pulsar, ankel-/brakialindex (ABI)
  • Hud – särskilt senor (kolesterolinlagring senxantom), ögonlockshud (xantelasma)
  • Ögon – kornea (kolesterolinlagring, arcus corneae)
  • Vikt, BMI, midjemått
  • EKG rekommenderas vid utredning och därefter vid behov

Handläggning vid utredning

Utredning med lipider bör övervägas vid:

  • misstänkt primär ärftlig hyperlipidemi
  • hjärt-kärlsjukdom, inklusive ärftlighet (kronisk kranskärlssjukdom, TIA, stroke, benartärsjukdom)
  • diabetes
  • hypertoni
  • kronisk njursvikt
  • kronisk inflammatorisk sjukdom (exempelvis RA, SLE, IBD, psoriasis)
  • fetma eller bukfetma
  • rökning.

Familjär hyperkolesterolemi

Familjär hyperkolesterolemi bör, särskilt i frånvaro av sekundära orsaker, misstänkas vid:

  • obehandlat LDL-kolesterol > 5 mmol/l hos vuxna eller > 4 mmol/l hos barn under 18 år
  • obehandlat totalkolesterol > 7,5 mmol/l hos vuxna eller > 6 mmol/l hos barn under 18 år
  • hyperlipidemi med känd ärftlighet hos nära släkting
  • xantom över sträcksenor hos patient eller familjemedlem.

Misstanke föreligger särskilt vid tidigt insjuknande i hjärt-kärlsjukdom hos patient eller familjemedlem (< 55 år för man och < 60 år för kvinna).

Vid familjär hyperkolesterolemi eller annan primär ärftlig hyperlipidemi bör utredning av andra familjemedlemmar övervägas.

Laboratorieprover

Vid utredning

  • Vid avvikande lipidvärden, ta nya prover inom några veckor för diagnos och ställningstagande till behandling.
  • Överväg allmänna prover som blodstatus, glukos, njurfunktion samt lever- och tyreoideaprover.

Vid uppföljning

  • Lipider bör kontrolleras regelbundet utifrån individuell bedömning vid statinbehandling.
  • Leverprover rekommenderas vid klinisk misstanke om leverpåverkan.
  • Allmänna prover rekommenderas utifrån samsjuklighet.
Regionalt tillägg
  TC HDLC LDLC NonHDLC TG ApoB ApoA1 LP(a)
Första prov X X X X X
Andra prov X X X X (X)
Uppföljning (X) (X) X (X) (X) (X)
Utredning på hjärtmott X X X X X X (X) X

Lipidstatus bör inledningsvis kontrolleras vid åtminstone två tillfällen med 10–12 veckors intervall. S-triglycerider (TG) rekommenderas i första provet om det inte är taget tidigare. Proverna kan tas icke-fastande. Är första provet avvikande utförs ett andra prov. Är S-TG> 5 mmol/l i första provet tas ApoB i andra provet.

Andra provet tas fastande och kan inkludera S-TG, blodstatus, ALAT, HbA1c, fP-glukos, TSH, kreatinin, albumin och U-albumin/kreatininkvot.

I allmänhet och särskilt i primär prevention kan man avvakta med lipidsänkande behandling tills andra provet har besvarats.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen styrs utifrån ett individuellt behandlingsmål, som baseras på en bedömning av patientens risk för hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen omfattar:

  • optimering av levnadsvanor som utgör basen i behandlingen
  • läkemedelsbehandling vid hög eller mycket hög risk.

Kontakt med specialiserad vård bör övervägas om behandlingsmål inte nås vid mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Bedömning av kardiovaskulär risk

Bedömningen baseras främst på blodfetter, andra sjukdomar och levnadsvanor och graderas från låg till mycket hög risk.

  • Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom föreligger mycket hög risk för ny hjärt-kärlhändelse oavsett andra riskfaktorer.
  • Vid diabetes eller familjär hyperkolesterolemi bör specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom beaktas.
  • För patient utan etablerad hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller familjär hyperkolesterolemi används riskskattningen systematic coronary risk estimation (SCORE).

Mycket hög risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 %
  • Etablerad hjärt-kärlsjukdom
  • Typ 2-diabetes med organskada (mikroalbuminuri, retinopati, neuropati)
  • Typ 2-diabetes med minst 3 specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
  • Kronisk njursvikt med eGFR < 30 ml/min
  • Familjär hyperkolesterolemi med minst 1 specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Hög risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5–9 %
  • Totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDL > 5 mmol/l
  • Blodtryck ≥ 180/110 mmHg (före eller under behandling)
  • Rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år)
  • Typ 2-diabetes med duration ≥ 10 år eller 1–2 specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
  • Kronisk njursvikt med eGFR 30–59 ml/min
  • Familjär hyperkolesterolemi utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Måttlig risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1–4 %
  • Typ 2-diabetes vid ålder < 50 år med duration < 10 år och utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Låg risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1 %
  • Patient som inte uppfyller kriterier för mycket hög, hög eller måttlig risk
Regionalt tillägg
Riskvärdering SCORE 2

Färgkodningen skiljer sig beroende på ålder. För personer under 50 år indikerar grön bakgrund lägre än 2,5 procents risk för kardiovaskulär händelse, medan grön bakgrund hos personer som är 50 år eller äldre indikerar lägre än 5 procents risk. Syftet med färgskillnaderna är att lyfta fram de yngre personer som har hög livstidsrisk och därmed också potentiellt stor nytta av preventiv behandling i ett längre perspektiv.

Behandlingsmål

Specifika målvärden utifrån riskbedömningen utgör stöd för behandlingen. Sträva efter specifikt LDL-mål eller sänkning av LDL med minst 50 procent. Välj det lägsta av dessa värden.

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor kan förbättra blodfetterna och minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Separata rekommendationer finns som stöd gällande:

  • hälsosamma matvanor
  • fysisk aktivitet – stöd för ökad aerob fysisk kapacitet och ökad muskelmassa via fysioterapeut
  • rökstopp – vid tobaksbruk
  • minskat alkoholintag – vid riskbruk.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling rekommenderas vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom och bör styras av patientens individuella behandlingsmål. För äldre bör indikationen för läkemedelsbehandling värderas i relation till uppskattad biologisk ålder.

Statin är förstahandsval och kan ge en LDL-sänkning på upp till 50 procent. Leverprover rekommenderas före insättning.

Uppföljning med nya prover rekommenderas ungefär 1 månad efter insättning eller dosjustering. Full effekt ses ofta redan vid 2 veckors behandling. Om målvärde inte nås kan dosjustering, byte av statin eller tillägg med ezetimib provas.

Regionalt tillägg

Mycket hög risk

  • Livsstilsintervention
  • Läkemedel med behandlingsmål LDLC <1.4 mmol/l och ≥50 % reduktion av det obehandlade utgångsvärdet.

Hög risk

  • Livsstilsintervention
  • Läkemedel med behandlingsmål LDLC <1.8 mmol/l och ≥50 % reduktion av det obehandlade utgångsvärdet.

Måttlig risk

  • Livsstilsintervention
  • Överväg läkemedel om LDLC ≥2.6 mmol/l trots livsstilsintervention.

1. Atorvastatin 40–80 mg 1x1 eller Rosuvastatin 20–40 mg 1x1 (högpotenta statiner)

Om patienten har riskfaktorer för statinintolerans (v.g. se under Komplikationer), tidigare negativa erfarenheter av statin eller negativa förväntningar på behandlingen (noceboeffekt) kan det ofta vara klokt att börja med en lägre startdos (Atorvastatin 10–20 mg 1x1 eller Rosuvastatin 10 mg 1x1 alternativt 10 mg varannan dag) och stegvis titrera upp dosen till maximal tolerabel dos.

Hos enskilda patienter kan statiner med lägre potenta (Simvastatin 10–40 mg 1x1 och Pravastatin 20–80 mg 1x1) bli aktuella, t.ex. om högpotenta statiner inte tolererats ens i låga doser eller om dessa inte är lämpliga p.g.a. risk för läkemedelsinteraktioner. Observera att interaktioner med andra läkemedel (inklusive naturläkemedel) inte är ovanligt och detta kan kräva dosanpassning och/eller byte av statinpreparat för att minska risken för toxiska nivåer och allvarliga biverkningar. Rosuvastatin och Pravastatin har generellt sett en lägre risk för interaktioner.

2. Ezetimib 10 mg 1x1

Ges i första hand som tillägg till maximalt tolerabel statindos (vilket ibland innebär ingen statin alls). Denna tolereras i allmänhet väl, även hos individer med statinintolerans.

3. Kompletterande läkemedelsbehandling

Om kombinationen statin (i maximal tolerabel dos) och ezetimib inte räcker för att uppnå behandlingsmålen, så kan individer med hög eller mycket hög risk bli aktuella för andra kompletterande läkemedel (t.ex. PCSK9-hämmare, resiner, fibrater, omega3) eller aferes. V.g. se vårdnivå och samverkan.

Lipidbehandling hos särskilda patientgrupper, Evolution

Komplikationer

Vid hyperlipidemi

  • Hjärt-kärlsjukdom som kranskärlssjukdom, stroke eller perifer benartärsjukdom
  • Pankreatit vid hypertriglyceridemi

Vid statinbehandling

Leverpåverkan

Statinbehandling kan orsaka en dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymerna, vilket sällan föranleder byte eller utsättande av medicinen. Risken för leversvikt är extremt liten, men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas.

Muskelpåverkan

Vid statinbehandling är lättare muskelvärk relativt vanligt, särskilt hos fysiskt aktiva. Myosit och rabdomyolys är mycket sällsynt.

Regionalt tillägg

ALAT bör kontrolleras före start av läkemedelsbehandling för att utesluta sekundär dyslipidemi. Lätt stegrat ALAT kan ses vid leversteatos. Utöver detta behöver ALAT inte kontrolleras regelbundet, om inte symtom eller tecken uppstår som tyder på leversjukdom. ALAT upp till maximalt tre gånger normalvärdet brukar accepteras om stationärt. Högre värden har använts som tecken på levertoxicitet och bör föranleda dosreduktion eller utsättning.

CK Kontrollera CK om patienten utvecklar muskelsymtom, särskilt om dessa är uttalade, långvariga och/eller har stor utbredning. Lätt förhöjda CK-värden är vanliga (t.ex. på grund av fysiskt arbete eller träning) och är i frånvaro av muskelsymtom inte någon kontraindikation för behandling. Rutinmässiga kontroller av CK under uppföljningen är inte nödvändigt.

Vid misstänkta biverkningar:

  1. Pausa behandlingen under 2–4 veckor (washout).
  2. Om symtomen kvarstår överväg annars orsak och återintroducera statiner. Om symtomen gått helt i regress överväg annan statin i samma dos eller samma statin i lägre dos.
  3. Återkommer symtomen överväg lågdos högpotent statin. Alternativt en till tre gånger per vecka eller varannan dag. Titrera sedan upp till maximalt tolerabel dos.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller rekommenderas årligen eller utifrån patientens behov. Gör en bedömning av:

  • laboratorieprover – lipider, glukos och andra prover utifrån samsjuklighet
  • levnadsvanor
  • läkemedelsbehandling – biverkningar, följsamhet, eventuell justering.

Patientinformation

Sidinformation

Författad av

NPO Hjärt-kärlsjukdomar

Gäller från

Version

2.3

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Hjärta och kärl Endokrina organ

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Kardiologi

Regionalt tillägg gäller från

2022-08-26