Navigera till sidans huvudinnehåll

Smärta, palliativ vård

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Allmän palliativ vård

  • Bedömning och behandling i de flesta fall.

Specialiserad palliativ vård

  • Kontaktas om symtomlindring inte uppnås (VAS>3) eller vid behov av smärtpump.

Bakgrund

Epidemiologi

Smärta är vanlig i livets slutskede och förekommer hos majoriteten av patienter med långt framskriden sjukdom.

Etiologi

Smärtan ska betraktas utifrån fysiska orsaker, men även psykiska, sociala och existentiella faktorer bör vägas in. Begreppet ”total pain” är ett grundläggande begrepp inom den palliativa vården och betyder att smärtan ses ur ett helhetsperspektiv.

Definition

Smärta är en ”obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med befintlig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada” (IASP, International Association for the Study of Pain).

Samsjuklighet

Att ha en smärta som inte går över är ofta förknippat med negativa känslor som rädsla, skam och ilska. Dessa patienter visar ofta tecken på nedstämdhet och ångest, vilket i sin tur påverkar smärtan negativt.

Smärta är energikrävande. Vid begränsad mängd av livsenergi bör denna användas till det som ökar välbefinnandet snarare än till onödigt lidande.

FYSISKT PSYKISKT SOCIALT EXISTENTIELLT
Inskränkt rörlighet Oro Isolering Meningslöshet
Fysiskt lidande Ångest Smärta tar tid Övergivenhet
Dålig sömn Nedstämdhet Närståendes oro och vanmakt Dödsångest

Utredning

Anamnes

  • Debut och förlopp – låt patienten berätta sin historia.
  • Orsak – vad patienten tror smärtan beror på.
  • Smärtlokalisation och beskrivning – var och hur den känns. Använd gärna smärtteckning, som kan påvisa om det utvecklats smärtspridning.
  • Intensitet – NRS- eller VAS-skala kan hjälpa.
  • Lindrande och förvärrande faktorer – som kyla, dålig sömn, aktivitet, stress.
  • Behandling – vad som har provats och vilken effekt.

Smärtskattning

Det finns flera skattningsinstrument, som möjliggör för patient och personal att tala samma språk över tid. Dessa kan användas som komplement till smärtanalysen och för att bedöma effekt av insatt behandling:

  • VAS - Visuell Analog Skala mäter smärtintensitet utifrån en 100 mm lång linjal
  • NRS - Numeric Rating Scale mäter smärtintensitet från 0 till 10
  • Abbey pain scale är ett alternativ för kognitivt sviktande eller den som inte förmår verbalisera sitt mående.

Status

  • Allmänt somatiskt status
  • Lokalstatus utifrån symtom – skelett, muskler, hud (sår)
  • Neurologiskt status – ökad smärtkänslighet, bedömning av sensorik, motorik, koordination, reflexer
  • Psykiskt status

Handläggning vid utredning

  • Smärtanalys genom sammanvägd bedömning av anamnes, symtom, status och psykosociala faktorer ger vägledning för att kategorisera smärtan.
  • Även om blandformer är vanligt förekommande, kan smärtanalysen underlätta att hitta lämpligt behandlingsfokus.
  • Smärtanalysen signalerar också att smärtan tas på allvar, vilket bidrar till en god terapeutisk allians med patienten.

Behandling

Handläggning vid behandling

I livets slutskede medför döendet i sig ökad trötthet och en successiv nedkoppling av de kroppsliga funktionerna. Symtomlindring bör vara fullgod och utvärderas med täta intervall. Avvägning får ske mellan nytta av vissa preparat och risk för ogynnsamma effekter av desamma. All smärtbehandling bör göras i samråd med patienten och närstående.

  • Smärta påverkar allmäntillståndet, och bör lindras även om det inte går att nå fram till total smärtfrihet.
  • Behandlingen skiljer sig åt beroende på form av smärta och ofta får man pröva sig fram.
  • Reducerad fysisk smärta dämpar ofta även ångest.
  • Smärta hos patienter i palliativt sjukdomsskede kan oftast behandlas av personal med grundläggande kunskap i palliativ vård.

Behandlingsmål

Smärtbehandling bör vara:

  • kausal, och inte bara symtomatisk (till exempel sårinfektion eller fraktur)
  • integrerad, bedöm fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer
  • individualiserad, behandla personen du har framför dig
  • så okomplicerad som möjligt, krångla inte till det.

Målsättning: Först en smärtfri natt för vila. Sedan smärtfrihet i vila även dagtid, och slutligen även vid förflyttningar.

Strategier

Informera patient och närstående om behandlingsupplägg och åtgärder vid eventuell behandlingssvikt. Det kan motverka ångest vid bristande symtomlindring i slutskedet.

Utvärdera fortlöpande smärtsituationen med hjälp av skattningsinstrument.

Förse patienten med en regim omedelbart tillgänglig för adekvat hantering av smärtgenombrott. Eftersträva peroral behandling så länge som möjligt.

Förebyggande åtgärder

Fysioterapi med rörelseövningar och lägesförändringar samt specialmadrass motverkar smärtsamma trycksår och kontrakturer.

Läkemedelsbehandling

Nociceptiv smärta

Kontinuerlig smärta Läkemedel att överväga
Nociceptiv och visceral Morfin, NSAID, paracetamol
Vid illamående/kräkning Parenteralt morfin, transdermalt fentanyl
Vid nedsatt njurfunktion Oxykodon, transdermalt fentanyl
Intermittent smärta Läkemedel att överväga
Visceral Buscopan, NSAID och kortikosteroid
Nociceptiv med kramper Låg dos bensodiazepin
Aktivitetsutlöst skelettsmärta Paracetamol, NSAID, kortikosteroid

Observera vid palliativ smärta att:

  • Opioidbehandling med morfin är förstahandsval utom vid njursvikt (oxikodon, fentanyl).
  • NSAID i högre grad begränsas av dosberoende biverkningar vid palliativ vård.
  • Paracetamol kan ha tilläggseffekt på smärta upp till morfinekvivalent 40-60 mg/dygn.
  • Kortikosteroider är bra mot svullnadssmärta, men kräver övervägande av protonpumpshämmare som ulcusprofylax.
  • Spasmolytika som hyoscinbutylbromid (Buscopan) är alternativ vid obstruktion av gallvägar, njurvägar eller tarm.

Observera vid opioidbehandling:

  • Patienten bör ha tillgång till adekvat extrados av opioid som är 1/6 av dygnsdosen peroralt, halvera den mängden om det ges parenteralt. Vid otillräcklig smärtlindring, dosöka med 30-50 % åt gången, mindre ökning ju högre dygnsdos. Ett alternativ är att minska dosintervallen.
  • Förstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkan av opioider och kvarstår under hela behandlingstiden. Påbörja därför laxantiabehandling redan vid insättning av opioid.
  • Andningsdepression kan ses i vid insättandet av opioid men risk för andningspåverkan är liten vid längre behandling.

Neuropatisk smärta

Följande läkemedel kan övervägas som underhållsbehandling:

  • pentiner (gabapentin och pregabalin) i försiktig upptrappning
  • eventuellt tillägg tricykliska preparat (amitriptylin) i låg dos till kvällen
  • kortikosteroider kan ha effekt på tumörinväxt och inflammatorisk svullnad i nervbanor

Behandling via specialiserad palliativ vård

Exempel på behandling är:

  • tilläggsbehandling med metadon, ketamin och bisfosfonater eller farmakologisk behandling vid ileus
  • spinal och neurolytisk behandling
  • kirurgiska ingrepp kan övervägas under hela den palliativa fasen men nyttan av det tänkta ingreppet måste hela tiden vägas mot riskerna och trolig överlevnadstid.
Regionalt tillägg

Beakta att det alltid ska tillhandahållas en parenteral ordination vid svårt smärtgenombrott eller när patienten inte kan inta sina per orala mediciner. Det gäller även om patienten för tillfället är smärt-/symtomfri!

När det gäller val av preparat och ordinerad dos ska man alltid ta hänsyn till ordinerad grunddos opioider och bör alltid anpassa vid eventuell dosändring av den perorala medicinen. Vid högre dos av subkutan injektion morfin/oxynorm (>1,5ml) rekommenderas övergång till Hydromorfon av volymskäl, alternativt dela dosen på flera stickställen. Ta hjälp av konverteringsguiden och rådfråga enhet för specialiserad palliativ medicin.

Ordineras starka opioider bör det alltid ingå ordination av laxantia, se dokument Obstipation, palliativ vård.

Remissrutiner

Regionalt tillägg

Remissindikation

  • Vid behov, konsultera specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH).

Klinisk uppföljning

  • Utför regelbunden och dokumenterad smärtskattning enligt VAS, NRS eller Abbey pain scale.
  • Följ snabbt upp insatt behandling avseende förväntad effekt och eventuella biverkningar.

Relaterad information

Sidinformation

Författad av

Ämnesgrupp Palliativ vård, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Gäller från

Version

1.2

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Palliativ vård Nervsystem och smärta

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Palliativ vård

Regionalt tillägg gäller från

2021-08-18