Navigera till sidans huvudinnehåll

Hjärtsvikt

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Primärvård

  • Många hjärtsviktspatienter kan handläggas i primärvården. Ekokardiografi ska göras för att fastslå diagnos och kan även ge en bild av etiologin.
  • Stabila patienter med Entresto.

Hjärtmottagning

Remiss vid behov av ytterligare bedömning/behandling av kardiolog.

Remissindikation:

  • unga patienter
  • osäker diagnos och/eller etiologi
  • terapirefraktära tillstånd
  • ställningstagande till Entresto
  • ställningstagande till Cardiac Resyncronisation Therapy (CRT)/Implantable cardioverter defibrillator (ICD)
  • misstanke om primära klaffel
  • ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell
  • allvarligt nedsatt njurfunktion
  • annan komplicerande sjukdom
  • misstanke om pulmonell arteriell hypertension med eller utan högerkammarsvikt.

Akutmottagning

Remissindikation:

  • svåra akuta symtom av svikt
  • svikt med samtidig samtidiga symtom på akut koronart syndrom eller allvarligare former av arytmi
  • svikt med nytillkommen yrsel eller svimning.

Bakgrund

Definition

Hjärtsvikt kan klassificeras utifrån:

  • akut eller kroniskt insättande
  • klinisk svårighetsgrad (New York Heart Association, NYHA), vilket påverkar prognos och behandlingsval 
  • systolisk funktion i vänster kammare utifrån ejektionsfraktion (EF)
  • svikt i vänster, höger eller båda kamrarna
  • försämrat blodflöde framåt och/eller blodstockning bakåt från ett eller båda förmaken.

NYHA

  • NYHA I – nedsatt hjärtfunktion utan symtom. 
  • NYHA II – lätt hjärtsvikt med symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet.
  • NYHA III – medelsvår hjärtsvikt med symtom vid lätt-måttlig fysisk aktivitet. 
  • NYHA IV – svår hjärtsvikt med symtom vid minsta ansträngning eller i vila.

Systolisk funktion i vänster kammare

  • HFpEF – heart failure with preserved EF (≥ 50 %) tidigare benämnt diastolisk svikt.
  • HFmrEF – heart failure with midrange EF (40–49 %).
  • HFrEF – heart failure with reduced EF (< 40 %) tidigare benämnt systolisk svikt.
Regionalt tillägg
Typ av hjärtsvikt HFrEF HFmrEF HFpEF
1 Symtom±tecken Symtom±tecken Symtom±tecken
2 EF≤40 % EF 41-49 % EF≥50 %
3 - - Förhöjt NTproBNP samt en/flera av följande: förstorat vänster förmak, vänsterkammarhypertrofi, diastolisk dysfunktion eller ökat fyllnadstryck i lilla kretsloppet. Ju fler fynd desto högre är sannolikheten för HFpEF.

Epidemiologi

Hjärtsvikt förekommer hos ca 1–2 % av befolkningen i Sverige. Prevalensen ökar med åldern.

Etiologi

Vanliga tillstånd som kan orsaka eller ge försämrad hjärtsvikt är

  • kranskärlssjukdom 
  • hypertoni
  • klaffel 
  • diabetisk hjärtsjukdom 
  • det åldrande hjärtat – presbykardi 
  • hjärtmuskelsjukdom – kardiomyopati 
  • långvarig takykardi – dysreglerat förmaksflimmer, samt övriga ihållande supraventrikulära takykardier
  • metabol orsak – särskilt tyreotoxikos 
  • toxisk orsak – alkohol, NSAID, cytostatika, anabola steroider.

Samsjuklighet

  • Obstruktiv sömnapné – är vanligt och bör övervägas vid sömnbesvär.
  • Depression och sexuell dysfunktion – är överrepresenterat.
  • KOL.
  • Njursvikt.
  • Diabetes, fetma.

Utredning

Symtom

  • Ansträngningsdyspné, ortopné eller andfåddhet nattetid.
  • Nattlig hosta, hjärtklappning.
  • Försämrad kondition, trötthet och svaghet, förlängd tid till återhämtning efter aktivitet.
  • Viktuppgång, ben- eller buksvullnad.
  • Nokturi.

Anamnes

  • Aktuella symtom och påverkan på tillvaron. 
  • Tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt. 
  • Aktuella läkemedel.
  • Alkohol, tobak.

Status

  • Allmäntillstånd – cyanos, perifer kyla och blekhet, halsvenstas, perifera ödem, anasarka (svåra generella ödem). 
  • Hjärta – blåsljud, snabb eller oregelbunden puls.
  • Lungor – takypné, rassel.
  • Blodtryck.
  • Buk – leverförstoring, ascites.
  • Vilo-EKG.

Handläggning vid utredning

  • Kontrollera EKG och NTproBNP vid misstänkt hjärtsvikt.  
  • Värdera NTproBNP i förhållande till klinisk misstanke. Även snabbt förmaksflimmer, grav KOL, signifikant njursvikt eller annan svår sjukdom kan ge förhöjt värde.
  • Bedöm behov av annan undersökning för att utreda tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt.

Handläggning utifrån klinisk misstanke och NTproBNP

Ultraljud av hjärta rekommenderas vid klinisk misstanke om hjärtsvikt och

  • NTproBNP ≥ 2000 ng/L (skyndsam undersökning)
  • NTproBNP > 400 ng/L.

Ultraljud av hjärta bör övervägas vid stark klinisk misstanke om hjärtsvikt och NTproBNP 125–400 ng/L. Många patienter kan i första hand följas kliniskt.

Hjärtsvikt är osannolikt vid normalt EKG och NTproBNP ≤ 125 ng/L. Andra orsaker bör övervägas.

Differentialdiagnoser

  • Lungsjukdom, lungembolism. 
  • Venös insufficiens. 
  • Njursvikt, anemi.
  • Infektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandla utifrån klinisk svårighetsgrad (NYHA), patientens individuella förutsättningar och samsjuklighet.

  • Ge patientinformation och råd om egenvård.
  • Sätt in läkemedel utifrån första linjens behandling, och vid behov diuretika.
  • Bedöm behov av kontakt med fysioterapeut.
  • Överväg kontakt med teambaserad hjärtsviktsmottagning vid HFrEF och HFmrEF.
  • Se över vaccinationsskydd för influensa och pneumokocker.
  • Överväg kontakt med dietist vid ofrivillig viktnedgång, BMI <22 eller fetma.

Patientinformation

  • Fysisk träning – i hemmet eller i grupp, ofta med stöd av fysioterapeut. 
  • Vätskerestriktion – max 1,5–2 L/dygn (vid NYHA III-IV) .
  • Saltintag – undvik överdrivet intag (även natriumreducerat).
  • Alkoholbruk – stora mängder kan inducera och försämra hjärtsvikt .
  • Rökstopp – vid rökning.
Regionalt tillägg
  • Vätskerestriktion rekommenderas generellt inte. De patienter som löper högre risk för vätskerestriktion och sjukhusinläggning för hjärtsvikt bör väga sig dagligen. De bör att diuretika ordinerat att ta vid viktuppgång över 1-2 kg från sin målvikt (euvolem vikt)
  • Saltrestriktion rekommenderas inte.

Teambaserad hjärtsviktsmottagning

  • En sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning leder till bättre behandling och kan minska dödligheten vid hjärtsvikt. 
  • Insättning och uppföljning av behandling förutsätter regelbundna kontakter.  
  • Ett team består som minst av läkare och sjuksköterska men innefattar ofta flera personalkategorier.

Egenvård

Rekommendera patienten att

  • utvärdera symtom regelbundet, särskilt hosta och andfåddhet i ansträngning, liggande och vila
  • kontrollera vikten för att upptäcka vätskeretention (kan behövas från varje vecka till dagligen)
  • kontakta vården eller ta extra diuretika vid viktökning (cirka > 2 kg på 3 dagar).

Fysioterapi

  • Fysisk träning är en viktig del av behandlingen och bör initieras tidigt.
  • Val av fysisk träning och nivå på fysisk aktivitet väljs utifrån NYHA-klassificering och specifika tester.
  • Förbättrad klinisk funktionsnivå ses främst vid stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass I-III.
  • Individanpassad träning bör utformas av fysioterapeut. Träningen bör vara regelbunden, inkludera kondition och styrka samt utvärderas.
  • Träningen bör initieras och följas upp där patienten behandlas för sin hjärtsvikt.

Läkemedelsbehandling

Vid systolisk hjärtsvikt och

  • HFrEF < 40 % – inled första linjens behandling, utvärdera och bedöm behov av tilläggsbehandling och/eller andra linjens behandling
  • HFmrEF 40–49 % – överväg första linjens behandling
  • HFpEF ≥ 50 % – överväg diuretika.

Första linjens behandling

  • Sätt in betablockerare och ACE-hämmare (angiotensinreceptorblockerare, ARB vid intolerans). 
  • Börja med ett av preparaten, inled med låg dos och titrera upp till måldos eller till högsta tolerabla dos.
  • Fortsätt på samma sätt med det andra preparatet.
  • Utvärdera effekten av insatt behandling.

Vid kvarstående symtom:

  • Lägg till mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) och utvärdera effekt.
  • Bedöm behov av tilläggsbehandling och utvärdera effekt.
  • Bedöm behov av andra linjens behandling eller intravenöst järn.

Diuretika

Diuretika ges främst utifrån symtom och bör övervägas vid

  • EF < 40 % – och svåra ödem eller kvarstående symtom
  • EF > 40 % – vid exempelvis ödem.
Regionalt tillägg

Furosemid eller bumetanid behövs ofta för att komma ur den inledande övervätskningen. Den inledande doseringen är för furosemid 20–40 mg p o eller i v och för bumetanid 0,5–1 mg p o eller i v. Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, det vill säga en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens med mera.

Diuretika ska bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering ska undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.

När underhållsbehandling med loop-diuretika inte är tillräcklig för att hålla borta ödemtendens kan 0,5–1 tablett metolazon 5 mg, 1–2 gånger per vecka ofta ge kontroll av vätskeretentionen. Det är ett potent läkemedel och ökar risken för elektrolytstörningar vilket måste övervakas.

All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion. Observera att basbehandling med SGLT2h, MRA och ARNI har diuretiska effekter i sig.

Andra linjens behandling

Vid kvarstående symtom rekommenderas ställningstagande till andra linjens behandling via specialiserad vård:

  • CRT – Cardiac Resynchronization Therapy.
  • ICD – Implantable Cardiac Defibrillator.  
  • byte från ACE-hämmare/ARB till angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI – Entresto).
  • Ivabradin. 
  • Hjärttransplantation.
Regionalt tillägg

Vid HFrEF och kvarstående symtom utförs kontrollultraljud.

Om EF fortfarande är <40 % remitteras patienten till hjärtmottagningen för ställningstagande till andra linjens behandling.

Komplikationer

Hjärtsviktsdiagnosen innebär generellt en dålig prognos.

Olika komplikationer

Till hjärtsvikt

  • Akut lungödem.
  • Tromboembolisk sjukdom.
  • Kakexi.
  • Depression och sömnstörning.
Regionalt tillägg

Se Faktadokument Palliativ vård.

Till behandling

För att undvika svåra komplikationer till hjärtsviktsbehandling bör denna justeras vid

  • diarré eller uttorkning – halvera dosen eller sätt ut diuretika och ACE-hämmare (ARB) tillfälligt 
  • hypotension – minska först diuretika, sen RAAS-blockerare och i undantagsfall betablockerare 
  • hyperkalemi – informera patienten om att natriumreducerat bordssalt ofta innehåller mer kalium och åtgärda utifrån uppmätt värde.

Ett kaliumvärde på:

  • ≤ 5,5 accepteras men bör följas upp 
  • 5,6–6,0 bör föranleda dosreduktion eller utsättning
  • > 6 bör föranleda att den senast tillagda eller dosökade RAAS-blockerare avslutas omedelbart. Återintroduktion i lägre dos kan övervägas senare.

RAAS-blockerare omfattar ACE-hämmare, ARB, spironolakton och eplerenon.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller planeras utifrån individens behov och samsjuklighet.

Patientinformation

Relaterad information

Sidinformation

Författad av

Ämnesgruppen Hjärta och kärl

Gäller från

Version

2.7

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Hjärta och kärl

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Kardiologi

Regionalt tillägg gäller från

2022-09-08