Navigera till sidans huvudinnehåll

Osteoporos

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Primärvård

  • Primärprevention – utredning, behandling och uppföljning vid osteoporos utan tidigare fraktur.
  • Sekundärprevention – uppföljning på remiss från slutenvård efter benskörhetsfraktur.

Ortopedklinik

  • Identifiering av benskörhetsfraktur, remiss till osteoporosmottagning enligt frakturkedja/PSVF.

Osteoporosmottagning

Frakturkoordinator:

  • Tar emot remiss i frakturkedjan enligt PSVF-flödet.
  • Identifierar behov av DXA-mätning och utfärdar remiss för detta.
  • Sammanställer och utfärdar behandlingsförslag med stöd av ansvarig läkare med remiss till primärvård.

Specialistklinik

  • Identifiering av riskpatienter, behandling och uppföljning i de fall där specialiserad vård har medicinskt ansvar för den sjukdom/åkomma som orsakar behovet av osteoporosprofylax.
  • Vid behov remiss till osteoporosmottagning efter att DXA-mätning är utförd.

Remisskriterier till osteoporosmottagning

  • Terapisvikt-ny fraktur eller nedgående benmassa under behandling alternativt fraktur/kotkompression inom 1 år efter avslutad benspecifik behandling.
  • Mycket låg bentäthet (T-score lägre än -3,0 i rygg eller höft).
  • Premenopausala kvinnor och män under 50 år.
  • Vid intolerans mot 2 preparatgrupper, t.ex. bisfosfonat och denusumab.
  • Tillsvidare gäller remiss till osteoporosmottagning för zoledronsyreinfusion.

Remissrutiner

Remissen bör innehålla:

  • Kort anamnes
  • Eventuella frakturer
  • FRAX-värde hos patienter som inte har/haft benspecifik behandling
  • Eventuell menopaus före 45-års ålder
  • DXA-resultat
  • Tidigare behandling
  • Eventuella biverkningar på behandling
  • Eventuell ärftlighet för osteoporos, t.ex. höft- eller kotfrakturer hos föräldrar
  • Eventuella läkemedel med negativ effekt på skelettet, t.ex. kortison.

Vid osäkerhet ring till frakturkoordinator (sjuksköterska på osteoporosmottagningen).

Bakgrund

Definition

Vid osteoporos (benskörhet) är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför minskad hållfasthet och ökad risk för frakturer.

Benskörhetsfraktur definieras som fraktur som uppstår spontant eller vid lågenergitrauma motsvarande fall i samma plan. Benskörhetsfrakturer uppkommer främst i höft, kota, bäcken, överarm och handled.

Epidemiologi

Risken för primär osteoporos ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor. Runt 23 % av alla kvinnor och 7 % av alla män över 50 år har osteoporos.

Cirka häften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män i Sverige beräknas få en benskörhetsfraktur under sin livstid. Mörkertalet för kotfrakturer (kotkompressioner) bedöms vara stort, då troligen endast en tredjedel diagnostiseras.

Etiologi

Primär osteoporos

Primär benskörhet är postmenopausal och åldersrelaterad.

Sekundär osteoporos

Benskörhet orsakad av läkemedel eller bakomliggande sjukdom:

  • läkemedel – kortison, antihormonell behandling vid bröst- eller prostatacancer, antiepileptika, protonpumpshämmare, SSRI
  • myelom
  • hypertyreos, primär hyperparatyreoidism
  • Cushings syndrom, hypogonadism
  • systemisk inflammation – som reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsjukdom
  • njursvikt
  • kroniskt obstruktiv lungsjukdom
  • malabsorption, malnutrition, vitamin D-brist.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för primär osteoporos

  • Hög ålder
  • Kvinnligt kön
  • Rökning
  • Skadligt bruk av alkohol
  • Låg fysisk aktivitet
  • Ärftlighet (höft-/kotfraktur hos förälder)
  • Minskning av kroppslängd (orsakat av kotfraktur)
  • Låg vikt (BMI under 20 kg/m²)
  • Tidig menopaus (< 45 år)

Riskfaktorer för benskörhetsfraktur

  • Tidigare benskörhetsfraktur, framförallt i kota eller höft
  • Osteoporosdiagnos
  • Ökad fallrisk

Ökad fallrisk

  • Nedsatt balans, syn eller hörsel
  • Muskelsvaghet, inaktivitet
  • Kognitiv svikt
  • Omgivningsrisk i hemmet
  • Tidigare fall
  • Vissa läkemedel, som hypertoni- och sömnläkemedel

Utredning

Symtom

  • Minskning av kroppslängd med > 3 cm hos person under 70 år eller > 5 cm om äldre
  • Ändrad kroppshållning
  • Smärta vid benskörhetsfraktur

Anamnes

  • Riskfaktorer
  • Levnadsvanor
  • Läkemedel – särskilt peroralt kortison
  • Bakomliggande sjukdom – risk för sekundär osteoporos
  • Socialt – ensamboende, hemtjänst, gånghjälpmedel (rollator/käpp)
  • Sväljningssvårigheter – inför val av behandling

Status

  • Allmäntillstånd
  • Mun – bedömning av tandstatus
  • Ryggstatus
  • Balans
  • Riktad undersökning vid misstanke om sekundär osteoporos
  • Längd, vikt, BMI

Handläggning vid utredning

Patient med tidigare benskörhetsfraktur, planerad kortisonbehandling (> 3 månader), misstänkt osteoporos eller hög risk för benskörhetsfraktur bör utredas för osteoporos.

  • Vid misstänkt primär osteoporos – överväg utredning med FRAX, DXA, VFA och blodprover för att ställa diagnos och få underlag till beslut om behandling.
  • Vid misstänkt sekundär osteoporos – överväg läkemedelsgenomgång och utredning av bakomliggande sjukdom.

FRAX

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) rekommenderas som ett stöd för bedömning inför behandling, men tar inte hänsyn till frakturtyp, antal tidigare frakturer, fallrisk eller kortisondos.

DXA

DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) rekommenderas för att bedöma bentätheten och diagnosticera osteoporos, samt som referens för uppföljning.

Regionalt tillägg

Beställ DXA om undersökningsresultat kan påverka den fortsatta handläggningen, val av behandling eller behandlingslängd. T.ex. patienter över 80-85 år med tidigare fraktur eller kortisonbehandling, som med största sannolikhet redan har en åldersrelaterad osteoporos behöver inte genomgå DXA. Sätt in behandling om indikation finns.

VFA

Vid misstänkt kotkompression rekommenderas VFA (Vertebral Fracture Assessement), som görs i samband med DXA, alternativt slätröntgen om möjlighet till VFA saknas.

Regionalt tillägg

Organisationen kring VFA-mätningar är under pågående arbete.

Laboratorieprover

Överväg prover för att utesluta sekundär osteoporos och bedöma njurfunktion inför behandling.

  • Kontrollera Hb, SR, kreatinin (eGFR), kalcium, albumin, TSH, ALP
  • Överväg PTH (vid avvikande kalcium), vitamin D (vid misstanke om brist)
Regionalt tillägg
  • Proteinprofil i serum och urin hos patienter med oklara multipla kotkompressioner (myelom?).
  • Kalcium och albumin kan lämpligen ersättas med S-calcium (korr) alternativt S-calciumjon, fri.

Diagnoskriterier

Diagnosen osteoporos ställs vid DXA-mätning, där bentätheten anges som T-score (mätt i standardavvikelser, SD, i förhållande till friska personer av samma kön). Diagnos vid T-score:

  • över -1,0 SD – normal benmassa
  • -1,0 till -2,5 SD – osteopeni
  • under -2,5 SD – osteoporos
  • under -2,5 SD och tidigare benskörhetsfraktur – manifest osteoporos.
Regionalt tillägg

Det är det sämsta uppmätta värdet (T-score) på bentätheten i antigen ländrygg (medelvärdet L1-L4), höften (oavsett lokalisation), eller radius (radius 33 %) som man använder för att ställa diagnos.

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Behandling av annan sjukdom – optimering, bland annat för att undvika högdos kortison
  • Patientutbildning – osteoporosskola utifrån behov
  • Förebyggande åtgärder – fallprevention via fysioterapeut eller arbetsterapeut vid behov
  • Levnadsvanor – stöd till förändring via fysioterapeut, dietist eller sjuksköterska vid behov
  • Läkemedelsbehandling – ställningstagande till insättning utifrån utredningsresultat och individens förutsättningar

Förebyggande åtgärder

Utevistelse sommartid rekommenderas minst 30 minuter/dag.

Fallprevention rekommenderas genom:

  • balans- och styrketräning
  • stadiga skor
  • hjälpmedel för syn, hörsel och gång vid behov
  • riskgenomgång i hemmet avseende trösklar, mattor, övermöblering
  • läkemedelsjustering av sederande och blodtryckssänkande läkemedel vid behov.

Levnadsvanor

  • Kost – bedöm energiintag vid risk för låg vikt samt dagligt intag av kalcium (minst 800 mg) och D-vitamin (minst 400 IE, dubbelt om ålder > 75 år)
  • Fysisk aktivitet – rekommendera viktbelastande träning som promenader, trappgång och fysisk aktivitet på recept (FaR)
  • Tobak – erbjud rökavvänjning vid behov
  • Alkohol – rekommendera minskning vid riskbruk

Läkemedelsbehandling

  • Läkemedelsbehandling bör individanpassas utifrån en samlad värdering av anamnes, status, FRAX och DXA.
  • Bedöm nytta/risk utifrån sällsynta men allvarliga biverkningar och förväntad överlevnad.
  • Beakta kontraindikationer för läkemedelsbehandling – särskilt njursvikt, hypokalcemi eller risk för käkbensnekros.
  • Benspecifik behandling utgörs av bisfosfonat, denosumab eller teriparatid.

Indikation för benspecifik behandling

Vid primär osteoporos bör behandling övervägas vid:

  • tidigare benskörhetsfraktur, särskilt i höft eller kota (starkare indikation), oberoende av DXA eller FRAX
  • osteoporos (T-score < -2,5 SD) utan tidigare fraktur men med minst en riskfaktor
  • planerad kortisonbehandling motsvarande prednisolon 5 mg x 1 i 3 månader hos postmenopausal kvinna eller man över 50 år med förhöjd frakturrisk.

Förhöjd frakturrisk vid planerad kortisonbehandling föreligger vid:

  • startdos kortison > 30 mg/dygn
  • tidigare benskörhetsfraktur
  • T-score ≤ -1,0 SD eller FRAX ≥ 10 %
  • ålder över 60 år för kvinnor och 65 år för män.

Vid planerad kortisonbehandling bör benspecifik behandling påbörjas innan eventuell bentäthetsmätning är klar.

Regionalt tillägg

Inför all benspecifik behandling är det bra att undersöka eller efterhöra aktuellt tandstatus. Vid uppenbart dåligt tandstatus rekommenderas att patienten tar kontakt med tandläkare innan behandling. Om någon större tandåtgärd är planerad är det bättre att avvakta tills den är klar innan benspecifik behandling sätts in. Störst risk för komplikationer (se komplikationer) föreligger hos cancerpatienter med skelettmetastasering som har höga doser kortison.

Bisfosfonat

Förstahandsval är oftast bisfosfonat peroralt eller intravenöst. Intravenös behandling ger bättre följsamhet, mindre gastrointestinala biverkningar och längre effektduration.

  • Peroral veckotablett – alendronat/risedronat med ställningstagande till utsättning efter 5 år (maximalt 10 år).
  • Intravenös infusion – zoledronsyra 1 gång/år med ställningstagande till utsättning efter 3 doser (maximalt 6 doser).

Denosumab

Denosumab rekommenderas vid njursvikt (GFR < 35 ml/minut) eller annan kontraindikation mot bisfosfonat. Optimal behandlingstid av denosumab är okänd då långtidsbehandling och utsättning kan medföra risker.

Regionalt tillägg

Till äldre patienter (över 80-85 år) kan denosumab ges livslångt. Uppföljning av kalkvärde 1-2 ggr/år under behandlingen rekommenderas. Vid normal njurfunktion behövs inte kontroll inför varje spruta.

Hos patienter med långvarig grav njurfunktion (t.ex. GFR under 15) föreligger risk för hypokalcemi och en kontakt med njurmedicin kan behöva tas inför behandling.

Teriparatid

Teriparatid (anabol behandling) kan övervägas som förstahandsval vid uttalad osteoporos med upprepade kotfrakturer (via specialiserad vård).

Kalcium och vitamin D

Behandling med kalcium (500 mg) och vitamin D (800 IE) rekommenderas:

  • vid benspecifik behandling (om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten)
  • vid konstaterad brist (vitamin D < 25 nmol/l)
  • till skör individ över 80 år som sällan vistas utomhus eller har bristfällig nutrition, även om inte benspecifik behandling ges
  • vid planerad kortisonbehandling oberoende av om benspecifik behandling ges eller inte.
Regionalt tillägg

Fortsätt med kalk- och D-vitamin åtminstone 1 år efter utsättning av benspecifik behandling, efter utsättning av Zoledronsyra-upp till 3 år.

Menopausal hormonterapi

Kvinnor med pågående menopausal hormonterapi med östrogen bedöms ha godtagbart frakturskydd, varför tillägg med benspecifik behandling sällan behövs.

Komplikationer

Behandling med bisfosfonat och denosumab kan i sällsynta fall orsaka käkbensnekros och atypiska femurfrakturer, framför allt vid längre behandlingstid.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

Strukturerad uppföljning och utvärdering av behandling är viktig. Beakta särskilt:

  • eventuell ny fraktur
  • följsamhet till läkemedelsbehandling och biverkningar
  • status och blodprover.

Utvärdering av behandling

Överväg:

  • utsättning av bisfosfonat efter normal behandlingstid som är 5 år vid peroral behandling och 3 år vid intravenös
  • DXA 3-5 år efter avslutad behandling för ställningstagande till ny behandling
  • ny behandlingsomgång i utvalda fall (en behandling räcker ofta till äldre).
Regionalt tillägg
  • DXA- kontroll utförs oftast 2 år efter insatt behandling, vid höga kortisondoser redan efter 1 år p.g.a. risk för snabbare benmineralförlust. Misstänk behandlingssvikt eller dålig compliance vid nytillkommen benskörhetsfraktur och/eller minskad bentäthet under behandlingen. Vid uppföljande DXA utvärderas behandlingseffekten utifrån både förändring i T-score samt bentäthet (BMD). Tyngst väger BMD. ”Naturlig” minskning av bentäthet i högre ålder (upp till cirka 1 %/år i BMD) kan accepteras i avsaknad t.ex. nytillkomna frakturer. 
  • Uppföljande DXA efter avslutad bisfosfonatbehandling rekommenderas om cirka 3-5 år (intervall beroende på tidigare DXA-resultat, behandlingslängd och allmän osteoporosriskprofil). Prolia-effekten avtar däremot fortare varför kontrollmätning bör utföras redan mellan 1-2 år efter utsättning.

Återinsättning:

  • Ställningstagande till eventuell återinsättning av benspecifik behandling grundas på eventuella nytillkomna riskfaktorer, t.ex. nedgång i bentätheten, nya frakturer/kotkompressioner eller aktuell kortisonbehandling.

Patientinformation

Sidinformation

Författad av

Ämnesgrupp Endokrina organ

Gäller från

Version

2.0

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Endokrina organ Rörelseorganen

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Geriatrik

Regionalt tillägg gäller från

2022-04-26