Navigera till sidans huvudinnehåll

Akut kranskärlssjukdom

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Hjärtintensivvårdsavdelning (HIA)

  • Akut koronart syndrom (AKS) med ST-höjning eller nytillkommet grenblock med typiska symtom (STEMI). Ring 112 och begär prio 1.
  • Skicka EKG via MUSE och ring HIA för besked:

HIA Jönköping: 010- 242 19 53 eller 010-242 19 59

HIA Eksjö: 010-243 80 81 eller 010-243 80 82

HIA Värnamo: 010-244 60 40.

Akutmottagning

  • Vid misstanke om AKS utan ST-höjning/nytillkommet grenblock (NSTEMI) eller instabil angina.

Hjärtmottagning

  • Följer patienter efter AKS enligt SEPHIA-protokoll.
  • Kvarvarande ischemi, arytmiproblematik, trippelbehandling med blodförtunnande, överlevt hjärtstopp, komplicerat vårdförlopp eller uttalad nedsatt vänsterkammardysfunktion (EF<30 %).

Primärvård

  • Stabilt skede postinfarkt eller som inte bedöms ha nytta av hjärtrehabilitering på hjärtmottagning.

Bakgrund

Denna rekommendation gäller handläggning av misstänkt akut kranskärlssjukdom. För handläggning av kronisk kranskärlssjukdom hänvisas till separat rekommendation.

Definition

Akut kranskärlssjukdom (AKS)

  • Instabil angina pectoris
  • Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
  • Akut ST-höjningsinfarkt (STEMI)

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

  • hög ålder, manligt kön
  • hereditet
  • rökning, fysisk inaktivitet
  • hypertoni
  • diabetes
  • fetma
  • lipidrubbning
  • njursvikt
  • annan hjärt-kärlsjukdom.

Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.

Utlösande faktorer

  • Fysisk ansträngning
  • Kyla eller blåst
  • Stor måltid
  • Emotionell stress

Utredning

Symtom

Akut hjärtinfarkt

Symtom som kan förekomma vid akut hjärtinfarkt är:

  • ihållande central bröstsmärta, obehag eller tryck i bröstet mer än 5–10 minuter med smärtutstrålning till nacke, käke, skuldra eller arm
  • allmänsymtom med illamående, yrsel, kallsvett, rädsla eller ångest
  • andnöd eller hjärtarytmi.

Andra symtom som kan förekomma är:

  • smärta i rygg eller buk
  • sjukdomskänsla
  • svimning eller svimningskänsla.

Vid diabetes eller högre ålder kan symtomen vara mer diffusa med stark trötthet och mindre eller ingen bröstsmärta.

Instabil angina pectoris

Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:

  • tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm
  • symtom som utlöses av fysisk ansträngning
  • symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.

Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid 2 av ovanstående kriterier och icke-anginös smärta anses föreligga vid 0–1 av kriterierna.

Instabil angina pectoris föreligger vid:

  • nydebuterad (sedan 4–5 veckor) typisk angina pectoris
  • angina pectoris som uppkommer inom 4–5 veckor efter en hjärtinfarkt eller revaskularisering
  • tidigare stabil angina pectoris med ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila.

Anamnes

  • Smärtdebut, duration
  • Utlösande faktorer
  • Känd angina pectoris eller tidigare hjärtinfarkt
  • Magsår eller annan blödning nyligen
  • Andra sjukdomar – särskilt nyligen behandlat lungödem, hjärtarytmi, hjärtstopp
  • Riskfaktorer
  • Aktuella läkemedel

Status

  • Allmäntillstånd – inklusive smärtbedömning (VAS-skala)
  • Hjärta – frekvens, blåsljud, rytm
  • Lungor – andningsfrekvens, biljud, saturation
  • Blodtryck
  • Bukpalpation
  • Thoraxpalpation
  • 12-avlednings-EKG

EKG fynd

EKG-fynd som, tillsammans med symtom, kan tala för akut kranskärlssjukdom:

  • kvinnor – ST-höjning i V2–V3 ≥ 1,5 mm utan samtidig VKH eller LBBB
  • män – ST-höjning i V2–V3 ≥ 2 mm (≥ 2,5 mm om < 40 år) utan samtidig VKH eller LBBB
  • ST-höjning ≥ 1 mm i minst 2 angränsande avledningar utom V2–V3
  • ST-sänkningar
  • nytillkommen T-vågsnegativitet
  • nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar
  • nytillkommet vänstergrenblock.

(VKH = vänsterkammarhypertrofi, LBBB = vänstergrenblock)

Handläggning vid utredning

Symtom i kombination med EKG-fynd stärker misstanken om akut kranskärlssjukdom.

Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom rekommenderas akut handläggning inom specialiserad vård. Akutbehandling ges i väntan på transport.

Vid tidigare stabil angina pectoris med lätt ökade symtom rekommenderas kontakt med specialiserad vård.

Differentialdiagnoser

  • Aortastenos, kardiomyopati, hjärtsvikt, perikardit eller myokardit
  • Aortadissektion
  • Lungemboli, pleurit, spontanpneumothorax
  • Thorakal eller cervikal rhizopati
  • Gastroesofageal reflux (GERD)
  • Stress, ångest
  • Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi

Behandling

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

Följ vitalparametrar som andningsfrekvens, saturation, puls och blodtryck. Koppla vid behov defibrillator för övervakning.

  • Vid andnöd – lägg patienten i hjärtläge med höjt ryggstöd och stöd under knäna.
  • Vid hypotoni eller chock – höj fotändan och överväg vätska intravenöst.
  • Vid hypoxi – överväg syrgas.

Läkemedelsbehandling

Nitroglycerin

Ge 1–2 doser nitroglycerin under tungan vid bröstsmärta.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Ge ASA som engångsdos, även vid pågående ASA eller antikoagulantia.

Morfin

Gör en smärtskattning (VAS-skala) och ge morfin intravenöst vid smärta.

Diuretika

Överväg furosemid vid tecken på akut hjärtsvikt.

Antiemetika

Överväg antiemetika vid illamående.

Betablockerare

Överväg betablockerare intravenöst vid hypertoni, takykardi eller svåra smärtor, gärna i samråd med specialiserad vård.

Regionalt tillägg

Prehospitalt

  • Sätt två venflon i vänster arm, varav minst en av strl 20G/1,1 mm (rosa pvk).
  • Syrgas om SpO2 <90%.
  • Eventuellt Nitroglycerin 0,4 mg/dos (spray), om systoliskt BT ≥90 mmHg, ge en dos (0,4 mg) under eller på tungan. Kan upprepas vid utebliven effekt efter 5-10 min (efter blodtryckskontroll). Kontraindikation: intag av potenshöjande läkemedel senaste dygnet.
  • ASA (Trombyl) 75 mg, 4 st. (300 mg) po. Ges vid misstänkt akut koronart syndrom. Ges inte vid pågående blödning, ASA-överkänslighet eller om patienten redan behandlas med ASA, Waran®/Marcumar®/NOAK.
  • Morfin 10 mg/ml, 0,25 ml (2,5 mg) iv vid smärta VAS ≥4 och syst BT≥90 mmHg), upprepas till smärtfrihet, max 2 ml (20 mg).
  • Hämta defibrillator och koppla patienten till övervakning.

Postinfarkt

Trombocythämmare

  • Minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt.
  • ASA 75 mg 1x1 är förstahandsval vid sekundärprevention.
  • Klopidogrel 75 mg 1x1 vid överkänslighet mot ASA.
  • Ticagrelor (Brilique®) 90 mg, 1x2 ges efter STEMI/NSTEMI oavsett intervention i 12 månader om inte kontraindikation föreligger. För patienter med särskild hög risk för ny hjärtinfarkt kan det bli aktuellt med förlängd behandling i ytterligare tre år, i dosen 60mg 1 x2. Beslut om detta och första årets receptförskrivning sker via medicinkliniken i samband med utremittering. Receptförnyelse för år två och tre sker i samband med sedvanlig infarktuppföljning i primärvården. Vid blödningskomplikationer, tillkomst av behov av antikoagulantia eller grav njurfunktionsnedsättning GFR < 15 ml/min/1,73m2 bör behandling sättas ut.
  • NOAK rekommenderas vid samtidig förmaksflimmerdiagnos.

Betablockerare

  • Metoprolol depot 50-200 mg 1x1 eller bisoprolol 2,5–10 mg 1x1. Dostitreras till vilopuls 55-60 slag/min.
  • Minskar mortalitet efter CABG, hjärtinfarkt och vänsterhjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF).

ACE-hämmare

  • Enalapril 5-20 mg 1x1 och ramipril 2,5–10 mg 1x1, det senare ges efter hjärtinfarkt. Sekundärprevention vid samtidig hypertoni, diabetes, njursvikt eller HFrEF.

Lipidsänkande behandling

  • Minskar risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.
  • Atorvastatin 40-80 mg 1x1 eller rosuvastatin 20-40 mg 1x1. Fungerande behandling med simvastatin behöver inte bytas ut.
  • Målvärde LDL-kolesterol 50 % reduktion från utgångsvärde och <1,4 mmol/l och om upprepade kärlhändelser inom 2 år kan ett lägre målvärde LDL-kolesterol <1,0 mmol/l övervägas.
  • Ezetimib 10 mg 1x1 som tillägg om målvärdet inte nås.
  • PCSK9-hämmare förskrivs av hjärtmottagningarna i region. Ges vid kvarstående LDL-kolesterol ≥ 2,0 mmol/l trots optimal behandling med maximalt tolererbar statin och ezetimib.

Nitrater

  • Kortverkande för anfallskupering i form av Nitroglycerin recip resoriblett 0,25–0,5 mg (buccalt) eller Nitrolingual (spray).
  • Isosorbidmononitrat(Imdur) 30-120 mg1x1. Förebyggande behandling mot angina. Ges max en gång/dag för att inte utveckla tolerans. Föredras vid hjärtsvikt som tillägg till betablockare.
  • Får inte kombineras med fosfodiesterashämmare(t.ex. sildenafil).

Kalciumantagonister

  • Förebyggande behandling mot angina.
  • Kärlselektiva: Amlodipin 5-10 mg 1x1 och felodipin 5-10 mg 1x1. Kan kombineras med betablockare.
  • Icke-kärlselektiva: Diltiazem eller verapamil föredras vid takykardi förutsatt att hjärtsvikt inte förekommer.

Sjukskrivning

Regionalt tillägg
  • Vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer är arbetsförmågan som regel helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till 4 veckor. Vissa patienter kan därefter återgå till heltidsarbete, men för de flesta är partiell sjukskrivning i upp till ytterligare 4 veckor lämpligt.
  • Vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer är arbetsförmågan som regel helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till 4 veckor. Vissa patienter kan därefter återgå till heltidsarbete, men för de flesta är partiell sjukskrivning i upp till ytterligare 4 veckor lämpligt.
  • Vid komplikationer kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall, till exempel vid omfattande hjärtmuskelskada hos patient med fysiskt eller psykiskt krävande arbete, kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis.
  • Vid stabil kranskärlssjukdom är arbetsförhållandena avgörande för bedömningen av arbetsförmåga. Fysiskt krävande arbeten liksom hög stressnivå kan leda till kärlkramp och det är ofta aktuellt att anpassa arbetet.

Klinisk uppföljning

Regionalt tillägg

Fysioterapi

För patienter som vårdats för akut koronart syndrom eller har genomgått revaskulering sker kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut på hjärtvårdsavdelning/HIA för information om fysisk aktivitet och träning. I Värnamo förskrivs fysisk aktivitet på recept där det bedöms lämpligt.

Inom några veckor efter utskrivning kallas patienten till sjukgymnast/fysioterapeut på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning inom hjärtrehabilitering.

Hjärtrehabiliteringen innehåller även en multiprofessionell hjärtskola. Denna finns både i digital och fysisk form.

I vissa fall kan remiss till sjukgymnast/fysioterapeut inom primärvården vara aktuellt. Detta föregås alltid av en bedömning av sjukgymnast inom sjukhusets hjärtrehabilitering. Se Fysioterapeutiska/sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för närmare information.

För personer där uppföljning sker via sjukhusets hjärtmottagning finns vid behov möjlighet att remittera till psykolog, kurator, dietist eller arbetsterapeut för individuell bedömning och behandling.

Patientinformation

Sidinformation

Författad av

NPO Hjärt- och kärlsjukdomar

Gäller från

Version

2.48

Källa

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nyckelord

Hjärta och kärl Akuta tillstånd

Regionalt tillägg författad av

Faktagrupp Kardiologi

Regionalt tillägg gäller från

2022-11-09