Aktivera JavaScript
Denna webbplats använder sig av JavaScript, vilket verkar vara inaktiverat i din webbläsare. För bästa upplevelse och möjlighet att ta del av allt innehåll bör du slå på JavaScript eller byta webbläsare.
Kranskärlssjukdom, kronisk
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Jönköpings län
Primärvård
Handläggning av:
- Patienter med känd stabil angina pectoris.
- Besvärsfria patienter efter genomgången tidigare akut hjärtinfarkt, PCI (Percutan Coronar Intervention) och CABG-operation som bedömts lämpliga för uppföljning i primärvård.
- Patienter där myokardscintigrafi visar <10 % ischemi och har välkontrollerade symtom med optimal behandling.
- Färdigutredd patient efter specialistvård.
Kardiologmottagning
Vid behov av ytterligare bedömning/behandling av kardiolog.
Remissindikation:
- Invalidiserande stabil angina trots behandling med minst två antianginösa preparat.
- Måttlig till uttalad provokationsutlöst ischemi vid myocardscint (> 10% av myokardiet).
- CT-kranskärl visar signifikanta stenoser i kranskärlen.
- Tidigare PCI eller CABG-behandlade patienter, med nytillkommen angina pectoris där ny åtgärd kan vara aktuell.
- Patienter med allvarlig ventrikelarytmi.
- Invalidiserande bröstsmärta av oklar natur där övrig utredning inte kunnat fastställa diagnosen.
Akutmottagning
Remissindikation:
- Nydebuterad angina pectoris (4-5 veckor) vid låg ansträngning.
- Försämring av en tidigare stabil angina pectoris (ökad frekvens, längre duration, vid mindre ansträngning).
- Viloangina pectoris.
- Angina pectoris i konvalescentfasen av hjärtinfarkt (inom 4-5 veckor).
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation handlar om utredning och behandling av kronisk kranskärlssjukdom hos vuxna. Akut kranskärlssjukdom handläggs enligt separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Definition
Kranskärlssjukdom delas in i kronisk och akut.
Kronisk kranskärlssjukdom kan ge kärlkramp (bröstsmärta, angina pectoris) eller andnöd i samband med ansträngning på grund av tillfällig syrebrist i hjärtat. Kronisk kranskärlssjukdom kan även ge symtom som vid hjärtsvikt eller hjärtarytmi, eller vara helt asymtomatisk.
Akut kranskärlssjukdom kan ge plötslig bröstsmärta även i vila (instabil angina pectoris) och bestående hjärtmuskelskada (hjärtinfarkt).
Funktionsklassificering av kärlkramp
- Grad I – smärta endast vid kraftig ansträngning.
- Grad II – smärta vid ordinarie aktiviteter i snabb takt, efter måltid, i kallt väder eller vid emotionell stress.
- Grad III – smärta vid lättare ansträngning, svårt att gå uppför en trappa.
- Grad IV – smärta vid minsta fysiska aktivitet eller i vila.
Förekomst
Kranskärlssjukdom är den vanligaste formen av hjärt-kärlsjukdom, med en prevalens i Sverige på cirka 200 000 personer.
Incidensen av kranskärlssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder, en knapp tredjedel är 80 år eller äldre. Ungefär sex av tio är män. Incidensen är högre bland individer med låg utbildning.
Orsaker
Kranskärlssjukdom orsakas oftast av en progressiv ateroskleros i hjärtats kranskärl (obstruktiv kranskärlssjukdom). I vissa fall beror symtomen på vasospasm (spasmangina) eller mikrovaskulära förändringar utan tydliga stenoser.
Riskfaktorer
Viktiga riskfaktorer är:
- hög ålder, manligt kön
- hereditet
- rökning, fysisk inaktivitet
- hypertoni
- diabetes
- fetma
- hyperlipidemi
- njursvikt
- annan hjärt-kärlsjukdom.
Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.
Utlösande faktorer
Exempel på faktorer som kan utlösa kärlkramp är
- fysisk ansträngning
- kyla eller blåst
- stor måltid
- emotionell stress.
Utredning
Symtom
Angina pectoris
Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:
- tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm
- symtom som utlöses av fysisk ansträngning
- symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.
Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid två av ovanstående kriterier och icke-anginös smärta vid 0–1 av kriterierna.
Akut kranskärlssjukdom
Akut kranskärlssjukdom kan misstänkas vid ihållande angina (misstänkt hjärtinfarkt) eller högst 4–5 veckors anamnes på:
- nytillkommen typisk angina hos tidigare hjärt-kärlfrisk person
- ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila vid tidigare stabil angina pectoris.
Anamnes
- Symtom – debut, duration, frekvens och funktionsklassificering
- Utlösande faktorer
- Levnadsvanor – rökning, kost, fysisk aktivitet, stress, alkohol
- Riskfaktorer
- Andra sjukdomar – inklusive annan hjärt-kärlsjukdom, pågående infektion
- Blödningsanamnes – inför behandling
- Aktuella läkemedel
Status
Vid diagnostiserad kronisk kranskärlssjukdom bör följande kontrolleras regelbundet:
- allmäntillstånd
- hjärta – frekvens, rytm, biljud
- lungor
- blodtryck
- vikt, BMI och midjemått
- EKG vid behov.
Vid debut eller ökade symtom rekommenderas dessutom utvidgat status:
- kärlstatus – perifera pulsar, karotisauskultation, vid behov ankel-/brakialindex (ABI)
- bröstkorg – palpation av muskulatur
- bukstatus
- EKG.
Tolkning av EKG
Normalt EKG är vanligt, men följande kroniska förändringar kan finnas:
- patologisk ST-sänkning
- T-vågsnegativitet
- patologisk Q-våg
- vänstergrenblock, hjärtarytmi.
Handläggning vid utredning
Akut handläggning
Misstänkt akut kranskärlssjukdom bör handläggas enligt separat rekommendation.
Handläggning vid debut eller ökade symtom
Vid debut eller ökade symtom kan beslut att utreda stödjas av:
- typisk angina, atypisk angina eller ansträngningsutlöst andnöd
- högre ålder
- flera riskfaktorer
- typiska EKG-fynd.
Beslut om att avstå från utredning kan stödjas av:
- icke-anginös smärta utan samtidiga riskfaktorer
- symtom som kan stödja misstanke om annan bakomliggande orsak
- uttalad samsjuklighet där revaskularisering inte är meningsfullt (klinisk diagnos räcker).
Vid klinisk misstanke om stabil kranskärlssjukdom väljs i första hand icke-invasiv undersökning. Val av undersökningsmetod beror främst på patientens förutsättningar och grad av klinisk misstanke.
Överväg insättning av kortverkande nitroglycerin redan vid klinisk misstanke. God effekt stärker misstanke om kranskärlssjukdom. Överväg även insättning av trombocythämmare och statin under utredningen.
Provtagningar
Laboratorieprover
Kontrollera laboratorieprover vid debut och därefter regelbundet:
- blodstatus, blodsocker, elektrolyter, njurfunktion och lipider
- överväg prover för att utesluta leverpåverkan, tyreoideasjukdom, inflammation och hjärtsvikt.
Undersökningar
Icke-invasiva undersökningar
Myokardscintigrafi och stress-EKO har hög sensitivitet för att bekräfta kranskärlssjukdom. DT-kranskärl används främst för att utesluta diagnosen. Arbets-EKG är en osäker metod för att såväl bekräfta som utesluta sjukdomen.
Differentialdiagnoser
- Aortastenos eller annan klaffsjukdom, kardiomyopati, hjärtsvikt
- KOL
- Thorakal eller cervikal rhizopati
- Gastroesofageal reflux (GERD)
- Stress, ångest
- Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi
Jönköpings län
- Anamnes, symtom och kliniska tecken kronisk kranskärlssjukdom:
Tryckkänsla/smärta retrosternalt eller i nacke, käke, axel eller arm som typiskt förvärras av fysisk ansträngning eller emotionell stress och lindras i vila eller efter nitrater inom 5 minuter.
Andnöd och/eller problem med att få andan som förvärras av fysisk ansträngning.
Riskfaktorer som familjehistoria, rökning, dyslipidemi, hypertoni och diabetes mellitus.
- Komorbiditeter och differentialdiagnostik.
- Blodprover (blodstatus, kreatinin, lipidstatus, fasteglukos)
- Vilo-EKG (ischemitecken?)
- UKG (regionalitet, hjärtsvikt eller klaffvitie?)
- Klinisk sannolikhet för kronisk kranskärlsjukdom: Risk Factor-weighted Clinical Likelihood (RF-CL).
RF-CL beräkningsmodell (Risk Factor-Weighted Clinical Likelihood)
Flödesschema kronisk kranskärlssjukdom
Om den förväntade nyttan för patienten anses överstiga risken och RF-CL > 5 bör vidare utredning initieras, röntgenremiss ”Hjärta Ischemiutredning” skickas och patienten informeras och upplysas om de möjliga undersökningsmetoderna. Röntgenläkare i samråd med kardiolog beslutar vilken undersökning som är lämplig för patienten. Patienten får information om undersökningsmetoden i samband med kallelsen.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Levnadsvanor – erbjud stöd för att optimera.
- Riskfaktorer – optimera behandling av diabetes, hypertoni och lipidrubbning.
- Läkemedelsbehandling – ordinera antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling.
- Kirurgisk behandling – bedöm behov av specialistbedömning för eventuell invasiv utredning och åtgärd.
- Vaccination – se över skydd för influensa och pneumokocker.
- Körkort – beakta Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125) för särskilda krav vid kranskärlssjukdom.
Jönköpings län
Vid hög misstanke om kronisk kranskärlssjukdom eller bekräftad diagnos bör levnadsvaneförändringar och lämplig behandling påbörjas.
Riskfaktorer för kranskärlssjukdom
- Optimera behandling av blodtryck.
- Optimera behandling av diabetes mellitus.
- Rekomendera viktreduktion vid BMI > 25kg/m2
- Erbjud vaccin mot säsongsinfluensa, covid-19 och pneumokocker.
- Utredning vid misstanke om sömnapné.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Ge antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling samt behandla förekommande riskfaktorer och samsjuklighet.
Antitrombotisk behandling
Förstahandsval vid stabil angina pectoris är livslång behandling med acetylsalicylsyra (ASA). Vid överkänslighet kan annat trombocytaggregationshämmande medel provas.
Efter akut kranskärlssjukdom eller revaskularisering rekommenderas ökad antitrombotisk behandling (inklusive dosjustering av eventuell pågående antikoagulantiabehandling) under upp till ett års tid.
Kärlkrampsförebyggande behandling
Anfallskuperande behandling med kortverkande nitroglycerin bör alltid ordineras. Utöver det rekommenderas behandling med en eller flera av följande:
- betablockerare – särskilt efter hjärtinfarkt, vid ansträngningsutlöst angina eller vid hjärtsvikt (utom vid lågt blodtryck)
- kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid spasmangina eller låg puls
- icke-kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid takykardi (utom vid hjärtsvikt eller i kombination med betablockerare)
- långverkande nitroglycerin – särskilt vid hjärtsvikt, men beakta risk för ortostatism.
Undvik maxdos av respektive läkemedel och trippelbehandling. Om otillräcklig effekt vid behandling med två läkemedel rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
Behandling av riskfaktorer och samsjuklighet
- ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare) rekommenderas vid samtidig hypertoni, typ 2-diabetes eller hjärtsvikt.
- Statin rekommenderas för att sänka blodfetterna vid kranskärlssjukdom.
Jönköpings län
Trombocythämmare
Acetylsalicylsyra (ASA)
- 1 tablett 75 mg 1 x 1 är förstahandsval och lägsta dosering med dokumenterad effekt vid kronisk behandling.
- minskar risken för infarktutveckling vid stabil och instabil angina pectoris.
- minskar risken för reinfarkt och död efter hjärtinfarkt.
- Vid primärprevention baserat på CT-kranskärlsfynd gäller behandling utifrån kalkbördan CAC-score.
Klopidogrel
- 1 tablett 75 mg 1 x 1 som alternativ till ASA vid dokumenterad ASA-överkänslighet.
Rivaroxaban (lågdos)
- 1 tablett 2,5 mg x 2 i kombination med ASA hos patienter med hög risk.
- Högriskpatient innebär patienter med diabetes mellitus, tidigare stroke, nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 ml/min men >15 ml/min) eller förträngningar i flera kranskärl.
- Förutsättning för tillägg med rivaroxaban är att patienten inte tidigare har drabbats av allvarlig blödning, har anemi eller annan kontraindikation.
- Minskar risken för kardiovaskulär död, stroke och hjärtinfarkt, men samtidigt öka risken för allvarliga blödningar.
Betablockare
- Metoprolol depottablett 50-200 mg 1 x 1 eller bisoprolol tablett 2,5–10 mg 1 x 1. Dostitreras till vilopuls 55-60 slag/min.
- Förstahandsbehandling att minimera kärlkrampsbesvär.
- Minskar mortalitet efter CABG, hjärtinfarkt och vänsterhjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF).
Nitrater
- Kortverkande för anfallskupering i form av Nitrolingual eller Glytrin (spray). Patienter som inte kan hantera spray kan Nitroglycerin DAK resoriblett 0,25–0,5 mg vara ett alternativ (finns endast på licens).
- Kärlvidgande för situationsprofylax i form av Suscard buckaltablett 2,5-5 mg.
- Isosorbidmononitrat depottablett 30-120 mg 1 x 1. Förebyggande behandling mot angina pectoris. Ges max en gång/dag för att inte utveckla tolerans.
- Får inte kombineras med fosfodiesterashämmare (t.ex. sildenafil, tadalafil).
Lipidsänkande behandling
- Statiner - Atorvastatin tablett 40-80 mg 1 x 1 eller rosuvastatin tablett 20-40 mg 1 x 1. Fungerande behandling med simvastatin behöver inte bytas ut. Vid lätt nedsatt njurfunktion eGFR< 60ml/min minska rosuvastatin till max 1 tablett 20mg, alternativ byt till atorvastatin.
Vid grav nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min) bör alla statiner dosreduceras p.g.a. ökad risk för allvarliga statinbiverkningar (rabdomyolys).
Undvik höga doser till denna patientgrupp, som dessutom ofta är äldre och har låg kroppsvikt (vilka också är riskfaktorer). - Ezetimib tablett 10 mg 1 x 1 som tillägg om målvärdet inte nås alternativt vid statinintolerans.
- PCSK9-hämmare förskrivs av hjärtmottagningarna i regionen. Ges vid kvarstående LDL-kolesterol ≥ 1,8 mmol/l trots optimal behandling med maximalt tolererbar statin och ezetimib.
- Minskar risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.
- Målvärde LDL-kolesterol 50 % reduktion från utgångsvärde och <1,4 mmol/l. Om upprepade kärlhändelser inom 2 år rekommenderas lägre målvärde LDL-kolesterol <1,0 mmol/l.
- Vid primärprevention baserat på CT-kranskärlsfynd gäller behandling utifrån kalkbördan CAC-score.
Kalciumantagonister
- Amlodipin tablett 5-10 mg 1 x 1 eller felodipin depottablett 5-10 mg 1 x 1.
- Kan kombineras med betablockare.
- Förebyggande behandling mot angina pectoris.
RAAS Blockad (ACE-hämmare, ARB)
- Enalapril tablett 5-20 mg 1x1 eller ramipril tablett 2,5–10 mg 1 x 1.
- Sekundärprevention vid samtidig hypertoni, diabetes mellitus, njursvikt eller HFrEF.
- Om ACE-hämmare inte tolereras överväg byte till ARB.
SGLT2 hämmare och/eller GLP1 analog
- Rekommenderas att patienter som har diabetes mellitus typ 2 och ischemisk hjärtsjukdom ska stå på SGLT2 hämmare eller/och GLP1 analog.
Kirurgisk behandling
Revaskularisering kan göras med perkutan koronar intervention (PCI) eller med öppen kranskärlsoperation, koronar bypass-operation (CABG).
Levnadsvanor
Ge stöd för goda levnadsvanor enligt separata rekommendationer. Förändrade levnadsvanor har högt profylaktiskt värde och minskar risken för återinsjuknande och död.
- Rökning – gärna via kvalificerat rådgivande samtal
- Fysisk aktivitet – individuellt utformade råd och vid behov hjälp med träning via fysioterapeut
- Matvanor – ökat intag av frukt, grönsaker, fet fisk, fibrer, omättat fett samt minskat intag av salt, sötsaker, söta drycker
- Psykisk hälsa – stresshantering vid behov
Jönköpings län
Levnadsvaneförändringar
- Rökstopp, vid behov remiss till tobaksavvänjare
- Optimera kostvanor, vid behov remiss till matrådgivare
- Optimera fysisk aktivitet och träning, vid behov utfärda FaR
- Stresshantering, vid behov remiss till psykosociala teamet.
Samtal om levnadsvanor underlättas för både patienter och vårdgivare om patienten i förväg kan förbereda sig och fylla i ett samtalsunderlag inför ett planerat besök.
Blankett samtalsunderlag om levnadsvanor
Flertalet patienter som drabbats av akut kranskärlssjukdom kan efter den initiala träningsperioden inom centerbaserad hjärtrehabilitering träna på egen hand. Patienter som har fortsatt behov av handledd fysisk träning kan i vissa fall följas hos fysioterapeut i primärvården efter konsultation av fysioterapeut inom centerbaserad hjärtrehabilitering.
Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom - långsiktig uppföljning inom primärvård
Uppföljning
Patient med genomgången hjärtinfarkt, PCI eller CABG följs initialt inom specialiserad vård. Vid okomplicerat förlopp görs fortsatta kontroller i primärvården.
Handläggning vid uppföljning
Kliniska kontroller
Vid kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas regelbundna kontroller, årligen eller efter behov:
- bedömning av symtom och klassificering
- kliniskt status och laboratorieprover
- EKG vid behov
- värdering av riskfaktorer och samsjuklighet samt optimering av behandling
- stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor vid behov
- läkemedelsjustering vid behov.
Komplikationer
Komplikationer till kronisk kranskärlssjukdom är:
- hjärtinfarkt – årlig risk cirka 2–3 % vid stabil angina
- hjärtsvikt
- arytmi.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Jönköpings län
- Vid kronisk kranskärlssjukdom är arbetsförhållandena avgörande för bedömningen av arbetsförmåga. Fysiskt krävande arbeten liksom hög stressnivå kan leda till kärlkramp och det är ofta aktuellt att anpassa arbetet.
- Vid komplikationer kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall, till exempel vid omfattande hjärtmuskelskada hos patient med fysiskt eller psykiskt krävande arbete, kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis.
Ischemisk kranskärlssjukdom, Försäkringsmedicinskt beslutsunderlag, Socialstyrelsen
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Sidinformation
Nationellt innehåll godkänt
2021-05-18
Region Jönköpings läns tillägg godkänt
2023-02-28
Tillägg godkänt av
Region Jönköpings län
Källa
1177 för vårdpersonal
Vårdnivå
Primärvård