Skivepitelcancer

Primärvård

Första bedömning sker i primärvården.

Hudmottagning

För hjälp med bedömning skickas teledermatoskopiremiss till hudmottagningen.

När det gäller ansiktet vidarebefordrar hudmottagningen remiss till öron- näsa- halsmottagningen vid behov av excision.

Remissrutiner

Riktlinjer för borttagning av hudförändringar inom Region Jönköpings Län

I första hand bör förändringen excideras inom primärvården vid

• < 1 cm
• Lokalisation på bålen, över-/underarmar, lår.

Även patienter som bedöms på hudkliniken, som är i behov av excision i enlighet med ovanstående, kan i de fall det inte finns utrymme för excisionen vid besöket på hud, remitteras till primärvården för excision.

• Lokalisation på underbenen: Individuell bedömning avseende lämplig vårdnivå.

Vid eventuella komplicerande faktorer t.ex. Noak/Waran och ingen tillgång till diatermi på vårdcentralen, skör hud p.g.a. långvarig kortisonbehandling, kan undantag från riktlinjer göras. Övriga fall kan vid behov remitteras för excision till kirurg-, ortoped- eller ÖNH klinik men då ska hudläkare först ha konsulterats via teledermatoskopiremiss för second opinion avseende behov av excision. Remiss skickas till:

• Lokalisation huvud eller hals: ÖNH.
• Lokalisation händer, fotsulor eller tår: Ortopeden (OBS! Gäller inte hudförändringar som remitteras enligt SVF malignt melanom där remissen ska skickas till kirurgkliniken även på dessa lokaler) 
• Hudförändringar som inte innefattas av ovanstående lokalisationer remitteras till kirurgkliniken.

Inremitterande läkare bör aldrig utlova specifik åtgärd i förväg.

Behandling eller excision av benigna förändringar görs som regel inte.

Dokumentet gäller skivepitelcancer i huden cutan SCC (cSCC). Vid misstanke om skivepitelcancer på läppar, penis, vulva, eller analt gäller handläggning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).

Skivepitelcancer in situ, Morbus Bowen samt Aktinisk keratos med grav dysplasi

• Radikal excision räcker
• Icke radikal kräver reexcision
• Ingen uppföljning om radikalt borttaget
• Kirurgi är förstahandsbehandling men alternativa behandlingsformer finns. Remiss till hud vid behov
• Ska anmälas till Cancerregistret på blankett Anmälan om tumör och tumörliknande tillstånd från klinisk verksamhet.
• Ge patienten information om diagnos, egenkontroller och solråd
• Hudöversyn.

Bakgrund

Skivepitelcancer är vanligare hos ljushyade, hos äldre, efter kronisk UV-exponering och vid immunosuppression.

Kan kliniskt misstänkas vid snabbväxande knölformad lesion med hårdare konsistens än normal hud. Ofta med en central hyperkeratos, ulceration eller krusta. Ofta ömmande eller annan förnimmelse som är bestående eller återkommande i en enskild lesion.

Dermatoskopiska tecken som talar för cutan SCC: vita cirklar, vita strukturlösa områden, atypiska kärl och ulceration.

I första hand excision av hela förändringen utan föregående biopsi, men biopsi före kirurgi övervägs om större tumörer eller ofördelaktig kroppslokal.

Kirurgi är i de flesta fall botande, men kan spridas regionalt i första hand och även distalt.

Den relativa 5-års överlevnaden är 95 % för kvinnor och 92 % för män, vilket innebär en god prognos.

Behandling

Vid stark klinisk misstanke om cutan SCC utförs diagnostisk excision med tillräcklig marginal för att garantera radikalitet. För att avgöra vilken excisionsmarginal som behövs för att försöka uppnå radikalitet behöver man avgöra om tumören är preoperativ komplicerad eller inte.

Komplicerad tumör = minst 2 av nedanstående

• Tumördiameter, klinisk >20 mm
• Svåravgränsad
• Lokalisation på ytteröra, tinning eller läpphud
• Lokalisation i brännskada, kroniskt sår eller strålbehandlat område
• Återfall
• Immunsuppression.

> 2: excisionsmarginal 6-10 mm

< 2: excisionsmarginal 4-6 mm

I de undantagsfall där biopsi har tagits och visat:

• Invasion nedom subkutan fettvävnad.
• Låg differentieringsgrad.
• Desmoplastisk växt.
• Perineural växt.
• Intravasal växt.

Histopatologisk radikal excision räcker!

Uppföljning

ÖNH ansvarar för uppföljning av cutan SCC på läppar och öron. Vid annan lokalisation i huvud/halsområdet följer de upp efter 3 månader och skickar sedan remiss till hud för fortsatta kontroller.

För ställningstagande till om och vilken uppföljning patienten behöver måste man sammanväga information om både tumören och om patienten.

När kliniska och histopatologiska fakta är kända klassificerar man tumören som lågrisk eller högrisk för recidiv eller spridning:

Obs! TNM klassificering används fortfarande för anmälan till cancerregistret.

Man behöver också värdera om patienten är en lågrisk- eller högriskpatient vilket talar för risken att utveckla fler eller mer aggressiva cutan SCC eller få spridning av tidigare tumörer i framtiden:

Högriskpatient:

• Tidigare stort antal cutan SCC
• Organtransplanterad eller annan immunosupression
• Genetisk predisposition.

Lågriskpatient:

• Inga av ovanstående

Sammanfattning uppföljning:

Lågrisktumör hos lågriskpatient = Information om diagnos, hudöversyn och lymfkörtelpalpation. Solskyddsråd. Därefter egenkontroller.

Högrisktumör hos lågriskpatient = Årlig kontroll hos hudläkare eller ÖNH-läkare i 2 år. I vissa fall med ökad risk för regionala recidiv ska kontroll var tredje-fjärde månad övervägas under de första 2 åren.

Högrisktumör hos högriskpatient = Individuell uppföljning hos hudläkare.

Lokalt avancerad och metastaserad cutan SCC: Bör diskuteras på Multi Disciplinär Konferens (MDK).