Tandblekning, Folktandvården Region Jönköpings län

Från och med november 2012 gäller nya regler för tandblekning på grund av ett nytt EU-direktiv. Enligt Europeiska kommissionen räknas alla tandblekningsprodukter numera som kosmetiska produkter, och dessa produkter omfattas därför av bestämmelserna för kosmetiska och hygieniska produkter. Hit hör väteperoxid och ämnen som leder till frisättning av väteperoxid, till exempel karbamidperoxid. Dessa produkter räknas numera inte längre som medicintekniska produkter och ska inte CE-märkas som tidigare. Undantag är till exempel tandblekningsmaterialet Opalescence® Endo 35 %, Ultradent, som är CE-märkt och klassat som medicinteknisk produkt för användning vid internblekning av rotfyllda tänder.

Blekning av tänder på individer under 18 år

Förbudet för blekning av tänder på individer under 18 år hade inte som utgångspunkt de barn och ungdomar som är drabbade av grava mineraliseringsstörningar som till exempel Amelogenesis Imperfecta, eller grav fluoros. Därmed överser man viktiga indikationer för blekning då dessa tillstånd kan leda till psykiska problem. Psykosociala dimensioner omfattas av WHO:s definition av oral hälsa.  Alternativet kan vara att tidigt utföra protetisk behandling men i de fall där blekning kan fungera är det ofta mer skonsamt mot biologisk vävnad. Eventuell protetisk behandling kan bli aktuell senare i livet.

För barn och unga under 18 år rekommenderar Svenska Pedodontiföreningen att i de fall det finns  indikation ska allmäntandläkaren skicka en remiss till specialist i pedodonti som får göra en bedömning om blekning är ett lämpligt alternativ. Behandlingen ska sedan utföras på specialistklinik.

Debitering

Patienter < 18 år med odontologisk indikation för extern tandblekning – remiss till specialistavdelning i pedodonti för bedömning och handläggning.

Patienter < 18 år som önskar extern tandblekning av kosmetiska skäl – ingen behandling.

Etiologi

Behandlingen ska vara säker för patienten

Ändringen i EU-direktivet motiveras av att det anses vara säkert att använda de tandblekningsmedel som nämns ovan om tandläkaren har undersökt patienten och inte hittat några riskfaktorer eller munsjukdomar som kan tala emot en behandling. Tandläkaren bör noggrant informera patienten om att inte använda produkterna oftare eller längre än de är avsedda att användas.

Produkterna får användas för tandblekning på klinik först efter undersökning av tandläkare. Därefter kan tandläkaren delegera utförande av behandlingen till tandhygienist på kliniken.

Blekning bör undvikas vid:

• Graviditet eller amning
• Allergi mot komponenterna i blekmedlet
• Parodontal sjukdom
• Karies
• Omfattande tandslitage (erosionsskador, tandborstskador)
• Resorptionsskador (beakta tidigare trauma om resorptionsrisk inte är utredd)
• Otäta fyllningar
• Hypersensibla tänder

Val av material och metod

Val av blekningsmetod (dag/natt/antal timmar) måste avgöras individuellt. Det krävs oftast minst en veckas behandling för att uppnå önskad effekt och resultatet ska kontrolleras vid nytt besök. Vid svårare fall av missfärgningar kan man behöva upp till 14 dagars behandling eller mer. Resultatet av tandblekningen kan vara upp till 10 år men vanligen behöver man upprepa behandlingen efter 3–4 år. Sträva efter viss överblekning eftersom recidiv ofta sker. Prognosen för ett varaktigt resultat är individuell. Det är lättare att se resultatet om man bleker en käke i taget.

Vita missprydande fläckar, så kallade fluorfläckar, kan bli mindre framträdande om man bleker tänderna. Färgskillnaden till övriga tänder/tandsubstans minskar men fläckarna elimineras dock inte. Tetracyklinmissfärgade tänder liksom mineraliseringsstörningar kan i de fall blekning anses som lämpligt kräva en längre behandling för att nå tillfredställande resultat. Blekning kan vara indicerat såväl pre- som postprotetiskt. Om fyllningsterapi eller protetik skall utföras, vänta gärna 4 veckor.

Olika produkter

Blekgeler med 4–6 % väteperoxid alternativt 10–16 % karbamidperoxid används vid hemmablekning i individuellt framställda skenor med reservoarer. Behandlingen sker dag- eller nattetid efter val av material och individuell bedömning.

Beroende på hur mycket väteperoxid som frisätts delas produkterna in enligt följande:

Däremot det finns medicinsk-tekniska produkter (t ex Opalescence® Endo 35 %, Ultradent) som är CE-märkta och således godkända att saluföras inom tandvården för specifika ändamål som intern blekning av rotfyllda tänder.

Verkningsmekanismen av blekmedlet

De flesta blekmedel innehåller karbamidperoxid som bryts ned till väteperoxid vilket är en mycket liten molekyl som har förmåga att penetrera tandens hårdvävnad. Väteperoxid bryts ned till vatten och fria syreradikaler varvid en oxidationsprocess startar en nedbrytning av stora starkt färgade molekyler till mindre och ljusare molekyler. Det är lättare att bleka tänder som går i brun-gul ton jämfört med dem som går i grå-blå ton. Tiden för blekning är svår att förutsäga och så också slutresultatet.

Biverkningar

Tandsensibilitet och gingivala irritationer kan förekomma vid blekning. Ju högre koncentration blekmedlet har desto större risk för biverkningar. Besvären är oftast inte bestående utan försvinner en tid efter blekningen. Kaliumnitrat och natriumfluorid tycks lindra hypersensibilitet. Rekommendera därför patienten att skölja med fluor (färglös) under och efter behandlingen. Gingivala irritationer kan förklaras av dålig passform på blekskenor där blekmedlet läckt ut eller att för mycket blekmedel applicerats i skenan. Vid intern blekning ska patienten informeras om att det finns risk finns för cervikal resorption. Risken är högre vid höga koncentrationer av väteperoxid i kombination med värme. Uppföljning av blekningsresultat bör ske vid revisionsundersökningar.

Extern blekning av vitala tänder

Förutsättningar före start

• Utvärdera lämplighet att bleka och eventuella kontraindikationer (anamnes och klinisk undersökning)
• God egenvård – vid behov hygienbehandling med avlägsnande av tandsten, polering av ytliga missfärgningar. Följ upp kooperation innan start av blekning.
• Informera om möjliga problem med isningar, att resultatet är oförutsägbart och att blekningen kan behöva upprepas.
• Dokumentera tändernas ursprungsfärg med foto där matchande färgprov syns.

Steg för steg

1. Avtryckstagning/scanning och sedan framställning av individuella blekskenor med buckala reservoarer (buckalt utrymme för blekmedlet). Skenorna kan framställas hos tekniker eller på kliniken.
2. Tandläkaren, i samråd med tandhygienisten, ansvarar för att patienten erhåller en ordination av tandblekningsprodukten och en planerad behandlingstid.
3. Utlämning av skenor och blekmedel. Muntlig och skriftlig instruktion om användande av produkten. Endast den mängd blekmedel som beräknas gå åt ska lämnas ut till patienten. En halv spruta per käke per blekningstillfälle är ofta lagom.
4. Behandlingen utvärderas av tandhygienist med sambokning tandläkare för att bedöma om det finns behov ytterligare tandblekning eller andra insatser som t ex ICON, komposit.

Efterkontroll

Uppföljning av blekningsresultat vid revisionsbesök.

Debitering

Patienter 18–19 år med odontologisk indikation för extern tandblekning – ingen debitering.

Patienter 18–19 år som önskar extern tandblekning av kosmetiska skäl – betalning enligt regionens taxa för momsbelagd tandvård.

Vuxentandvård med eller utan odontologisk indikation för extern tandblekning – betalning enligt regionens taxa för momsbelagd tandvård. Behandlingen ersätts inte av det statliga tandvårdsstödet.

Intern blekning av rotfyllda tänder

Tandblekningsmaterialet Opalescence® Endo 35 %, Ultradent, är CE-märkt och klassat som medicinteknisk produkt varför bestämmelserna kring innehållet eller frigörelse av väteperoxid inte gäller för denna produkt. Kontrollera alltid på förpackningen att CE-märkning finns.

Opalescence® Endo 35 % – Snabbguide

Förutsättningar före start

• Utvärdera lämplighet att bleka och eventuella kontraindikationer (anamnes och klinisk undersökning)
• Friskt apikalstatus (röntgen), symptomfrihet hos patienten.
• Tekniskt adekvat rotfyllning (tät och inte kortare än 2 mm från apex )
• CE-märkt produkt + giltigt datum
• Patienten informerad om risk för cervikal resorption och eventuellt färgrecidiv

Steg för steg

1. Förberedelse

• Foto med färgprov
• Avlägsna fyllning och eventuella pulparester
• Applicera kofferdam
• Ta bort rotfyllningsmaterial 1–2 mm under emalj-cementgräns

2. Tätskikt

• 2 mm temporärt tätskikt (Coltosol eller liknande)
• Röntgenkontroll – tätskikt ska ligga över benkanten

3. Rengöring

• Spola rent och torka (alkohol/blästring)

4. Blekning

• Applicera tunt lager 35 % gel på cavumväggar (ej för mycket)
• Lämna plats för temporär förslutning (GC Fuji Triage)

5. Temporär förslutning

• Förslut tätt (GC Fuji Triage)
• Märk sprutan – använd samma till samma patient
• Förvara sprutan i kylskåpet.

6. Kontroller

• Kontroll efter 3–5 dagar
• Upprepa vid behov, maximalt 3–4 gånger
• Sträva efter lätt överblekning

7. Permanent restauration

• Vänta 4 veckor innan permanent fyllning eller protetik
• Vid behov, välj ljus opak komposit

Efterkontroll

Kontrollera färg vid revisionsbesök.

Debitering

Barntandvård – ingen debitering om odontologisk indikation finns.

Vuxentandvård – fast pris per besök, se regionens taxa för momsbelagd tandvård. Materialet ingår. Behandlingen ersätts inte av det statliga tandvårdsstödet.

Referenser

Lagar och bestämmelser

• https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/publikationer/kosmetika/tillsyn-av-tandblekningsprodukter-2022.pdf
• https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kartlagger/psykisk-ohalsa-och-munhalsa?pub=103324&lang=sv
• Scientific Committee on Consumer Products. Opinion on Hydrogen peroxide, in its free form or when released, in oral hygiene products and tooth whitening products. Bryssel, Europeiska Kommissionen (2007).
• Alkahtani R., Stone S., German M. och Waterhouse P. A review on dental whitening. Journal of Dentistry 100 (2020) 103423. Läkemedelsverket 9
• Läkemedelsverket. Kontroll av tandblekmedel på den svenska marknaden år 2017. Uppsala, Läkemedelsverket (2017)
• Artikel 19.1 Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1223/2009 av den 30 november 2009 om kosmetiska produkter
• 4 § Förordning (2013:413) om kosmetiska produkter
• Kommissionens förordning (EU) nr 655/2013 av den 10 juli 2013 om gemensamma kriterier för påståenden om kosmetiska produkter
• Bilaga III referensnummer 12 Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1223/2009 av den 30 november 2009 om kosmetiska produkter

Riktlinjer

• https://www.internetodontologi.se/protetik/tandblekning/
• https://www.internetodontologi.se/endodonti/internblekning-rotfyllda-tander/
• https://www.1177.se/Jonkopings-lan/undersokning-behandling/tandvard/tandblekning/
• https://www.niom.no/tandblekning-med-och-utan-ljus.6641934-618691.html
• Regler och rekommendationer vid tandblekning, Vårdriktlinje Region Norrbotten
• Tandblekning och internblekning av rotfyllda tänder, Riktlinjer Region Örebro län

Vetenskapliga artiklar

• Lopes CMMT, de Oliveira FJD, Lucena E Silva TC, Ferreira IÁ, Borges BCD. Are tooth bleaching procedures safe for children and adolescents? A scoping review of color change, side effects, and impact on patient satisfaction. J Dent. 2025 Aug;159:105794. doi: 10.1016/j.jdent.2025.105794. Epub 2025 May 1. PMID: 40318761.
• Greenwall-Cohen J, Greenwall L, Haywood V, Harley K. Tooth whitening for the under-18-year-old patient. Br Dent J. 2018 Jul 13;225(1):19-26. doi: 10.1038/sj.bdj.2018.527. PMID: 30002517.
• Kommentar på ovan artikel med förtydliganden: Burrows RS. Bleaching: Tooth bleaching traumatised teeth. Br Dent J. 2018 Sep 28;225(6):463-464. doi: 10.1038/sj.bdj.2018.819. PMID: 30264820.
• Kwon SR, Wertz PW. Review of the Mechanism of Tooth Whitening. J Esthet Restor Dent. 2015 Sep-Oct;27(5):240-57. doi: 10.1111/jerd.12152. Epub 2015 May 13. PMID: 25969131.
• Aragão WAB, Chemelo VS, Alencar CM, Silva CM, Pessanha S, Reis A, Souza-Rodrigues RD, Lima RR. Biological action of bleaching agents on tooth structure: A review. Histol Histopathol. 2024 Oct;39(10):1229-1243. doi: 10.14670/HH-18-726. Epub 2024 Feb 28. PMID: 38477344.
• Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching--a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(4):292-304. doi: 10.1177/154411130301400406. PMID: 12907
• Di Giovanni T, Eliades T, Papageorgiou SN. Interventions for dental fluorosis: A systematic review. J Esthet Restor Dent. 2018 Nov;30(6):502-508. doi: 10.1111/jerd.12408. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30194793.
• Newton R, Hayes J. The association of external cervical resorption with modern internal bleaching protocols: what is the current evidence? Br Dent J. 2020 Mar;228(5):333-337. doi: 10.1038/s41415-020-1317-0. PMID: 32170243.
• Kahler B. Present status and future directions - Managing discoloured teeth. Int Endod J. 2022 Oct;55 Suppl 4(Suppl 4):922-950. doi: 10.1111/iej.13711. Epub 2022 Mar 8. PMID: 35188275; PMCID: PMC9790475.
• Sousa J, Azevêdo AB, Santos R, Silva M, Farias Z, Sobral AP. Survival of teeth with external cervical resorption after Internal and External Repair: A Systematic Review. J Clin Exp Dent. 2024 Dec 1;16(12):e1555-e1563. doi: 10.4317/jced.62050. PMID: 39822782; PMCID: PMC11733901.
• Lärobok: Heithersay, G.S. (2004), Invasive cervical resorption. Endodontic Topics, 7: 73-92. https://doi.org/10.1111/j.1601-1546.2004.00060.x

Om dokumentet

Dokumentet är framtaget av övertandläkare Catharina Göthberg, avdelningen för oral protetik och övertandläkare Elsa Carlsson, avdelningen för pedodonti.