LARO - administration, dokumentation och kodning vid utredning och behandling

Utredning och behandling, psykiatriska klinikerna Höglandet, Jönköping och Värnamo.

Remiss inkommer*

Remiss från socialtjänst, annan myndighet, annan vårdgivare eller från patienten själv

Remiss med frågeställning kring LARO-utredning vid skadligt bruk/missbruk av opioider (ev. tidigare diagnostiserat beroende) inkommer till respektive kliniks LARO-mottagning i Jönköping, Nässjö eller Värnamo. Remissen kan exempelvis vara från socialtjänst, annan myndighet eller annan vårdgivare. Remissen kan också vara i form av en egenremiss med frågeställning enligt ovan, t.ex. ifylld blankett för egenremiss eller om vården skapat en privat vårdbegäran efter en journalförd kontakt med patienten.

Remissen bedöms och accepteras, specialistpsykiatriskt vårdåtagande startas. Om patienten sedan tidigare har ett pågående vårdåtagande Specialistpsykiatri kopplas remissen till detta vårdåtagande.

Remiss inom egen klinik

Remittering kan även göras inom egen klinik, exempelvis en patient som redan har kontakt på annan enhet inom kliniken, men där behov av LARO-utredning framkommit. I dessa fall gör aktuell enhet en kort journalanteckning där behovet av LARO-utredning beskrivs samt skapar ett bokningsunderlag som skickas till den egna klinikens LARO-mottagning.

Bokningsinformationen i bokningsunderlaget inleds med ”LARO-utredning, 1:a besök” och innehåller ett underlag till varför LARO-utredning önskas samt en hänvisning till aktuell journalanteckning. LARO-mottagningen kompletterar bokningsunderlaget med de uppgifter som behövs. Bokningsunderlaget används vid bokning och genomförande av första utredningsbesök.

Beslut om LARO-utredning*

LARO-utredningen syftar till att stärka förekomsten av opioidberoende och ge underlag för eventuell LARO-behandling. När beslut tagits om att påbörja LARO-utredning skapar respektive kliniks mottagning ett bokningsunderlag som sedan används vid bokning av första besök på aktuell mottagning. Mottagningarna i Nässjö/Höglandet och Värnamo skickar även en remiss adresserad till beroendemottagningen i Jönköping för planering av ett gemensamt bedömningsbesök.

• Beslut och bokningsunderlag: Beslut om LARO-utredning dokumenteras i journal. Bokningsunderlag med vårdtjänst Utredning xx minuter skapas för att användas vid första besök i utredning på egen klinik. Bokningsunderlaget ska utöver uppgifter om vårdtjänst, kategori, kontakttyp, nybesök/återbesök etc. innehålla följande mätpunkter:
  • Bevakningsdatum: Uppskattad väntetid till genomfört första besök i utredning
  • Bokningsinformation: LARO-utredning 1:a besök
  • Beslutsdatum: Datum då beslut togs om utredning (kryssruta för behandling markeras)
  • Diagnos: ICD-10-kod enligt utredningsindikation, F11.1 Skadligt bruk av opioider
  • Planerad åtgärd: KVÅ-kod enligt vårdåtgärder för utredning (tillgänglighetsmätning SKR), AV115 Bedömning av levnadsomständigheter, fördjupad kartläggning och analys

• Remiss/vårdbegäran: I samband med att bokningsunderlag skapas till första besök för utredning på psykiatrisk mottagning i Nässjö/Höglandet eller Värnamo skrivs remiss (vårdbegäran) till beroendemottagningen i Jönköping för planering av gemensamt bedömningsbesök.
  
  Remissen ska innehålla information om att LARO-utredning startas, preliminärt datum för när utredningen förväntas vara klar (preliminär utredningstid cirka 5 veckor) och önskemål om bokning av gemensamt bedömningsbesök. Informationen i remissen behövs för att fortsatt planering av processen ska kunna göras och för att det inte ska bli något glapp mellan genomförd utredning och bedömningsbesöket.
  
  Remissen till beroendemottagningen innehåller endast administrativa uppgifter och kan skickas osignerad av vårdadministratör. För att funktionen/rutinen ”skicka osignerat” ska kunna användas krävs ett beslut av resp. verksamhetschef, se regionens rutin (Cosmic).
  
  Vid behov går det att avvakta med att skriva remiss till det första besöket för LARO-utredning har genomförts. Remissen till beroendemottagningen måste dock som senast skrivas i samband med genomförandet av det första besöket för LARO-utredning.
  • Frågeställning: LARO-utredning, gemensamt bedömningsbesök
  • Övrigt: Ange vilken tid som bokats för första utredningsbesök, preliminärt datum för när utredningen förväntas vara klar och önskemål om bokning av tid för ett gemensamt bedömningsbesök
     

• Gemensamt bedömningsmöte planeras:
  Remiss från Höglandet/Värnamo inkommer till beroendemottagningen i Jönköping, remissen accepteras och ett parallellt specialistpsykiatriskt vårdåtagande startas. Jönköping bokar tid för gemensamt bedömningsmöte på beroendemottagningen och skickar kallelse/mötesinbjudan till respektive mottagning (Höglandet/Värnamo) för deltagande vid mötet. Det parallella vårdåtagande som skapades i Jönköping avslutas när det gemensamma bedömningsmötet genomförts.

Exempel för bokning av gemensamt bedömningsmöte, Jönköping:
Vårdtjänst: bedömning xx minuter, Kontakttyp: mottagningsbesök team. Patienten betalar sedvanlig patientavgift, registrering görs i beroendemottagningens kassa.

Exempel för bokning av gemensamt bedömningsmöte, Höglandet/Värnamo:
Vårdtjänst: bedömning xx minuter, Kontakttyp: Besök på annan plats team. Registreras som avgiftsfri kontakt, patientavgift registreras endast mot beroendemottagningen.

Om remiss kommit direkt till beroendemottagningen, avseende patient med tillhörighet Jönköping, räcker det att skapa bokningsunderlag enligt första punkten ovan. Planering för bedömningsbesök sker då inom den egna kliniken.

LARO-utredning startar*

Första besöket bokas mot det bokningsunderlag som färdigställts enligt punkt 1 ovan (Vårdtjänst: Utredning xx minuter). Efter att patienten legitimerat sig genomförs besöket av kurator, sjuksköterska eller annan profession på den psykiatriska mottagningen. Utredningen innefattar oftast cirka 3 – 4 besök och pågår vanligtvis cirka 4 – 5 veckor. Under utredningstiden görs provtagning och kontroller enligt ordination, t.ex. urin- och blodprover, EKG. Syftet med utredningsbesöken är att styrka förekomsten av opioidberoende, där utredningen utgör en grund för fortsatt vårdplanering och eventuellt beslut om LARO-behandling.

Vid patientens första utredningsbesök påbörjas kartläggning samt inhämtning av intern och extern dokumentation. Vid detta första besök efterfrågas patientens samtycke (fullmakt) för inhämtning av extern information, samtycket dokumenteras i journalen tillsammans med noggrann beskrivning av patientens hälsoproblem och sjukhistorik. 

Patientens samtycke till Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation registreras via samtyckeshantering i Cosmic. Underskriven samtyckesblankett/fullmakt skannas till journalen via besöksanteckning eller administrativ journalmall, sökord Bifogade filer, Samtycke.

Vid samtycke till samverkan/informationsinhämtning från annan part, så som exempelvis närstående, arbetsgivare, arbetsförmedling eller försäkringskassa, dokumenteras detta i mall för gemensamt dokument under sökord Samtycke samverkan. Under detta sökord kan förtydligande göras kring vad samtycket innebär, t.ex. vilka personer som involverats, under vilken process och tidsperiod. Underskriven blankett för samtycke/fullmakt skannas till journalen, se ovan.

Vid besöket upprättas också en psykiatrisk vårdplan där LARO-utredningens mål och planering beskrivs, se rubrik Exempel på dokumentationsinnehåll för Psykiatrisk vårdplan och LARO-plan. Socialsekreterare eller annan vårdgivare medverkar vid behov.

Vid journaldokumentation registreras samma koder som i bokningsunderlaget, med tillägg av KVÅ-kod för psykosocial utredning enligt lag samt eventuellt ytterligare vårdåtgärder relevanta för kontakten (enligt rutin/KVÅ-baslista):

ICD-10, huvuddiagnos:

• F11.1 - Skadligt bruk av opioider/opioidmissbruk (i undantagsfall kan beroendesyndrom redan vara diagnostiserat, F11.2 + tillhörande fördjupningskod kan då registreras som bidiagnoskod)

KVÅ:

• AV115 - Bedömning av levnadsomständigheter, fördjupad kartläggning och analys
• AU004 - Psykosocial utredning enligt lag

Övriga diagnoser/tillstånd kodas som bidiagnoser, om de bedömts relevanta för kontakten, exempelvis:

• Skadligt bruk av andra droger/substanser, övriga somatiska eller psykiatriska sjukdomar av betydelse, riskfaktorer (t.ex. Z91.5 med fördjupningskod)

Övriga vårdåtgärder och tilläggsinformation som kan KVÅ-kodas om de förekommit, är exempelvis:

• AW013 - Upprättande av vårdplan (använd mall för Psykiatri vårdplan, se standardexempel)
• AU123 - Upprättande av krisplan (koden kräver dokumentation av både tidiga tecken och krisplan i psykiatri vårdplan)
• AU119 - Strukturerad bedömning av alkohol- och drogvanor (AUDIT, DUDIT, etc.)
• AU118 - Strukturerad suicidriskbedömning
• ZV509 - Medverkan av företrädare för socialtjänst
• ZV504 - Medverkan av närstående

Fortsatt LARO-utredning

Vid efterföljande kartläggande vårdkontakter, kontroller och provtagningar används generellt samma ICD-kod/huvuddiagnos som vid första besöket (främst F11.1) och KVÅ-kod för psykosocial utredning enligt lag (AU004) samt vårdtjänst för utredning. Övriga vårdåtgärder som förekommit och eventuella bidiagnoser registreras enligt kodningsrutin, se nedan. Överväg om behov finns av samordnad individuell planering (SIP) samt överväg patientens behov av information/erbjudande om Naloxon.

ICD-10, huvuddiagnos:

• F11.1 - Skadligt bruk av opioider/opioidmissbruk (i undantagsfall kan beroendesyndrom redan vara diagnostiserat, lägg då till bidiagnos F11.2 med tillhörande fördjupningskod)

KVÅ:

• AU004 - Psykosocial utredning enligt lag

Övriga diagnoser/tillstånd kodas som bidiagnoser, om de bedömts relevanta för kontakten, exempelvis:

• Skadligt bruk av andra droger/substanser, övriga somatiska eller psykiatriska sjukdomar av betydelse, riskfaktorer (t.ex. Z91.5 med fördjupningskod), etc.

Övriga vårdåtgärder och tilläggsinformation som kan KVÅ-kodas om de förekommit, är exempelvis:

• AU119 - Strukturerad bedömning av alkohol- och drogvanor (AUDIT, DUDIT, etc.)
• AU118 - Strukturerad suicidriskbedömning
• AV115 - Bedömning av levnadsomständigheter, fördjupad kartläggning och analys
• ZV509 - Medverkan av företrädare för socialtjänst
• ZV504 - Medverkan av närstående

Om patienten får utbildning och delning av naloxon som överdosprevention anges följande koder:

• GB009 Information/utbildning till patient, naloxon överdosprevention + ATC V03AB15 Naloxon

Exempel på sökord och sökordsinnehåll vid utredningsbesök

• Sökorsak: LARO-utredning
• Närvarande: Namn och titel/funktion/relation för de som närvarar vid besöket
• Fast vårdkontakt psykiatri: Utsedd fast vårdkontakt registreras med namn, titel och mottagningstillhörighet
• Status
  • Psykiskt: …
• Utredning: Delmoment och aktuellt för utredningen, pågående aktiviteter, etc.
• Riskbedömning
  • Suicidrisk: …
• Sammanfattning
  • Bedömning: …
  • Planering: Nästa steg i utredningen, planerade återbesökstider, etc.
  • Överenskommelse (patientens/vårdens ansvar): Eventuella överenskommelser mellan patienten och vården
• Diagnos/Åtgärd: F11.1 - Skadligt bruk av opioider/opioidmissbruk (ICD-10, KVÅ, se ovan)
• Bifogade filer, Samtycke: Patientens samtycke/fullmakt (skannad blankett)

Gemensamt bedömningsmöte

När utredningen är klar genomförs det sedan tidigare planerade gemensamma bedömningsmötet via videomöte eller på plats i Jönköping. Inför detta besök ska all utredningsdokumentation finnas tillgänglig i journalen.

Utifrån den samlade informationen och den kliniska bedömningen beslutar bedömningsgruppen om diagnostiska kriterier finns och om kriterier för LARO-behandling är uppfyllda. Vid bedömningsmöte närvarar den som sökt behandlingen (patienten), 1 - 2 representanter från den klinik som utfört utredningen och som kommer att ansvara för eventuell behandling samt läkare från beroendemottagningen. Om önskemål eller behov finns kan även närstående, socialtjänst och personal från avdelning E medverka.

Vårdkontakten dokumenteras i sin helhet mot beroendemottagningen Jönköping. Koder (ICD-10 och KVÅ) registreras enligt rutin och utifrån vad som genomförts vid bedömningsbesöket. Involverade kliniker bokar och kassaregistrerar besöket/bedömningsmötet enligt nedan.

• Jönköping - Kontakttyp: Mottagningsbesök team, vanlig patientavgift.
• Höglandet och Värnamo - Kontakttyp: Besök på annan plats team (distanskontakt eller annan kontakttyp vid behov), avgiftsfritt

Efter genomfört bedömningsbesök, i de fall där LARO-utredningen utförts i Nässjö/Höglandet eller Värnamo, skriver beroendemottagningen i Jönköping ett remissvar till berörd enhet/klinik och avslutar sedan sitt specialistpsykiatriska vårdåtagande, om inget hinder finns för det. Om LARO-planen innehåller en planering för exempelvis läkemedelsinsättning vid inneliggande vård på avdelning E, avslutas vårdåtagandet därefter. Remissvaret till Nässjö/Höglandet och Värnamo ska innehålla journaltext från sökord bedömning och sökord behandlingsplan (sammanställd LARO-plan).

Den enhet i Nässjö eller Värnamo som utfört utredningen och närvarat vid det gemensamma bedömningsmötet dokumenterar en sammanfattning av bedömningsmötet i den egna klinikens journal. Dokumentationsunderlag hämtas från beroendemottagningens remissvar där text kopieras från sökord Bedömning och sökord Behandlingsplan. För övrig dokumentation, se rubrik Ja – Beslut om LARO-behandling.

Ja – Beslut om LARO-behandling*

Vid diagnostisering av opiodberoendesyndrom och beslut om LARO-behandling upprättas en LARO-plan. Ställningstagande görs avseende preparat/läkemedel, behov av samordnad individuell plan (SIP) och om behov av behandling finns för andra tillstånd/diagnoser som eventuellt framkommit under utredningen.

Bedömningsbesöket dokumenteras i sin helhet mot vårdkontakten i Jönköpings journal. Den enhet i Nässjö/Höglandet eller Värnamo som utfört utredningen och närvarat vid det gemensamma bedömningsmötet dokumenterar en sammanfattning av bedömningsmötet i den egna klinikens journal. Se exempel på sökord och dokumentationsinnehåll nedan.

Samtliga ICD-koder samt KVÅ-koder för LARO-plan och företrädares medverkan registreras i båda journalerna.

ICD-10, huvuddiagnos:

• F11.2C - Opioidberoende, aktiv droganvändning
  (kodning görs utifrån läkarens bedömning, F11.2 + fördjupningskod C, D, E eller F)

KVÅ:

• AW007 - Upprättande av plan för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO)

Övriga diagnoser/tillstånd kodas som bidiagnoser, om de bedömts relevanta för kontakten, exempelvis:

Skadligt bruk av andra droger/substanser, övriga somatiska eller psykiatriska sjukdomar av betydelse, riskfaktorer (t.ex. Z91.5 med fördjupningskod)

Övriga vårdåtgärder och tilläggsinformation som kan KVÅ-kodas om de förekommit, är exempelvis:

• AU118 - Strukturerad suicidriskbedömning
• ZV509 - Medverkan av företrädare för socialtjänst
• ZV504 - Medverkan av närstående

Den klinik som är ansvarig för start av LARO-behandling och fortsatt uppföljning skapar ett bokningsunderlag att användas vid första besök i LARO-behandling vid mottagning på egen klinik. I bokningsinformationen skrivs LARO-behandling, 1:a besök.

Exempel på sökord och sökordsinnehåll vid gemensamt bedömningsbesök där beslut tas om LARO-behandling (beroendemottagningen, Jönköping)

Bedömningsbesöket dokumenteras i sin helhet mot vårdkontakten i Jönköping journal (journalmall Psykiatri besök).

• Sökorsak: LARO-bedömning
• Närvarande: Namn och titel/funktion/relation för de som närvarar vid besöket
• Utredning: Skannat material och/eller sammanfattning av utredningen
• Sammanfattning
  • Bedömning: Kort bakgrundshistorik, beskrivning av utredning/bedömningsunderlag, om kriterierna bedöms vara uppfyllda för diagnosen opioidbrukssyndrom och LARO-behandling samt om patienten bedöms uppfylla kriterier för andra beroendesyndrom eller kriterier för missbruk/skadligt bruk.
  •  Behandlingsplan (=LARO-plan): Uppfyller kriterier för LARO, beviljas substitutionsbehandling med Xxxxx, beredningsform xxx, ev. upptrappning… Eventuellt behov av inneliggande vård… patientens önskan och vårdens rekommendation, vilken mottagning som ansvarar för LARO-behandlingen, vilka kontakter som ska upprätthållas, provtagningar etc.
  • Planering: …
• Diagnos/Åtgärd: F11.2C - Opioidberoende, aktiv droganvändning (OBS! klassificering/specificering av kodning sker utifrån läkarens bedömning av beroendetillståndet och remissionsgrad, F11.2 + fördjupningskod C, D, E eller F).
  AW007 - Upprättande av plan för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). Eventuella övriga bidiagnoser/tillstånd och/eller åtgärder som bedömts relevanta för kontakten, se exempel ovan.

Exempel på sökord och sökordsinnehåll vid gemensamt bedömningsbesök där beslut tas om LARO-behandling (Nässjö/Höglandet, Värnamo)

Den enhet i Nässjö/Höglandet eller Värnamo som utfört utredningen och närvarat vid det gemensamma bedömningsbesöket dokumenterar en sammanfattning i den egna klinikens journal (journalmall Besök på annan plats/Psykiatri besök) utifrån beroendemottagningens remissvar och under följande sökord:

• Sökorsak: LARO-bedömning. Videomöte/fysiskt möte på beroendemottagningen, psykiatriska kliniken Jönköping
• Närvarande: Namn och titel/funktion/relation för de som närvarar vid bedömningen
• Sammanfattning
  • Bedömning: Kopiera texten från bedömning i beroendemottagningens remissvar (ska innehålla information om kriterier bedömts vara uppfyllda för diagnos opioidbrukssyndrom och om patienten är aktuell för LARO-behandling)
  • Behandlingsplan (= LARO-plan): Kopiera texten från behandlingsplan i beroendemottagningens remissvar (inkluderar den sammanställda LARO-planen i sin helhet och ska innehålla information om beviljad läkemedelsbehandling, beredningsform och ev. upptrappning, vilken mottagning som ansvarar för LARO-behandlingen, provtagningar etc.)
  • Planering: …
• Diagnos/Åtgärd: F11.2C - Opioidberoende, aktiv droganvändning

(OBS! klassificering/specificering av kodning sker utifrån läkarens bedömning av beroendetillstånd och remissionsgrad, F11.2 + fördjupningskod C, D, E eller F).
AW007 - Upprättande av plan för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). Eventuella övriga bidiagnoser/tillstånd och/eller åtgärder som bedömts relevanta för kontakten, se exempel ovan.

Nej – Beslut om avslut (LARO-behandling inte aktuell)

Bedömningsbesöket dokumenteras i sin helhet mot vårdkontakten i Jönköpings journal. Om utredning genomförts vid mottagning i Nässjö/Höglandet eller Värnamo och personal därifrån närvarat vid det gemensamma bedömningsmötet dokumenteras sökorsak, närvarande, bedömning och planering även i den utredande enhetens journal (Nässjö/Höglandet, Värnamo). ICD- och KVÅ-koder registreras i båda journalerna.

Om andra tillstånd/diagnoser framkommit under utredningen tas ställning till vårdnivå och eventuellt behov av uppföljning och behandling. 

Exempel på sökord och sökordsinnehåll vid gemensamt bedömningsbesök där LARO-behandling inte är aktuell

• Sökorsak: LARO-bedömning
• Närvarande: Namn och titel/funktion för de som närvarar vid besöket
• Utredning: Skannat material och/eller sammanfattning av utredningen
• Sammanfattning
  • Bedömning: Kort bakgrundshistorik, beskrivning av bedömningsunderlag, om kriterierna bedöms vara uppfyllda för diagnosen opioidbrukssyndrom eller inte och vilka kriterier som saknas för initiering av LARO-behandling, samt om patienten bedöms uppfylla kriterier för andra beroendesyndrom eller kriterier för missbruk/skadligt bruk.
  • Planering: Uppfyller inte kriterier för LARO, beviljas inte substitutionsbehandling i nuläget, rekommendationer och planering för eventuella fortsatta vård- och behandlingsinsatser.
• Diagnos/Åtgärd: F11.1 - Skadligt bruk av opioider/F11.2 Opioidberoende + fördjupningskod (kodning görs utifrån läkarens diagnostiska bedömning). Eventuella övriga bidiagnoser/tillstånd och/eller åtgärder som bedömts relevanta för kontakten, se exempel ovan.

LARO-behandling startar*

Respektive klinik/mottagning ansvarar för behandlingsstart och fortsatt LARO-behandling (läkemedelsdelning, provtagning, bedömningar). Första besöket i LARO-behandling bokas mot det bokningsunderlag som färdigställts vid beslut om LARO-behandling, se ovan (rubrik Ja – Beslut om LARO-behandling) och har som huvuddiagnos F11.2 med den fördjupningskod som bäst beskriver patientens tillstånd (oftast samma diagnoskod som vid det gemensamma bedömningsbesöket). 

Vid start av LARO-behandling upprättas en ny Psykiatri vårdplan som inkluderar både LARO-behandlingen och eventuella andra pågående insatser/behandlingar/diagnosområden.

Upprättande av läkemedelsvårdplan och registrering av utdelade läkemedel vid frekventa läkemedelsdelningar med täta intervaller

Vid start av läkemedelsbehandling enligt LARO skapar ansvarig behandlare vårdplans-vårdåtagande VP specialistpsykiatri öppenvård. I omvårdnadsjournalen (IVP) upprättas läkemedelsvårdplan kopplat till detta vårdåtagande.

VP-vårdåtagandet och läkemedelsvårdplanen används för att hantera dokumentationen vid de vårdkontakter/läkemedelshämtningar som sker med frekventa intervaller (varannan vecka eller med tätare intervall) och med vårdtjänst Läkemedelshämtning.

Ansvarig sjuksköterska dokumenterar den planerade läkemedelsbehandlingen i omvårdnadsjournal (IVP). I denna läkemedelsplan registreras sedan vilka läkemedel som delats vid varje läkemedelshämtning, utförda observationer och provtagningar samt den huvuddiagnos (behandlingsindikation) enligt ICD-10 som ligger till grund för läkemedelsbehandlingen.

Inga andra ICD- eller KVÅ-koder behöver registreras.

Diktering görs vid första besök i LARO-behandling, vid avvikelser från behandlingsplanen och vid planerade avstämningar. De vårdkontakter som endast innefattar läkemedelsdelning/-tillförsel dikteras inte utan sjuksköterskan registrerar enbart dessa i läkemedelsvårdplanen (IVP).

För mer information om upprättande av VP Specialistpsykiatri öppenvård och läkemedelsvårdplan: Arbetsplatsyta/Psykiatriska kliniken Eksjö/Rutiner och riktlinjer/Läkemedelsdelning i öppenvård – Cosmic.

Fortsatt LARO-behandling

Om LARO-behandlingen bedöms kunna fortsätta över tid ansvarar respektive klinik för planering av behandling, läkarbesök, genomgång av läkemedelslista samt årligt upprättande/revidering av LARO-plan och psykiatri vårdplan.

Se exempel på standardiserat dokumentationsinnehåll för vårdplaner under rubrik Exempel på dokumentationsinnehåll för Psykiatri vårdplan och LARO-plan.

Exempel på sökord och sökordsinnehåll vid läkarbesök inför fortsatt LARO-behandling

• Sökorsak: Bedömning inför fortsatt LARO-behandling
• Närvarande: Namn och titel/funktion/relation för de som närvarar vid besöket
• Fast vårdkontakt psykiatri: Xxxxx Xxxxx, mottagning X
• Aktuellt hälsoproblem: …
• Aktuell behandling /
  • Läkemedel: …
• Status
  • Psykiskt: …
• Riskbedömning
  • Suicidrisk: …
• Sammanfattning
  • Bedömning: Kort bakgrundshistorik, beskrivning och utvärdering av tidigare behandlingsperiod, om kriterierna fortsatt bedöms vara uppfyllda för diagnosen opioidberoende och LARO-behandling samt om patienten bedöms uppfylla kriterier för andra diagnoser.
  • Planering: Nästa steg i behandlingen, planerade återbesökstider hos behandlare/fast vårdkontakt för upprättande/revidering av psykiatri vårdplan, etc.
  • Behandlingsplan: (= LARO-plan): Fortsatt LARO-behandling, substitutionsbehandling med Xxxxx, beredningsform xxx, ev. upptrappning/dosjusteringar… patientens önskan/behov och vårdens rekommendation, vilka kontakter som ska upprätthållas, provtagningar etc.
  • Läkemedelsförändring: …
• Diagnos/Åtgärd: F11.2D - Opioidberoende, tidig fullständig remission (kodning sker utifrån läkarens bedömning/specificering, F11.2 + fördjupningskod C, D, E eller F).
  AW007 - Upprättande av plan för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO)
  Eventuella övriga bidiagnoser/tillstånd och/eller åtgärder som bedömts relevanta för kontakten, se exempel ovan.

Om det vid läkarbesöket beslutas om fortsatt LARO-behandling ansvarar sjuksköterska/fast vårdkontakt för nytt upprättande/revidering av psykiatri vårdplan vid nästkommande kontakt.

Exempel på dokumentationsinnehåll för Psykiatri vårdplan och LARO-plan 

Upprättande av Psykiatri vårdplan vid utredningsstart

Upprättande av LARO-plan vid behandlingsstart

Årligt upprättande/revidering av LARO-plan och Psykiatri vårdplan, fortsatt behandling

Psykiatri vårdplan upprättas/revideras vid återbesök till sjuksköterska, efter genomfört läkarbesök där beslut tagits om fortsatt LARO-behandling. Vid årligt upprättande/revidering av psykiatri vårdplan inkluderas även patientens övriga problemområden, eventuella andra insatser och behandlingar.

KVÅ-koder: AW013 - Upprättande av vårdplan (psykiatri vårdplan), AU123 - Upprättande av krisplan (för registrering av koden AU123 krävs dokumentation både under Tidiga tecken och Krisplan)

Flödesbeskrivning och mätpunkter för utredning/behandling

De olika delarna i en LARO-utredning och LARO-behandling registreras och administreras enligt rutin för Cosmic och enligt regionens rutin för tillgänglighet/väntetider. I flödesschemat ovan är möjliga mätpunkter markerade med *.

I punktlistan nedan beskrivs kort hur mätpunkterna registreras och vilken vårdadministrativ information som behöver finnas för att tillgängligheten och väntetider till LARO-utredning och eventuell behandling ska kunna följas: 

• Remiss inkommer
  • Extern remiss (utanför den egna kliniken) – Remissen registreras, bedöms, accepteras, specialistpsykiatriskt vårdåtagande startas.
  • Internremiss (inom den egna kliniken) – Bokningsunderlag/internremiss skickas till den enhet som utför LARO-utredningar inom kliniken
• Beslut tas om första besök i LARO-utredning
  • Beslutet om att starta LARO-utredning dokumenteras i journalen.
  • Vid beslut enligt ovan skapas bokningsunderlag att användas vid första besök i utredning. Bokningsunderlaget kopplas till remissvårdåtagandet och till den enhet som utför utredningen.
  • Bokningsunderlaget innehåller uppgifter om: Bevakningsdatum, Kategori Beroende/Missbruk, Vårdtjänst: Utredning xx minuter, Bokningsinformation ”LARO-utredning 1:a besök” (ev. hänvisning till journalanteckning) och Yrkesroll.
  • Tilläggsinformation registreras avseende Kontakttyp, Nybesök/Återbesök, kryssmarkerad ruta för ”Beslut om behandling”, Beslutsdatum, Diagnos/ICD-10 (F11.1), Planerad åtgärd/KVÅ (AV115) och Patientavgift. 
• Väntelista för LARO-utredning
  • Aktuell väntelista presenteras och hanteras utifrån Planerade vårdåtgärder. De bokningsunderlag som upprättas vid beslut om LARO-utredning återfinns i Cosmic under Planerade vårdåtgärder vid respektive utredningsenhet och utgör klinikens väntelista till första besök i LARO-utredning.
  • Bokningsunderlagen innehåller information om hur länge en patient väntat, om det finns ett planerat eller bokat första besök och eventuella avvikelseorsaker. För att få en översikt avseende hur många patienter som väntar på LARO-utredning kan bokningsunderlagen exempelvis sorteras efter text i bokningsinformationen eller via kolumn Diagnos (F11), se exempel nedan.
  • Antal väntande patienter till LARO-utredning inom respektive klinik kan också ses via Diverrapport för tillgänglighet till utredning/behandling inom specialiserad vård (resultatenhet, status väntande, diagnos F11.1, åtgärd AV115).

• LARO-utredning startar
  • Det bokningsunderlag som skapades vid beslut om LARO-utredning används vid planering och bokning av det första utredningsbesöket.
  • Vid genomfört första besök används samma ICD- och KVÅ-kod som registrerats i bokningsunderlaget (F11.1 och AV115). Övriga koder registreras vid behov.
• Beslut om LARO-behandling
  • Beslut om att påbörja LARO-behandling dokumenteras i journalen vid det gemensamma bedömningsbesöket. Samtliga berörda kliniker behöver dokumenterade uppgifter om beslut, KVÅ-kod för behandlingsplan/LARO-plan och ICD-kod för diagnos (opioidberoende) i respektive journal.
  • Information om bedömning och behandling hämtas från beroendemottagningens remissvar och förs in i berörd kliniks journal (Värnamo eller Höglandet/Nässjö) under sökord Bedömning, Behandlingsplan och Diagnos/Åtgärd.
  • Vid beslut enligt ovan skapas bokningsunderlag för att användas vid första besök i behandling. Bokningsunderlaget kopplas till remissvårdåtagandet för den enhet som ska utföra behandlingen.
  • Bokningsunderlaget bör innehålla uppgifter om: Bevakningsdatum, Kategori Beroende/Missbruk, Vårdtjänst Läkemedelshämtning, Bokningsinformation ”LARO-behandling 1:a besök (ev. hänvisning till journalanteckning)”, Yrkesroll ”Sjuksköterska” samt tilläggsinformation avseende Kontakttyp, Återbesök och Patientavgift.
    Arbete pågår för att ta fram en KVÅ-kod som kan användas som mätpunkt för planerad och genomförd behandlingsstart vid LARO (kod saknas i dagsläget).
• LARO-behandling startar
  • Det bokningsunderlag som skapades vid beslut om LARO-behandling används vid planering och bokning av det första besöket i behandling.
  • Vid genomfört första besök i LARO-behandling används samma huvuddiagnos/ICD-kod för opioidberoende som registrerats vid det gemensamma bedömningsbesöket. Övriga koder registreras vid behov.

Kodning av beroendetillstånd och förtydligande av remissionsgrader

Diagnoskoder för remission av beroendetillstånd finns i svenska ICD-10 sedan år 2022 – 2023. På anmodan av Socialstyrelsen har Svensk förening för beroendemedicin tagit fram en beskrivning och rekommendationer för tolkning av remissionsbegrepp och de fördjupningskoder som kan användas vid beroende.

Nedan finns en sammanställd information kring användningen av fördjupningskoderna vid substansberoende och remissionsgrader. Hela beskrivningen finns sedan 15 november 2024 publicerad på Socialstyrelsens webbplats: Socialstyrelsen.se/Statistik och data/Klassifikationer och koder/ICD-10/ Kodning inom psykiatrin

Remissionskoderna möjliggör ökad diagnostisk precision och är därför av värde både i vården av enskilda patienter och för verksamhetsuppföljning.

Fakta 1. Kriterier för beroende enligt ICD-10

Tre eller fler av följande kriterier ska ha förekommit samtidigt under minst 1 månads tid:

1. Återkommande stark önskan eller känsla av tvång att ta substansen (»craving«).
2. Försämrad kapacitet att kontrollera intaget av substansen.
3. Ett fysiologiskt abstinenstillstånd utvecklas när substansbruket minskas eller avbryts.
4. Toleransutveckling.
5. Upptagenhet med att bruka substansen, så att andra intressen och aktiviteter minskas eller överges till förmån för substansbruket.
6. Fortsatt bruk av substansen trots klara belägg för skadliga konsekvenser.

Fakta 2. Tilläggskoder för beroendetillstånd i remission

Svensk förening för beroendemedicin rekommenderar följande definitioner av tilläggskoderna för beroendetillstånd i remission i svenska ICD-10:

C. Aktiv droganvändning: Patienten har uppfyllt kriterier för beroendediagnosen under de senaste 3 månaderna.

D. Tidig fullständig remission: Patienten har inte uppfyllt några kriterier för beroendediagnosen (utöver craving-kriteriet) under de senaste 3 till 12 månaderna.

E. Långvarig partiell remission: Patienten har sedan minst 12 månader en minskad användning av substansen och har under denna tid inte uppfyllt tillräckligt antal kriterier för beroendediagnosen, även om enstaka diagnoskriterier varit uppfyllda.

F. Långvarig fullständig remission: Patienten har sedan minst 12 månader inte uppfyllt något kriterium för beroendediagnosen (utöver craving-kriteriet).