Hjärtsvikt - Fysioterapeutiska/sjukgymnastiska riktlinjer

Bakgrund

Enligt European Society of Cardiology (ESC) definieras kronisk hjärtsvikt som en förändring av hjärtats struktur eller funktion. Det leder till oförmåga att leverera tillräckligt med blod till perifera vävnader (1). Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos patienter med kronisk hjärtsvikt (2).

Indikationer för utredning

För patienter med kronisk hjärtsvikt har fysisk träning jämfört med vård utan fysisk träning, visat sig ge förbättrad arbetskapacitet, ökad livskvalitet och minskning i antal sjukhusinläggningar (3, 4).

Patienter med stabil kronisk hjärtsvikt med systolisk- eller diastolisk dysfunktion i NYHA- II-III (funktionsklassificering enligt New York Heart Association) är de som lämpar sig för fysisk träning.  Dessa patienter ska erbjudas fysioterapeutisk/sjukgymnastisk utredning och träning inom hjärtrehabilitering (2,4).

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018 ges följande rekommendation: ”Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med kronisk hjärtsvikt fysisk träning inom hjärtrehabilitering” (4).

Utredning

Vid ett individuellt polikliniskt besök görs bedömning av fysisk funktion för att kunna lägga upp adekvat fysisk träning. Träningsperioden avslutas med samma test för att utvärdera resultatet och för fortsatt rekommendation om träning (2). Detta gäller även patienter som utför sin träning inom primärvården. Samtliga besök med funktionstester utförs på respektive sjukhus.

Skattning av fysisk aktivitetsnivå

Patienten får skatta sin fysiska aktivitetsnivå genom följande självskattningsinstrument:

• Frändin/Grimby aktivitetsskala (5)
• Haskells frågor om fysisk aktivitet och träning (5)
• Självskattning av fysisk kapacitet (5)
• Upplever du dig begränsad i vardagslivet på grund av din nuvarande fysiska kapacitet? (5)

Konditionstest (PD009)

• Submaximalt/symtombegränsat cykeltest (5).

Muskelfunktionstest (PG003)

Muskelfunktionstest för övre- och nedre extremitet.

• Muskelfunktionstest dynamisk axelflexion (5).
• Muskelfunktionstest tåhävningstest (5).

Övriga tester

Se dokument:

• 6 minuters gångtest - Instruktion (6).
• Timed Stands test - Instruktion(7).

Indikationer för behandlingsåtgärder

Se indikationer för fysioterapeutisk/sjukgymnastik utredning.

Behandlingsåtgärder

Fysioterapeutiska/sjukgymnastiska behandlingsåtgärder varierar beroende på vilken rehabiliteringsfas patienten befinner sig i.

Sjukhusfas

Information om fysisk aktivitet och träning ges vid nydiagnostiserad kronisk hjärtsvikt. NYHA-skattning utförs i en del fall. Informationen kan även ges till de patienter som återinläggs på grund av hjärtsvikt.

Rehabiliteringsfas

Kontakt förmedlas av fysioterapeut/sjukgymnast på vårdavdelning alternativt via hjärtmottagning. Patienter som följs upp via sjukhusets hjärtmottagning kallas till fysioterapeut/sjukgymnast på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning inom hjärtrehabilitering i 3-6 månader (4, 8). 

Individuellt anpassad information och behandling gör det möjligt för patienten att vara delaktig och aktivt kunna medverka i sin rehabilitering. I vissa fall kan det bli aktuellt med remiss till fysioterapeut/sjukgymnast inom primärvården (9). Detta föregås alltid av en bedömning av fysioterapeut/sjukgymnast samt initiering av träning under minst en månad inom sjukhusets hjärtrehabilitering. För att främja samverkan med primärvården ska remiss förgås av personlig kontakt med primärvårdens fysioterapeut/sjukgymnast.

Under hösten 2023 påbörjas ett regionalt arbete, LAG hjärtsvikt. Syftet är att implementera vårdförloppet för nydebuterad hjärtsvikt. I detta vårdförlopp ingår även primärvården.

Träningsupplägg vid hjärtsvikt

Enligt socialstyrelsen nationella riktlinjer ska träning erbjudas inom hälso- och sjukvårdens hjärtrehabilitering (4).

Träningen består av individuellt utformade träningsprogram med hänsyn tagen till funktionsförmåga och tid för återhämtning vilket är av stor vikt för denna patientgrupp (10). Träningen inleds alltid med en uppvärmningsfas under 5-10 minuter med ansträngningsgrad 9-11 enligt Borgs RPE-skala. Efter uppvärmningen följer konditionsträning och muskelstärkande träning (2).

Avslutningsvis sker nedvarvning 5-10 minuter (10).

I samråd med patienten planeras fortsatt träning utanför sjukvården. Recept på fysisk aktivitet (FaR) kan förskrivas.

Konditionsträning (QD016)

Konditionsträning är träning som engagerar stora muskelgrupper. Exempel på sådana aktiviteter är cykelträning, motionsgymnastik eller gång på gångband. Träningen kan läggas upp som intervall eller distansträning. Intensiteten kan variera mellan 40-85 % av maximal syreupptagningsförmåga, det vill säga 12-17 enligt Borgs RPE. Träningen bör pågå 30-60 minuter per tillfälle, 3-5 gånger per vecka. (2).

Muskelfunktions- och styrketräning (QG003)

Muskelstärkande fysisk träning utförs med till exempel fria vikter, träningsmaskiner eller gummiband motsvarande 15-17 enligt Borgs RPE-skala. Träningen utförs med 8-10 övningar med 10-15 repetitioner i 1-3 set. Denna träning ska ingå i behandlingen och är speciellt lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan (2). Perifer muskelträning engagerar få muskelgrupper åt gången. Detta kan vara lämpligt vid uttalad nedsatt fysisk funktion.

Kombination av konditionsträning och muskelstärkande fysisk träning

Konditionsträning och muskelstärkande fysisk träning kombineras ofta i kliniken (11).

Bassängträning

Bassängträning är ett träningsalternativ med väl dokumenterade positiva effekter för personer med kronisk hjärtsvikt. Även här kombineras konditionsträning och muskelstärkande träning (12).

Inspiratorisk muskelträning (IMT)

Även andningsmuskulaturen påverkas vid hjärtsvikt. IMT kan förbättra den fysiska prestationsförmågan med till exempel ökad gångsträcka (13).

Kvalificerat rådgivande samtal (DV133)

Under det individuella besöket förs ett kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet och fysisk träning anpassad till patienten.

Underhållsfas

I samråd med patienten planeras fortsatt träning utanför sjukvården. Recept på fysisk aktivitet (FaR) kan förskrivas.

Om FaR förskrivits sker uppföljning efter tre månader via enkät.

Se dokument:

• Uppföljningsblankett 3 månader FaR - Blankett.

Risker/kontraindikationer

Den första rehabiliteringstiden sker oftast på sjukhus då hälften av alla hjärtkomplikationer sker under den första eller andra månaden efter insjuknandet. Det finns då övervakning av fysioterapeut/sjukgymnast med kunskap i S-HLR, tillgång till hjärtlarm, akututrustning och hjärtvakt (2, 4). Beroende på om patienterna räknas som hög- eller lågriskpatienter kan bemanningen under träningen behöva variera. Hög risk kan t ex vara en patient som inte är komplett revaskulariserad. En grupp med enbart lågriskpatienter kan då som mest bestå av 5-10 patienter per träningstillfälle och sjukgymnast. Av säkerhetsskäl bör det alltid vara 2 fysioterapeuter/sjukgymnaster/rehabpersonal på plats i träningslokalen (14).

Efter den initiala träningsperioden kan rehabiliteringen i vissa fall utföras av fysioterapeut/sjukgymnast inom primärvården. Inom primärvården följs ordinarie rutiner för omhändertagande vid akut sjuk patient. Fysioterapeut/sjukgymnast inom sjukhusets hjärtrehabilitering kan kontaktas vid frågor eller behov av vägledning kring rehabiliteringen.

Exklusionskriterier för fysisk träning är instabil angina, och/eller nytillkomna symtom som är gravt invalidiserande, allvarliga hjärtrytmstörningar liksom otillräckligt reglerad hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan (15). Vid svår aortastenos krävs vanligen kirurgisk intervention innan personen kan påbörja en träningsintervention (16). Toleransen för arytmier reduceras generellt vid hypoglykemi (sänkt blodsockerhalt) och/eller dehydrering. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta vid all form av träning och i synnerhet hos hjärtsjuka personer (15).

Andra kontraindikationer kan vara okompenserad hjärtsvikt, aktiv myokardit, okontrollerad diabetes och nyligen genomgången lungemboli (17).

Mätetal och målnivå

• Ökad eller bibehållen prestationsförmåga gällande kondition och muskelstyrka.
• Ökad eller bibehållen fysisk aktivitetsnivå.
• Uppfyllelse av patientens personliga mål.

Referenser

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
2. Borland M, Schaufelberger M, Cider Å. FYSS 2021 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkarstidningen Förlag AB; 2021. Kapitel 2.14 Hjärtsvikt (kronisk);349-355.
3. Long L, Mordi I, Bridges C, Sagar V, Davies E, Coats A et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. [Uppdaterad 2018-01-01; citerad 2021-06-03] Hämtad från: Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se)
5. Swedeheart. [citerad 22 augusti 2023]. Hämtad från www.ucr.uu.se/swedeheart/dokument-sephia/fysioterapi-sephia
6. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J. 1985 Apr 15;132 (8):919-23. PubMed PMID: 3978515. Pubmed Central PMCID: PMC1345899. Epub 1985/04/15. eng.
7. Newcomer NL, Krug HE, Manhowald ML. Validity and reability of the timedstands test for patients with rheumatoid arthritis and other chronic disieases. J Rheumatol 1993; 20:21-7
8. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S et al. ; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1;42(1):17-96.
9. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig - Handbok för vårdgivare, chefer och personal - Aktuell från 1 januari 2012. Socialstyrelsen; 2015;(december):1–2. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/handbocker/2015-4-10.pdf
10. FYSS 2008 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2008.
11. Marzolini S, Oh PI, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(1):81-94
12. Cider A, Schaufelberger M, Sunnerhagen KS, Andersson B. Hydrotherapy--a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure. European journal of heart failure. 2003 Aug;5(4):527-35. PubMed PMID: 12921815. Epub 2003/08/19. eng.
13. Gomes Neto M, Ferrari F, Helal L, Lopes A, Carvalho V, Stein R. The impact of high intensity inspiratory muscle training on exercise capacity and inspiratory muscle strength in heart failure with reduced ejection fraction: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 2018; 32(11), 1482-92.
14. Abreu A, Frederix I, Dendale P, Janssen A, Doherty P, Piepoli MF, et al. Secondary Prevention and Rehabilitation Section of EAPC, Davos CH. Standardization and quality improvement of secondary prevention through cardiovascular rehabilitation programmes in Europe: The avenue towards EAPC accreditation programme: A position statement of the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardi ology (EAPC). Eur J Prev Cardiol. 2020 Jun 1:2047487320924912.
15. Ståhle A, Bäck M, Cider Å. FYSS-kapitel KRANSKÄRLSSJUKDOM. I 2016 [citerad 3 juni 2021]. Hämtad från: Kranskärlssjukdom.pdf (fyss.se)
16. Borland M, Schaufelberger M, Cider Å. FYSS-kapitel Hjärtsvikt.  2016 [citerad 3 maj 2021]. Hämtad från: http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Kronisk-hjärtsvikt.pdf
17. Börjesson M. FYSS-kapitel Kontraindikationer för fysisk aktivitet. 2016 [citerad 3 juni 2021]. Hämtad från: FYSS-kapitel_Kontraindikationer_for_FA_FINAL_2016-12.pdf