Proteinuri och Hypertension vid VEGF-behandling

Bakgrund

VEGF (vascular endothelial growth factor) är en viktig faktor vid angiogenes och underlättar tumörväxt, invasion och metastasering. Antitumoral behandling med VEGF-hämmare kan ge upphov till en rad biverkning, däribland ökad blödningsrisk, försämrad sårläkning, gastrointestinal perforation, fistelbildning och ökad risk för venösa och arteriella tromboser, hypertoni och proteinuri, i sällsynta fall nefrotiskt syndrom. Hypertoni och proteinuri är ofta, men inte alltid, associerade biverkningar som är reversibla. Till skillnad från hypertension som ofta uppstår mycket tidigt i behandlingsförloppet verkar risken för proteinuri vara lika stor även efter en längre tids behandling med VEGF-hämmare. Mekanismen till proteinuri är sannolikt multifaktoriell.

Albumin/Kreatinin-kvot är ett säkert och enkelt sätt att mäta albuminutsöndring i urin.

Proteinuri

Definition albuminuri:

Albuminuri	Albumin/Krea (g/mol)	Albuminkoncentration (g/L)	Albumin dygnsmängd++ (mg/24h)
Normal utsöndring	< 3,0 (morgonurin) < 5,0 (ej morgonurin)	< 0,02	<30 (<0,03g/24h)
Mikroalbuminuri	3,0 - 30	0,02 – 0,2	30 – 300 (<0,03 - 0,3g/24h)
Makroalbuminuri	>30	>0,2	>300 (>0,3g/24h)

++ Dygnsmätning är ett krångligt sätt att mäta proteinuri och används i princip inte, stickprov med U-Alb/Krea är betydligt smidigare att använda för att kvantifiera proteinuri.

CTCAE-gradering proteinuri:

Proteinuri, gradering CTCEA version 5.0	U-Alb/Krea-kvot + (g/mol)	Urinsticka++	Albumin dygnsmängd +++ (mg/24h)
1	≥ULN - <100	1+	≥ ULN - <1000 (< 1,0 g/24h)
2	100 – <350	2+ och 3+	1000 – <3500 (1,0 – <3,5 g/24h)
3	≥350	4+	≥3500 (≥ 3,5 g/24 h)

ULN: Upper Limit of Normal.

+ Ungefärlig översättning, CTCAE-gradering baseras på urinsticka eller dygnsmätning albumin.

++ Undersökningen är metod-/fabrikatberoende. U-stickor som enda metod för att kvantifiera proteinuri är ett grovt mått, det finns många felkällor.

+++ Dygnsmätning är ett krångligt sätt att mäta proteinuri och används i princip inte, stickprov med U-Alb/Krea är betydligt smidigare att använda för att kvantifiera proteinuri.

Nefrotiskt syndrom: ett kliniskt tillstånd som orsakas av olika njursjukdomar. Tillståndet består av kombinationen uttalad albuminuri (>3 g/24h, >300 g/mol), hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi.

Provtagningsrutin

Patienten lämnar urinprov till laboratoriet i samband med övrig blodprovstagning inför behandling, tidigast 3 dagar innan behandling. U-Alb/Krea-kvot bedöms som ett säkrare mått på albuminuri jämfört med provtagning med urinsticka.

U-Albumin/Krea-kvot

Provtagningsanvisningar laboratoriemedicin: http://webbsortiment.rjl.se/Analysis.aspx?service=26301&option=showBack#

OBS! Provtagning för analys av U-Albumin på patient med feber eller urinvägsinfektion bör undvikas, eftersom falskt förhöjt albumin kan erhållas.

Behandlingsrekommendation proteinuri i samband med VEGF-behandling:

Bevacizumab U-Alb/Krea kvot:

< 150 g/mol

≥ 150 g/mol

≥ 350 g/mol

Ge Bevacizumab

Uppehåll Bevacizumab*

Sätt ut Bevacizumab permanent

* Om Bev-uppehåll (≥ 150 g/mol) vid flera tillfällen, eller om ≥ 150 g/mol efter 8 veckor: seponera Bevacizumab.

Ramucirumab U-Alb/Krea kvot:

< 200 g/mol

< 2 g/dygn enl FASS

≥ 200 g/mol

≥ 2 g/dygn enl FASS

≥ 300 g/mol (3 g/dygn)

eller nefrotiskt syndrom

Ge Ramucirumab

Uppehåll Ramucirumab*

Sätt ut Ramucirumab permanent

* När proteinnivån i urin har återgått till <200 g/mol (<2 g/dygn) ska behandlingen återupptas med en reducerad dos (se tabell FASS). En andra dosreduktion (se tabell FASS) rekommenderas om en proteinnivå i urin på ≥200 g/mol (≥2 g/dygn) återkommer.

Behandlingsrekommendation hypertoni i samband med VEGF-behandling:

Blodtryck ska tas efter ca 15 min vila inför varje kur, gradering enl. CTCAE v5.0:

Grad 1

Sys 120-139 mmHg

Diast 80-89 mmHg

Grad 2

Sys 140-159 mmHg

Diast 90-99 mmHg

Grad 3

Sys ≥160 mmHg

Diast ≥100 mmHg

Grad 4

Malign hypertension

(hypertensiv kris)

 Ge VEGF-hämmare

 Överväg antihypertensiv behandling*

 Gör uppehåll VEGF-hämmare

 Mät BT x flera på VC eller 24h-mätning

 Ge antihypertensiv behandling om indikation för behandling kvarstår* +

 Avbryt VEGF-hämmare

*Initiera, titrera eller lägg till antihypertensiv behandling. I första hand rekommenderas ACE-hämmare eller Ca2+-blockare. Därefter se till att blodtrycket är reglerat ca <155/95 innan VEGF-hämmare ges igen. Värt att notera: ACE-hämmare minskar också proteinuri.

+ Om okontrollerad hypertoni (>160/100) kvarstår >4 veckor bör man överväga att avbryta VEGF-behandling.

Sidinformation

Innehållsansvarig

Eva Ulff

Gäller från

2026-01-20

Version

3.0

Handlingstyp

Instruktion

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänt av

Eva Ulff

Dokument-ID

282445

Källa

Evolution