Rapid recovery, omhändertagande av patienter med höftfraktur, operations- och intensivvårdskliniken Höglandssjukhuset Eksjö

Fasterutiner

6 timmars fastetid bör inväntas. Klara drycker (såsom kaffe utan mjölk, te, saft, vatten) kan ges fram till 2 timmar före operationsstart, maximalt 300 ml och med hänsyn till patientens medvetandegrad och smärtpåverkan. Dubbelkolla gärna med ansvarig anestesiolog. För att undvika alldeles för långa fastetider en så kallad ”fasteklocka” ska användas. Det görs en avstämning, förslagsvis klockan 08:00, 16:00 och 20:00, om operationens sannolika tidpunkt och fastandet anpassas till detta. Avstämningen görs av operationskoordinator med ortopedprimärjour och i samråd med övriga opererade kliniker för att säkerställa rätt prioritering. Operationskoordinator dagtid/anestesisjuksköterska jourtid meddelar avdelningen. 

Preoperativ smärtlindring

Femoralisblockad är ett förstahands val. För utförande, val av läkemedel och kontraindikationer se separat instruktion: Femoralblockad, instruktion

Vid otillfredsställande effekt ska blockaden kompletteras med injektion Morfin intravenöst eller injektion Ketogan intravenöst till VAS < 4 enligt ordination generella direktiv till vuxna patienter.

På operationscentralen

         Injektion Ondansetron 4 mg intravenöst (enligt ordination i Cosmic).

         Infusion Cloxacillin 2 g intravenöst (enligt ordination i Cosmic).

         Infusion Cyklokapron (enligt ordination i Cosmic och med hänsyn till patientens vikt och medföljande sjukdomar).

Provtagning

Sker enligt mallar i Cosmic med hänsyn till patientens medföljande sjukdomar. Blodgruppering och BAS-test ska tas om inte något annat är överenskommet mellan ansvarig ortopedläkare och ansvarig anestesiolog.  

Anestesimetod

Spinalbedövning rekommenderas med Marcain Tung/Marcain Spinal anpassat till typen av operation. Vid kontraindikation till spinal erbjuds generell anestesi med larynxmask eller intubation, med eller utan relaxering.

Patienter med NOAK

I samråd med ansvarig anestesiolog görs en plan för att kunna utföra ingreppet. Oftast räcker det att vänta en halveringstid sedan sista dosintaget för att kunna genomföra akut kirurgi. Man ska vara förberedd på att kunna genomföra peroperativ kirurgisk hemostas vid behov. Ingreppet ska med fördel genomföras av ortoped med stor erfarenhet av aktuellt ingrepp. Val av operationsmetod ska göras av erfaren ortoped med hänsyn tagen till minsta möjliga blödningsrisk mot förväntat operationsresultat.

Viktigt att beakta: Notera tidpunkten för senaste dosen NOAK och kryssa preparatet i läkemedelslistan

• Kreatinin och eGFR tas på alla (försämrad njurfunktion förlänger halveringstiden!).
• Kontrollera PK (INR), APT-tid!
• Vänta minst en halveringstid räknat från sista dos, se tabell nedan för olika NOAK.
• Ge protrombinkomplex-koncentrat (till exempel Ocplex 2 000 IE).  OBS! Inte aktuellt om patienten haft trombos senaste månaden eller om patienten har en mekanisk hjärtklaff. Avstämning med ansvarig anestesiolog ska ske. Kontakt med koagulationsjouren SUS Malmö ska tas vid behov, tfn 040-33 20 12 eller via telefonväxel SUS Malmö tfn 040-33 10 00.
• Operationen genomförs i generell anestesi.

Halveringstider av NOAK med normal njurfunktion:

För detaljerad information om NOAK se även www.fass.se, www.ssth.se 

Patienter med Warfarin

Målet är att PK (INR) < 1,5. Warfarin pauseras och 10 mg K-vitamin ges intravenöst så snart som operationsbeslutet är taget. Nytt PK (INR) tas 12 timmar efter initialt givet K-vitamin. Om PK (INR) fortsatt är > 1,5 och operationsindikationen kvarstår reverseras Warfarineffekten med protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex) i samråd med anestesiolog så nära operationsstart som möjligt. Dosering och infusionshastighet bestäms i samråd med anestesiolog. PK (INR) tas om 10-15 minuter efter avslutad Ocplex-infusion. Vid behov ska koagulationsjour i Malmö konsulteras. Generell anestesi kan användas.

Postoperativt på UVA

Syrgas får ges. Målvärde SpO2 ≥ 94 %. Hb ska vara > 90 på friska asymtomatiska patienter, och > 100 vid hjärt-/kärlsjukdom, lungsjukdom, avancerad ålder, andra kliniska tillstånd av betydelse eller kliniska tecken på anemi. Pågående infusion från operation fortsätter. Behovet av ytterligare vätska/blod bedöms av ansvarig anestesiolog. Blodtrycksfall ska behandlas med vätskebolus och/eller Efedrin 5-10 mg intravenöst åt gången i samråd med ansvarig anestesiolog. Noradrenalin-infusion kan kopplas vid behov och efter samråd med ansvarig anestesiolog.  

Postoperativ smärtlindring på UVA

Kapsel Oxynorm 5-10 mg per os var 30:e minut tills uppnådd effekt. Vid terapisvikt med Oxynorm eller inte samarbetande patient ges intravenös injektion Morfin eller intravenös Ketogan till NRS < 4 enligt ordination generella direktiv till vuxna patienter på UVA.

PONV

Injektion Ondansetron 4 mg intravenöst. Dosen kan upprepas enligt FASS.

Utskrivning från UVA

Enligt generella direktiv, det vill säga Bromages skala 0-1 för motorisk blockad samt normaliserade vitalparametrar.