Vård av patienter med Covid-19 i kommunal hälso- och sjukvård och på särskilda boende

Detta beslutstöd för läkare är anpassat för vård av patienter med Covid-19 som vårdas i kommunal hälso- och sjukvård(hemsjukvård) och särskilda boenden i Region Jönköpings läns. Det är framtaget utifrån aktuell kunskap, erfarenhet och vårdriktlinjer i slutenvård samt med utgångspunkt och inspiration från Region Skånes riktlinjer. Beslutsstödet kommer att uppdateras kontinuerligt vid behov.

Målgrupp

Läkare på vårdcentral, bak-/beredskapsjour primärvård och i SSIH.

Vårdnivå och remiss

Grunderna för beslut om vårdnivå och vidare medicinska insatser vid fortsatt vård i hemmiljö är de samma, oavsett vilket sjukdomstillstånd det gäller. Som alltid gäller individuell bedömning baserat på patientens aktuella situation, tidigare sjukhistoria, och beslut om behandlingsbegränsningar i dialog med patient/närstående/ omvårdnadspersonal och i samråd med kommunens sjuksköterska och/eller kollega. För mer information, råd och stöd för bedömning kring behandlingsbegränsningar, se Faktadokument Förhandsbeslut om begränsning i livsuppehållande behandling i palliativ vård.

Vikten av att ha dessa dialoger innan patienten försämras i sin grundsjukdom eller blir akut sjuk kan inte nog betonas, annars finns det risk att den enskildes önskemål och behov inte blir kända och att mindre välgrundade beslut fattas på jourtid när varken patientansvarig läkare eller sjuksköterska är i tjänst. Eftersträva att planering av vård sker på kontorstid och tidsnära till att patienten fått provsvar och/eller symtom förenligt med Covid-19 diagnos.

Diagnostik och utredning

Precis som vid andra infektionssjukdomar som drabbar våra äldsta och sköraste är variationen stor när det gäller sjukdomsbördan vid Covid-19 – från inga eller ringa symtom till ett mycket snabbt och fulminant förlopp. Det som är kännetecknande för Covid-19 är att efter cirka en vecka med lindrig eller måttlig sjukdomsbild kan en snabb försämring i en sepsisliknande bild inträda, som i sin tur följs av en immunologisk hyperrespons ledande till syrgaskrävande ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).

Typisk sjukdomsprogress vid försämring

• Dag 1: initialt insjuknande med ett eller flera av: luftvägssymtom/hosta, nedsatt eller förlorat lukt/smaksinne, muskelvärk, huvudvärk, trötthet, illamående, feber, gastrointestinala symtom.
• Dag 6-7: tillkomst av dyspné vid ansträngning. Dock påtagligt ofta avsaknad av dyspné trots låg saturation.
• Dag 9-10: tillkomst av sepsisinsjuknande med sviktande organsystem.
• Dag 10-12: ofta snabb försämring med immunologisk hyperrespons - ”cytokin-storm” - ledande till ARDS. Patienten kan då vara aktuell för IVA/respiratorvård. I det fortsatta förloppet kan senare akut njur- och myokardskada utvecklas för de med ökad risk för mortalitet.

Behandling

Beslut om vårdnivå

Kurativt syftande behandling

För behov av vård med syrgas eller andra avancerade insatser bör sjukhusvård alltid övervägas om inte patienten avböjer detta, inte bedöms klara sådan vård eller att vården riskerar att skada patienten. Även om det finns beslut om att avstå IVA/respiratorvård i det enskilda fallet kan syrgas- och övrig behandling ges på vanlig vårdavdelning och vara till gagn för patienten.

En viktig faktor som kan göra att patienten inte klarar vård på sjukhus är kognitiv sjukdom som kan medföra att patienten inte medverkar till vårdåtgärder, till exempel syrgasgrimma/mask. Infektionen i sig kan bidra till ökad förvirring, fallrisk och andra problem som gör att sjukhusvård inte bedöms vara till gagn för patienten. En annan faktor är om patienten är i sen palliativ fas, läs mer nedan.

Medicinsk handläggning polikliniskt

Sedvanlig andningsvård vid behov. Adekvat behandling av patientens grundsjukdomar, till exempel steroidbehandling med eller utan antibiotika vid exacerbation av KOL.

1. Trombosprofylax (för patienter utan pågående antikoagulantia-behandling)

Bör övervägas till de patienter som insjuknar i symtomgivande covid-19.

Bedömning risk/nytta för den enskilde patienten samt om eventuella kontraindikationer föreligger görs av ansvarig läkare. Lämpliga prover att ha aktuellt värde på inför behandling är blod- och njurstatus.

Pågående underhållsbehandling med antikoagulantia, till exempel med NOAK eller warfarin, kan fortsätta som ett alternativ till LMH, förutsatt att patienten kan svälja tabletter och har stabil njurfunktion.

Patienter som är i livets absoluta slutskede är oftast inte aktuella för trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (LMH).

Dosering vid eGFR ≥30 ml/min

• Vid kroppsvikt under 50 kg ges Innohep 2 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt 50–90 kg ges Innohep 4 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt över 90 kg ges Innohep 50 E/kg x 1 subkutant.

Dosjustering vid eGFR <30 ml/min

eGFR 15–29 ml/min: LMH-behandling i dos som reduceras med 50 procent kan övervägas, ner till 2 500 E x 1 som lägst.

Dosjustering vid låga trombocyter

• Dosreducera vid trombocyter 30–50x109/l (senast kända prov, komplettera med provtagning under veckan efter insättandet av LMH om kliniskt motiverat).
• Ges ej vid trombocyter <30x109/l.

Patienter med hög trombosrisk såsom aktiv malignitet utan hög blödningsrisk, eller tidigare venös tromboemboli, kan behöva högdos LMH. Diskutera med hematolog/medicinbakjour vid behov.

Behandlingsperiod

Profylaxen utsätts 2–4 veckor efter insättning förutsatt att patienten varit fri från kliniska tecken på pågående infektion i en veckas tid.

Innohep 4500 IE finns i akutförråd inom kommunal hälso- och sjukvård.

Se Faktadokument Trombosprofylax vid Covid -19.

2. Steroidbehandling

Steroidbehandling kan ges utan syrgas om syrgas inte är tillgänglig och om sjukhusvård inte bedömts vara aktuell. Sjukdomsduration minst 7 dygn och CRP > 100 och snabb klinisk försämring. Bedömning risk/nytta för den enskilde patienten samt om eventuella kontraindikationer föreligger görs av ansvarig läkare.

Läkemedelsval:

• T. Betapred (Betametason) 0,5 mg 10x1
• Inj.vätska Betapred 4 mg/ml 1,25 ml iv 1x1

Som skydd ges även T. Omeprazol 20 mg x 1 under behandlingstiden.

Observera att blodsocker bör kontrolleras med tanke på den höga kortisondosen.

Behandlingstid: 5-10 dagar

Samtliga läkemedel finns i akutförråd inom kommunal hälso- och sjukvård.

3. Bakteriell superinfektion

Bakteriella komplikationer är mindre vanliga. Högt CRP talar i första hand för immunologisk hyperrespons associerat med Covid-19 och indikerar behov av steroidbehandling enligt punkt 2.

4. Hypoxi

På de särskilda boenden där kapacitet och kompetens för ordination och administrering av syrgas finns sedan tidigare kan hypoxin behandlas polikliniskt vid botande intention efter individuell läkarordination. Observera att patienter med Covid-19 kan försämras snabbt i sin lungsjukdom, och kan behöva högre syrgasflöden som kräver sjukhusvård, se även Syrgas i behandling av Covid-19 patienter utanför sjukhusen i Region Jönköpings län under relaterad information.

En rimlig behandling är upp till 2-3 liter på grimma med målsaturation över 92 % (får vägas mot habituellt värde).

Sjukhusvård

Exempel på remissindiktioner om sjukhusvård bedöms aktuell:

Syrgasbehov

SpO2 < 92 % (Lägre gräns vid KOL)

Gör en individuell bedömning utifrån habituellt värde (vid symtomdebut). Basera beslutet på upprepade mätningar och patientens allmäntillstånd.

Sepsisbild

Sänkt medvetandegrad, takypné, hypotension, takykardi, hyper/hypotermi. Även här måste en individuell bedömning göras utifrån habituella värden. Se Tecken på allvarlig infektion hos vuxna under relaterad information.

Kontakta Medicinklinikens jour vid behov innan patienten remitteras in.

Vård i livets slutskede/sen palliativ fas

Sedvanliga palliativa åtgärder och läkemedel har visat sig fungera även vid Covid-19, se Faktadokument Covid 19 - palliativ vård.

Vid svårbehandlade symtom, kontakta SSIH för konsultation.