Handläggning av kvarstående symtom efter covid-19-infektion

Detta är ett levande dokument som rör handläggning av patienter som genomgått covid-19-infektion med fokus på patienter i öppenvården. Dokumentet har som bas utgått från viss.nu och från kunskapsstöd "Bedömning av patienter med covid-19 i uppföljningsfas"(NPO infektionssjukdomar samt nationella primärvårdsrådet), samt "Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19" (Socialstyrelsen). Säkra data saknas avseende många aspekter av sjukdomen varför uppgifterna i dokumentet kan komma att ändras. Klinisk bedömning och egen värdering är av stor vikt.

Bakgrund

Covid-19 är en infektion som orsakas av coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).

En infektion orsakad av Covid-19 läker oftast inom några dagar eller veckor, men ibland tar det längre tid. En del har fortfarande symtom efter att infektionen är över eller får nya symtom senare, så kallad post-covid. För de flesta avtar symtomen gradvis, och de behöver inte söka vård. Men vissa patienter med långvariga eller allvarliga symtom kan behöva utredning, behandling, rehabilitering och uppföljning.

En del av dessa har haft en svår infektion och fått sjukhusvård, framför allt på grund av andningssvårigheter medan andra drabbats av en lindrig infektion och inte behövt sjukhusvård. Post-covid efter sjukhusvård skiljer sig från postintensivvårdssyndrom där symptomen uppkommit efter avancerad vård.

Det finns ett stort antal symtom beskrivna, de vanligaste är:

• Dyspné och en brännande känsla vid djupandning
• Trötthet, uttröttbarhet efter fysisk aktivitet
• Kognitiv funktionsnedsättning såsom nedsatt koncentrationsförmåga
• Bröstsmärtor
• Nedsatt luktsinne
• Hosta
• Ångest och depression
• Lägesintolerans, det vill säga hjärtklappning, ofta kombinerat med yrsel och illamående vid uppresning från liggande

(Chaolin Huang et al. Lancet 2021;397:220-32)

Risken för flera symtom ökar vid högre ålder och högre BMI, liksom efter tidigare sjukhusvård för covid-19.

Postinfektiösa tillstånd är inte unikt för just Covid-19 infektion utan förekommer även efter andra infektioner. Tillstånden kan vara långvariga men patienterna förbättras oftast med tiden, även om det kan ta upp till ett år, enligt klinisk erfarenhet. Det är möjligt att post-covid får liknande förlopp, men det är för tidigt att säga.

Vårdnivå och remiss

Primärvården

• De flesta patienter med långvariga symtom efter covid-19 kan få god vård i primärvården där multiprofessionell samverkan sker för både diagnostik och rehabilitering när det är motiverat. I de fall primärvården får kontakt med patienten i ett tidigt skede ges råd och stöd i den egna rehabiliteringen och vid behov multiprofessionell bedömning.
• Patienter med symtom, som ibland kan vara bifasisk, med tillfällig förbättring men som sedan försämras 3-4 veckor efter akut COVID-19 infektion bör erhålla ny läkarbedömning för att utesluta den ovanliga men allvarliga komplikationen MIS-A (Se Faktadokument). I de fall dessa patienter upptäcks i primärvården ska en skyndsam kontakt med infektionsjour tas.
• Kartlägger, via uppföljningsfrågor (se under relaterad information), patienters eventuella kvarvarande besvär och påverkan i vardagen hos de patienter som sjukhusvårdats p.g.a. sin Covidinfektion (i de fall patienten önskat uppföljning). Detta sker cirka 2 månader efter utskrivning från sjukhuset. Kartläggningen ligger till grund för en värdering av patientens problematik. Vid behov bokas patienten in för besök för vidare utredning, se Uppföljning av patienter som haft covid-19, Folkhälsa sjukvård under relaterad information.

Akutmottagning

Vid nytillkomna akuta tillstånd såsom t.ex. bröstsmärtor där allvarlig hjärtpåverkan inte kan uteslutas, eller vid misstanke om lungemboli.

Infektionskliniken

Vid misstanke om MIS-A bör kontakt med infektionsjouren tas skyndsamt.

Barn

• För rutiner kring handläggning av barn, se Faktadokument Handläggning av kvarstående symtom efter Covid-19-infektion hos barn.
• Vid behov av akut omhändertagande tas kontakt med barnjour.
• Vid uttalad påverkan på psykiska eller fysiska funktioner, t.ex. oförmåga att klara dagliga aktiviteter, skrivs remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM).

Övriga specialistkliniker

En del patienter behöver särskilda insatser från andra specialiteter. I vissa fall kan remittering till lungmedicin, kardiologen, neurologen, rehabiliteringsmedicin rehabiliteringscentrum eller psykiatrin bli aktuell (se längre ned i dokumentet under respektive symtomområde).

Digital Multidisciplinär konferens Pilotprojekt

Patient med diagnos Post-covid som har komplexa kvarvarande symtom, där primärvårdens resurser inte är tillräckliga, samt det bedöms finnas behov av multidisciplinär bedömning. Patienten bör ha haft sina besvär i 3 månader eller mer och rehabilitering bör ha inletts i Primärvården.

Se Faktadokument Digital Multidisciplinär Konferens (MDK).

Diagnostik och utredning

Allmänna aspekter och utredningsförslag

Handläggning av långvariga besvär efter covid-19 bör ske systematiskt, och andra förklaringar till patientens symtom övervägas, inklusive försämring av annan sjukdom.  Vid besvär av t.ex. långvarig feber, viktnedgång eller andra allvarliga, ospecifika symtom bör andra allvarliga orsaker till patientens besvär utredas.

En bedömning bör göras avseende huruvida covid-19 förelegat. Detta görs genom en sammanvägd bedömning av testresultat och symtombild. Tidigare positivt PCR-test eller positiv serologisk analys är inte obligatoriskt. Epidemiologi kan vara till hjälp i den sammanvägda bedömningen, det vill säga om fall av covid-19 förelegat hos nära kontakter i anslutning till patienten och om det hos dessa förelegat positivt PCR eller antikroppstest.

Anamnes

Allmän anamnes kring tidigare sjuklighet, tidigare utredning, behandling och rehabilitering. Aktuella besvär.

Bedöm övergripande patientens symptom, funktion, oro, ångest, livskvalitet, nutritionsstatus och hur det påverkar patientens vardag, samt patientens förväntningar på stöd. Inkludera närstående när det är möjligt. Som stöd för kartläggning av patientens aktuella besvär och eventuella påverkan i vardagen använd gärna frågeformuläret (se relaterad information)(före eller i samband med besök), Uppföljning av patienter som haft covid-19, Folkhälsa sjukvård (se relaterad information). Kartläggningen ligger till grund för en värdering av patientens problematik och kan användas för både patienter som har sjukhusvårdats och av de som inte har sjukhusvårdats p.g.a. sin Covidinfektion.

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta och blodtryck
• Lungor inklusive saturation
• Psykisk status
• Ställningstagande till övriga undersökningar och eventuell multiprofessionell bedömning bör ske utefter patientens symtombild och besvär.

Lab

Provtagning bör i första hand riktas mot specifika differentialdiagnoser. Man kan i första skedet överväga blodstatus, CRP, Na, K, kreatinin (eGFR), TSH, covid-antikroppstest; SARS-CoV-2 IgG (ej om tidigare pos PCR)

Övriga undersökningar

Efter behov.

Teambedömning

Multiprofessionell samverkan och teambedömning på vårdcentralen kan bli aktuellt för diagnostik och utredning när det är motiverat. Tidig intervention med multiprofessionell bedömning kan vara av stort värde. Teamet på vårdcentralen kan vid behov vara behjälplig i utredningen enligt nedan (lokala variationer kan förekomma):

Arbetsterapeut

• Test av patientens kognitiva förmåga – i aktivitet eller med formulär som MoCa (se under relaterad information).
• Bedömning av aktivitets- och delaktighetsförmåga.

Fysioterapeut

Mätning av fysisk förmåga med 6 minuters gångtest (se under relaterad information) och Sit-to-stand test (se under relaterad information).

• Bedömning av andningsmönster.
• Frågeformulär:

Se mMRC (vid andnöd) under relaterad information.

Se CAT (vid lungrelaterade symtom; bra för att bedöma symtomutveckling) under relaterad information.

Saltin-Grimby skala (4-gradig)(se under relaterad information) alternativt Grimby Frändin skala (6-gradig) (se under relaterad information) för kartläggning av fysisk aktivitet.

Sjuksköterska

• Ortostatiskt prov.

Psykolog/kurator

• Utredning av kognition:
• Bedömning av ångest, depression och/eller PTSD.

Läkare

• Medicinsk sammanvägd bedömning.
• Differentialdiagnostiska överväganden.

Se Faktadokument Bedömningsstöd vid diagnossättning.

För vårdnivå, samverkan samt diagnostik och utredning relaterat till symtom, se nedan:

• Långvariga andningsbesvär-lungfunktion (Se Faktadokument).
• Bröstsmärtor, tecken till hjärtsvikt eller hjärtklappningsbesvär (Se Faktadokument)
• Neurologiska symtom/bortfall, kognitiv svikt, koncentrationsproblem, trötthet etc. (Se Faktadokument)
• Psykiska besvär (Se Faktadokument)
• Misstanke om MIS-A, förhöjda infektionsparametrar (Se Faktadokument)
• Nutritionsproblem och svårigheter med röst/sväljning (Se Faktadokument)
• Anosmi (Se Faktadokument)

Behandling

Det finns ingen specifik, allmän behandling vid långvariga besvär efter covid-19. Istället kan behandling ske symtomatiskt eller riktat mot specifika komplikationer.

Många patienter har lindriga och relativt avgränsade symtom. I dessa fall räcker oftast en basal klinisk undersökning och bedömning för att kunna erbjuda lämpliga åtgärder och utesluta allvarliga orsaker till symtomen. Om inga organ är tydligt påverkade behöver de flesta patienter regelbundna basala kontroller, samt symptomlindring och stöd efter behov, i väntan på att symptomen ska gå över spontant.

Informera patienten om vad hälsotillståndet kan innebära, (även om det fortfarande behövs mer kunskap), att förloppet kan variera men att symptomen oftast avtar gradvis, även om det i vissa fall kan ta tid. Flera av symptomen förekommer även efter andra infektionssjukdomar och det mesta tyder på att man kan må bra igen. Informera om egenvård, samt var patienten kan vända sig vid eventuell försämring.

Rehabilitering i primärvård

Rehabilitering i primärvården utgör en bas för rehabiliteringen av de allra flesta patienterna med långvariga besvär efter covid-19. Rehabiliteringsbehov kommer att föreligga för många patienter som varit inneliggande i slutenvården samt för de patienter som haft långdragen sjukdom i hemmet. Ofta behövs också samverkan för att ge olika insatser samtidigt och integrerat på olika vårdnivåer.

Allmänna åtgärder som kan erbjudas är t.ex. hjälp med gradvis ökande av fysisk aktivitet, energibesparande tekniker, stöd för återgång i arbete/skola och fritidsaktiviteter, samt en strukturerad uppföljning av de utförda åtgärderna.

Behandlingsplan och uppföljning

Gör en individuell plan för behandling och rehabilitering tillsammans med patienten. Planen dokumenteras och följer patienten genom hela vårdprocessen samt revideras efter behov. Använd rehab plan och/eller SIP.

Säkerställ att patienten får behandling och rehabilitering efter behov och förutsättningar av lämplig profession. Flera professioner kan behöva samverka.

Utvärdera de åtgärder som utförs.

Se Rehabilitering i samband med covid-19 i primärvården - praktiskt kunskapsstöd till vård- och omsorgspersonal under relaterad information.

Fysioterapeut

Ger individuella insatser utifrån fynd i syfte att minska symtom och återfå fysisk förmåga.

Patienter med långvariga andningsbesvär: Patienter med långvariga andningsbesvär efter covid-19-infektion bör erbjudas rehabilitering med framförallt uthållighetsträning. Specialiserade program finns framtagna för detta ändamål (Tomris-D et al Lancet Jun 2020). Gradvis ökning av fysisk aktivitet, inklusive träning av andningsmusklerna och bröstkorgens rörlighet och tät uppföljning.

Patienter med besvär med trötthet och eller muskelvärk: Det finns idag ingen tydlig evidens för någon behandling vid trötthet eller muskelvärk efter covid-19, men fysioterapeutisk rehabilitering kan vara aktuell, med råd om gradvis ökad fysisk aktivitet och tät uppföljning. Många patienter beskriver en uttalad trötthet efter fysisk eller mental ansträngning – ofta med fördröjning. Detta bör beaktas vid planering av rehabilitering.

Se Nationell plattform för fysioterapeuter om Covid-19 under relaterad information.

Arbetsterapeut

Bedömer aktivitets- och delaktighetsförmåga, ger insatser riktade till att få en fungerande vardag inklusive ADL (personlig och/eller instrumentell), fritid och arbete.

Arbetsterapeut kan hjälpa till att förtydliga vad som stöder eller hindrar arbetsåtergång till exempel som ett stöd i sjukersättningsprocessen. Utvärderar och ge råd för att minska fysisk och mental fatigue samt även ge råd om balans mellan vila och aktivitet, energibesparande tekniker, andningsteknik i aktivitet samt sömnhygien.

Arbetsterapeut bedömer också handfunktion och greppförmåga och ger insatser för att förbättra eller kompensera för detta.

Förskrivning av hjälpmedel sker i första hand av kommunens arbetsterapeuter.

Se Arbetsterapi och covid-19, Sveriges arbetsterapeuter under relaterad information.

Kurator/psykolog

Patienter med mer uttalade psykiska besvär efter covid-19 bör erbjudas behandling/rehabilitering inom primärvården med remittering till psykiatrisk specialistmottagning vid behov.

Inom primärvården erbjuds samtalsbehandling främst utifrån KBT, men även stödjande samtal, ACT, IPT samt iKBT erbjuds.

Utöver vedertagen behandling vid exempelvis ångest och depression kan följande åtgärder från kurator/psykolog bli aktuella:

Att hjälpa patienter att hitta coping-strategier inför sin situation. Arbeta med acceptans och medveten närvaro i rehabiliteringsprocessen. Psykoedukation utifrån psykiska reaktioner. Beteendeaktivering med fokus på positiva aktivitetsmönster, balans mellan aktivitet och återhämtning. Stöd i återgång till arbete, fritid och hantera vardagen samt eventuell information till närstående.

Observandum är att vid kroniskt trötthetssyndrom samt fatigue så har psykologisk behandling mycket liten påvisad eller tveksam effekt.

Sjukskrivning

Sjukskrivning ska individualiseras utifrån symtom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.

Man får i varje enskilt fall bedöma om sjukskrivning och om arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell. En rehabiliteringskoordinator kan samordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom hälso- och sjukvården samt vid behov samverka med andra aktörer, till exempel arbetsgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Rehabiliteringskoordinatorn kan också vara behjälpliga i kartläggningsfasen av patientens funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar relaterat till arbete och utifrån det upprätta sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan för återgång i arbete.

Se Postinfektiöst tillstånd efter covid-19, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd under relaterad information.

Se Covid-19 (inkl. de patienter som fått intensivvård med respiratorbehandling), Försäkringsmedicinskt beslutsstöd under relaterad information.

Patientinformation

Se Så kan du må bättre efter covid-19, 1177 under relaterad information.

Mer information

Se Kunskapsstöd covid-19, Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård under relaterad information.

Se Vägledning om kriterier för bedömning av smittfrihet vid covid-19 under relaterad information.

Referenser

Se Bedömningsstöd av patienter med covid-19 i uppföljningsfas, Nationellt system för kunskapsstyrning under relaterad information.

Se Socialstyrelsens kunskapsstöd, Postcovid under relaterad information.

Se Kunskapsstöd Region Stockholm under relaterad information.

Se Nationella riktlinjer UK under relaterad information.

Se Långvariga symtom vid covid-19, SBU-rapport under relaterad information.