Covid-19 - Peroral antiviral behandling (Paxlovid)

Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) är ett peroralt antiviralt läkemedel som hämmar proteasenzymet hos SARS-CoV-2 och kan övervägas som tidig behandling av covid. Preparatet bör i första hand ordineras personer som riskerar att bli svårt eller långdraget sjuka i covid enligt nedan. Vi uppmuntrar till frikostig diskussion med infektionsläkare.

Värdrelaterade riskfaktorer för svår sjukdom

Värdera för risk om svår sjukdom föreligger genom att ta hänsyn till följande;

a) Immunsuppression till följd av sjukdom eller behandling

• Behandling med rituximab
• Organ- och benmärgstransplanterade
• Sjukdom som ger upphov till allvarlig B-cellsdefekt såsom hematologisk malignitet (ALL/KLL, B-cellslymfom, myelom)
• Vissa patienter med primär immunbrist (sköts av infektionskliniken)
• Cancersjukdom under aktiv behandling som påverkar B-cellsförsvaret

b) Ovaccinerade med svår eller multipel komorbiditet t.ex;

• Övervikt (BMI >40)
• Kronisk allvarlig lungsjukdom
• Kronisk allvarlig hjärtsjukdom
• Kronisk allvarlig njursjukdom
• Kronisk allvarlig leversjukdom
• Dysreglerad diabetes
• Neurologisk sjukdom med betydande funktionshinder
• Downs syndrom

Dosering

2 tabletter nirmatrelvir 150 mg + 1 tablett ritonavir 100 mg, 2 gånger dagligen i 5 dagar.

Paxlovid kan tas med eller utan mat. Tabletterna bör sväljas hela och inte delas, krossas eller tuggas då dessa data saknas.

Nedsatt njurfunktion
Clearance 30-60 ml/min: 1 tablett nirmatrelvir 150 mg + 1 tablett ritonavir 100 mg, 2 gånger dagligen i 5 dagar.

Clearance <30 ml/min inkl. hemodialys: kontraindicerat.

Interaktioner

Viktigt att beakta interaktionsrisken då ritonavir interagerar med många läkemedel som metaboliseras via CYP-3A4 och därmed är kontraindicerat, t.ex. grupper av immunsuppression, antikoagulantia, opioider, statiner och antihypertensiva läkemedel.

Därför är en genomgång av patientens läkemedel nödvändig inför insättning. Ett bra instrument för interaktionsgenomgång finns tillgängligt på

• Liverpool COVID-19 Interactions (covid19-druginteractions.org)

Vägledning för de vanligaste interaktionerna med Paxlovid

Checklista inför ordination

Diagnostiserande läkare tar hänsyn till följande punkter.

1. Positivt test för covid (antigentest eller PCR). Observera att vid luftvägssymtom med negativt covidtest bör prov tas för influensa och ev. RS-virus.
2. Symtomduration <5 dagar (aktuella symtom förenliga med covidsjukdom). I utvalda fall även >5 dagar hos patient med uttalad immunsuppression.
3. Interaktioner uteslutna eller möjliga att hantera.
4. Värdera njurfunktion för dosreduktion med clearance 30-60 ml/min, kontraindicerat vid clearance <30 ml/min.
5. Risk föreligger för svår sjukdom av covid enligt ovan.

Patienter inom öppen- eller slutenvård med kraftigt nedsatt immunförsvar

Gravt immunsupprimerade patienter kan uppvisa nedsatt immunsvar på vaccination och har ökad risk att drabbas av svår covid eller långvarig virusutsöndring. Detta gäller i synnerhet de med B-cellsdefekt oavsett ålder enligt ovan.

För dessa patienter kan det bli aktuellt med Paxlovid inom 5 dagar (ibland senare) från symtomdebut där seronegativitet efter tidigare sjukdom eller vaccination stärker indikationen. Ett alternativ till Paxlovid vid kontraindikationer är infusion Remdesivir i 5-(10) dagar alternativt polikliniskt i 3 dygn. Mår patienten bra, är feberfri med gott allmäntillstånd och normal andning kan man välja aktiv exspektans och avvakta Paxlovid. Om infusion remdesivir bedöms aktuellt kan detta ges polikliniskt via infektionsmottagningen eller medicinkliniken i Värnamo och på Höglandet.

Flöde öppenvårdspatient med betydande immun-suppression

1. Patienten hör av sig till sin specialistklinik p.g.a. covidsymtom och/eller positivt antigentest i hemmet. PAL på specialistklinik gör en värdering om patienten behöver akut bedömning och/eller kan tänkas lida av annat än covid. I så fall hänvisa till primärvården eller akutmottagningen för bedömning. Om inte följs nedan angivna punkter.
2. PAL lägger in både SARS-CoV-2-RNA (luftvägsprov om ej positivt antigentest) och SARS-CoV-2 antikroppar (blodprov) samt ALAT och kreatinin i BOS.
   1. Sök i fliken klinisk kemi på ”SARS”, välj analysen SARS-CoV-2-RNA (patient, öppenvård).
   2. Sök i fliken klinisk mikrobiologi på ”SARS”, välj analysen SARS-CoV-2-antikroppar och välj sedan alternativet ”Uppföljning efter vaccination/tidigare genomgången covid-19”
3. Patienten tar proverna på sin vårdcentral där tacksamt om man från specialistklinik är behjälplig genom att ringa internt till vårdcentralen och boka en tid för provtagning, vilket behöver erbjudas skyndsamt för att vid positivt prov möjliggöra antiviral behandling inom 5 dygn från symtomdebut.
4. Om positivt SARS-CoV-2 PCR/antigentest oavsett antikroppssvar. Följ checklistan. Punkt 1-4 behöver kunna besvaras vid ev. diskussion dagtid med infektionsjour på telefon 290 95 kring om det är aktuellt att ge någon form av behandling. Om Paxlovid bedöms kunna gynna patienten förskrivs detta av PAL.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling med remdesivir och paxlovid kan övervägas till patient med uttalad immunsuppression med påtagliga covidsymtom och syrgasbehov och i vissa fall av kronisk persisterande covidinfektion. Dessa fall bör diskuteras med infektionsläkare.

Tillgång till läkemedel

Paxlovid förvaras på infektionskliniken, sektion 1-2 samt i gemensamt läkemedelsförråd på Värnamo sjukhus och på Höglandssjukhuset där läkemedlet hämtas vid slutenvård.

Paxlovid omfattas av läkemedelsförmånen och kan för poliklinisk behandling förskrivas på recept. Tillgången på apoteken varierar varför det för att möjliggöra  skyndsam behandlingsstart går att hämta även för poliklinisk användning på gemensamma läkemedelsförråd och infektionskliniken enligt ovan.