Smärta, långvarig - Centralt störd smärtmodulering

Vårdnivå och remiss

Patienten söker oftast primärvården. Misstanke om sensitisering kräver teamhandläggning. Det finns stor risk för långvariga besvär och aktivitetsbegränsning. Primärvården kan i utvalda fall remittera till Smärtrehabilitering på rehabmedicinska kliniken.

Diagnostik och utredning

Under senare år har biologisk grundforskning kraftigt ökat kunskapen om de olika smärtmekanismer som förekommer. Inte minst gäller det i de kliniska situationer där smärtupplevelse och medföljande funktionsinskränkning inte har någon eller mycket liten motsvarighet i objektiva patologiska fynd i berörd vävnad. I varierande grad har nedanstående mekanismer visat sig verksamma vid svårförklarade generella smärttillstånd som till exempel fibromyalgi.

Grundtanken är att smärtupplevelsen inte enbart grundar sig på en envägsdialog från perifer nociception till upplevelse. Under resan från periferin till central upplevelse påverkar smärtsignalen i sig nervsystemet så att efterkommande signaler förstärks (sensitisering) och påverkas av flera olika affektiva och kognitiva centra som färgar den slutliga upplevelsen. CNS besitter också system för inhibition av afferenta nociceptiva neuron vilka oftast verkar inom ryggmärgens bakhorn via descenderande bansystem.

Det finns således två begrepp som beskriver fysiologin bakom centralt störd smärtmodulering:

• Central sensitisering – nociceptivt inflöde åstadkommer sådana förändringar i nervsystemet, såväl på molekylär nivå som strukturellt, att efterkommande inflöde förstärks.
• Defekt smärtinhibition – individen saknar full förmåga att balansera nociceptivt inflöde via descenderande, hämmande bansystem.

Perifer sensitisering visar sig som ömhet och kraftigare smärta runt skadestället. Central sensitisering visar sig som att smärtan upplevs som mer diffus och sprider sig från det ursprungliga skadestället. Patienten uppvisar en onormal ömhet (allodyni = smärta som framkallas av normalt inte smärtsamt stimulus), smärta vid rörelse och aktivitet och en hyperalgesi (= onormalt kraftig smärtreaktion på en smärtstimulus). Ett annat vanligt tecken är kvarstående smärta efter undersökning som tyder på en defekt endogen smärthämning.

En sensitisering är i tidigt skede reversibel men kan efter varierande tid bli permanent. Många av de patienter vars smärta klassificeras som idiopatisk har en kvarstående sensitisering men det ursprungliga nociceptiva eller neuropatiska inslaget har försvagats eller försvunnit. Ofta föreligger en samtidig sömnstörning.

Prevention

Det är viktigt att patienten hanteras tidigt.

Sjukskrivning

Se Långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi, Socialstyrelsen under Relaterat.