Smärtbehandling hos äldre

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

Denna patientgrupp sköts företrädesvis i primärvården i samarbete med kommunal vård och omsorg.

Smärtklinik

Vid icke-fungerande smärtbehandling kan remiss skickas till smärtklinik.

Bakgrund

Smärta är ett vanligt symtom hos äldre. Läkemedelsordination till äldre måste ta hänsyn till olika åldrandefaktorer. Försämrad njurfunktion kan medföra långsammare utsöndring av läkemedel. Större känslighet för biverkningar kan medföra risk för förstoppning, förvirring och ökad fallrisk. Rekommendationerna gäller för personer runt 75 år och äldre.

Utredning

Utredningen skiljer sig inte från andra patienter men smärtuttrycket kan se annorlunda ut hos den äldre patienten. Ökad oro, förvirring eller aggressivitet kan bero på en underliggande smärta. Ensamhetsproblematik och brist på fysisk aktivitet kan påverka smärtanalysen. Förutom sedvanliga instrument för utvärdering av smärta finns även Abbey Pain Scale, som är ett instrument för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal.

Behandling

Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekter. Exempel på mål är bättre sömn, ökad fysisk aktivitet (som att kunna gå en promenad eller delta i sjukgymnastik) eller ökad social aktivitet (exempelvis gå en kvällskurs eller återgå i arbete). Det är viktigt att inse farmakologins begränsningar (även för opioider) – en belastnings- eller rörelsebetingad smärta kanske inte fullt ut kan behandlas med opioider utan att biverkningar och toleransutveckling uppstår. Icke farmakologisk behandling bör prövas tidigt även i denna åldersgrupp, se Rehabilitering.

Som vid all läkemedelsbehandling ska mätning av njurfunktionen (eGFR) alltid beaktas vid val och dosering av smärtläkemedel. Läs mer i Faktadokument Mätning av njurfunktion.

Efterhör alltid receptfri användning av paracetamol och cox-hämmare (NSAID) i anamnes.

Läs mer om läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre i Läkemedelskommitténs dokument.

Lätt -måttlig nociceptiv smärta (t.ex. artros, myalgi)

Paracetamol

• Ges som 1 g x 3 (max 3 g/dygn). Undvik kontinuerlig behandling med paracetamol under längre perioder.
• Vid warfarinbehandling rekommenderas extra kontroll av INR vid in- eller utsättning.

Måttlig/svår nociceptiv smärta - (malign och icke malign smärta)

Om paracetamol i fulldos inte ger tillräcklig smärtlindring rekommenderas tillägg av eller byte till något av följande preparat:

Buprenorfin

• Plåster som byts en gång per vecka. Startdos 5 mikrog/timme Maxdos 20 mikrog/timme. Vid högre doser överväg byte till morfin eller oxikodon.
• Bör inte användas vid malign smärta.

Morfin

• Startdos 5-10 mg x 2 som depot preperat.
• Dosreducera vid eGFR <60 ml/min, undvik vid eGFR <30 ml/min.

Oxikodon

• Startdos 5 mg x 2 som depot preparat.
• Försiktighet/ dosjustering vid låga njurfunktionsvärden (eGFR <30 ml/min), men är mindre känsligt än morfin.
• Vid svåra förstoppningsbesvär vid opioidanvändning, trots försök med laxantia, kan kombinationspreperatet oxikodon/naloxon prövas.

Fentanyl

• Startdos 12,5 mikrogram/timme.
• Endast vid svår smärta, sväljningssvårigheter eller vid försämrat upptag i magtarmkanalen. Observera att det finns en risk för långsammare utsöndring hos äldre, vilket kan ge ökad exponering.

Kortverkande analgetika att ge vid smärtgenombrott bör alltid finnas tillgängligt vid behandling med långverkande opioid (1/6 av dygnsdosen). Det är även hos äldre viktigt att försöka ange en maximal dygnsdos så att det inte sker en doseskalering. Även äldre har en toleransutveckling när det gäller opioider.

Vid behandling med starka opioider ska alltid profylaktisk behandling mot förstoppning och eventuellt illamående ordineras. Mot obstipation ska osmotiskt verkande medel såsom makrogol (Movicol/Forlax) eller motorikstimulerande medel som pikosulfat (Cilaxoral) användas. Använd aldrig bulkmedel. Meklozin (Postafen) kan användas mot illamående.

Neuropatisk smärta (t.ex. neuropati, postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgi)

Gabapentinoider

• Gabapentin med startdos 100mg till natten. Öka med 100 mg varannan dag till måldos 300 mg x 3.
• Pregabalin med startdos 25 mg till natten kan prövas vid biverkningar/ utebliven effekt av gabapentin. Öka med 25-50 mg per vecka upp till måldos 75 mg x 2.
• Försiktighet/ dosjustering vid nedsatt njurfunktion på grund av risk för trötthet och yrsel.

Antidepressiva

• Amitriptylin med startdos 10 mg till kvällen. Öka med 10 mg per vecka till som mest 50 mg till kvällen. Risk för antikolinerga biverkningar såsom nedsatt kognition eller urinretention.
• Duloxetin med startdos 30mg x 1.

Antiepileptika

• Karbamezepin rekommenderas endast vid trigeminusneuralgi. Startdos 100 mg till natten. Öka med 100 mg per vecka till en dos där symtom försvinner, max 200 mg x 3.
• Se även Faktadokument Trigeminusneuralgi.

RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre.

Cox-hämmare/ NSAID

Ska enbart användas vid inflammatoriska tillstånd. Om COX-hämmare är indicerat är ibuprofen (max 1200 mg/dygn) eller naproxen (max 500 mg/dygn) förstahandspreparat och behandlingen ska ske under mycket korta behandlingstider (max 1 - 2 veckor).

Behandling ska undvikas helt vid njursvikt, hjärtsvikt, ulcus eller warfarin-/NOAK-behandling. Vid reumatisk värk kan kontakt tas med reumatolog för diskussion om lämplig behandling. Lokal behandling med NSAID kan vara ett alternativ vid lokal mjukdelssmärta.

Tramadol

Om behov föreligger ska lägsta möjliga dos användas. Det finns en hög förekomst av biverkningar som illamående och CNS-symtom (t.ex. konfusion) hos äldre.

Kodein

Omvandlas i kroppen till morfin, vilket gör att man får en betydande individuell variation bland annat pga. åldersbetingade skillnader. Morfin bör därför användas istället. Risk för förstoppning.

Uppföljning

Farmakologisk smärtbehandling hos äldre ska följas upp regelbundet och effekt måste hela tiden vägas mot biverkan eller risk för biverkan. Alla opioider är, speciellt hos äldre, förenade med en ökad risk för sedering, konfusion, hallucination med mera.

Omvårdnad

Läs mer i Omvårdnad och metodstöds dokument.

Rehabilitering

Rehabilitering för den äldre patienten med smärta skiljer sig egentligen inte från övriga patienter med smärta förutom att man ibland har flera sjukdomstillstånd att ta hänsyn till.

Äldre personer med nedsatt kognitiv förmåga eller nedsatt rörelseförmåga p.g.a. t.ex. stroke eller andra neurologiska sjukdomar bör uppmärksammas extra. Fysisk inaktivitet/immobilisering leder till nedsatt cirkulation i muskler, leder och stödjeorgan och kan orsaka svullnad, stelhet och smärta. Rehabilitering sker utifrån en helhetssyn och i samverkan med kommunens hemrehabilitering. Behandlingen syftar till att lindra smärta, hitta smärthanteringstrategier samt att uppnå så god funktionsförmåga som möjlig för att klara ADL.

Behandling som kan var aktuell utifrån individuell bedömning:

• Fysisk aktivitet bör uppmuntras då detta har dokumenterade positiva effekter på såväl smärta som stress. Träning och fysisk aktivitet är ett effektivt sätt att behålla hög aktivitetsnivå och självständighet hos äldre. Vid flertalet smärttillstånd är skräddarsydda träningsprogram att föredra framför allmänna råd. Läs mer om Rekommendationer om fysisk aktivitet för äldre på Fyss webbsida.
• Fallprevention. Sekundärt till medicinering alternativt direkt kopplat till smärtillståndet kan ökad risk för fall finnas. Riskbedömning angående fall och fallprevention bör ingå i utredning och behandling.
• Psykologisk behandlingsmetoder t.ex. KBT (kognitiv beteendeterapi)
• Undervisning om smärta t.ex. artrosskola.
• Akupunktur.
• TENS.
• Hjälpmedelsutprovning för avlastning och stöd t.ex. ortosbehandling, gånghjälpmedel eller hjälpmedel för att underlätta ADL eller förebygga fallrisk.
• För patienter på särskilt som är institutionsboende kan behandling med taktil beröring vara ett alternativ eller komplement till läkemedel vid långvariga smärttillstånd. Personalen på boendet bör även tillse att personen bibehåller rörelseomfång och styrka efter anvisning från sjukgymnast/fysioterapeut.