Vårdgaranti och avvikelsehantering primärvård

Vårdgaranti och väntetidsuppföljning i primärvård

Kontakt med primärvården samma dag – "nollan" i vårdgarantin

Samma dag som man söker hjälp för ett hälsoproblem ska man få kontakt med primärvården. Det kan ske via telefon, 1177 direkt eller genom besök. För att avgöra om vårdcentralen lever upp till vårdgarantin mäts och rapporteras

• totalt antal samtal (antal obesvarade och antal besvarade samtal)

• antal besvarade samtal.

Samtal som ingår är de som rings på det annonserade telefonnumret för rådgivning/tidsbeställning vid vårdcentralen samt hanteras via 1177 direkt. Det är således endast en begränsad del av tillgängligheten i primärvården som följs genom denna mätning. Inkommande samtal under kvällar, nätter och helger då vårdcentralen är stängd exkluderas. Själva mätningen som sker via det datoriserade telefonisystem som vårdcentralen är ansluten till följer regiongemensamma riktlinjer.

Telefonrådgivning som istället för att klassiskt hanteras via telefon utan genom automatiserad anamnestagning med återkoppling via chattfunktion av sjuksköterska ska tillsammans ses som nollan precis som vanlig telefonrådgivning. Det är precis som vid klassisk telefonrådgivning att även om sjuksköterska gör medicinska bedömningar vid telefonrådgivningen så är den kontakten nollan. I vissa fall kan rådgivningen i en chat eller telefonkontakt resultera i en kvalificerad kontakt och kan därmed komma att ingå i vårdgarantins 3:a, det vill säga medicinsk bedömning inom 3 dagar. I dessa fall skall alltid en ny vårdkontakt skapas. Kravet för att denna kontakt ska klassas som kvalificerad är att det finns en registrerad kassakontakt, dokumentation i journal samt att kontakten är diagnoskodad.

Tele-Q är det telefonisystem som majoriteten av länets vårdcentraler använder för att patienterna ska slippa vänta i telefonkö. Tele-Q kan och ska också användas för patienter som spontant kommer till vårdcentralen och samma dag erhåller en telefontid istället för ett besök (så kallade ”luckpatienter”). 

Vissa vårdcentraler använder också Tele-Q som ett verktyg för att hantera vårdcentralens egen uppföljning av patienter (ex ringa upp patienter som tidigare varit på besök). Eftersom tillgänglighetsstatistiken då blir missvisande är detta inte tillåtet.

Medicinsk bedömning i primärvården – "trean" i vårdgarantin

Den 1 januari 2019 förstärktes den lagstadgade vårdgarantin. Förstärkningen innebär att patienter som kontaktar primärvården för:

• ett nytt hälsoproblem eller

• en oväntad eller kraftig försämring eller

• försämring av ett tidigare känt medicinsk problem eller

• utebliven behandlingseffekt

har rätt till en medicinsk bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom tre kalenderdagar. 

För att avgöra om vårdcentralen lever upp till vårdgarantin mäts och rapporteras den faktiska väntetiden. Med faktisk väntetid menas hur många dagar som gått från dag för beslut om kontakt ( det vill säga nollan i vårdgarantin) till genomförd kontakt. Den medicinska bedömningen kan exempelvis ske vid ett fysiskt besök på vårdcentralen, genom en kvalificerad telefonkontakt eller som ett digitalt vårdmöte.

Exempel: Patienten ringer på måndagen och sjuksköterskan som tar emot samtalet bedömer att ett sjukgymnastbesök är nödvändigt. Det bokas in och genomförs på torsdagen samma vecka. Den faktiska väntetiden blir 3 dagar. En annan patient får komma samma dag som han/hon ringer. Den faktiska väntetiden är 0 dagar.

Den faktiska väntetiden framgår av rapporter i Diver via behörighetsstyrd inloggning. Resultaten publiceras varje månad på intranätet. Rapportering av faktisk väntetid i den nationella väntetidsdatabasen sker via filöverföring och behöver således inte göras av den enskilda vårdcentralen.

Med medicinsk bedömning i region Jönköpings län avses:

För att anse att en patient har fått en medicinsk bedömning utifrån nya vårdgarantin behöver det ha påbörjats en process som direkt är till för att avhjälpa patientens problem t.ex. ändrat läkemedel, påbörja en utredning med prover, fysiskt undersökt patienten om problemet inte går att komma vidare med utan detta etc. En ren medicinsk prioritering, så som t.ex. en bedömning att patienten behöver en läkartid inom fyra veckor för vidare bedömning av problemet, är inte en medicinsk bedömning när det gäller dessa vårdgarantipatienter. För att den medicinska bedömningen ska anses skett inom tre dagar måste även patienten i dialog informerats om bedömningen inom dessa tre dagar.

Varför får telefonrådgivningen inte räknas in i tredagarsgarantin?

Av förarbetena till den förstärkta vårdgarantin Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti Prop. 2017/18:83 framgår följande:

”Det bör noteras att en patient redan i dag får flera bedömningar i samband med kontakten med vårdcentralen. En typ av bedömning sker i samband med den första kontakten, den s.k. nollan i vårdgarantin. Där sker bedömningen av om patientens tillstånd är sådant att vidare kontakt med vårdcentralen är befogad, dvs. att garantin till besök i primärvården aktiveras. Den medicinska bedömning som avses i förslaget syftar dock inte på denna första kontakt utan på den medicinska bedömning som görs av den yrkesgrupp som patienten därefter möter inom ramen för vårdgarantin.”

Detta innebär att även om patientens första kontakt med vården genom telefonrådgivning i många fall innebär att patienten erhåller en medicinsk bedömning så är det inte lagens intention att dessa kontakter ska ses som ett uppfyllande av förstärkta vårdgarantin tre dagar. Telefonrådgivning är och har varit det som kallats nollan, en första bedömning av vårdbehovet samma dag. Lagen har inte för avsikt att ändra på detta. Däremot som beskrivs ovan kan en chat kontakt konverteras till en medicinsk bedömning om kraven för detta uppfylls.

Detta till skillnad från telefontider till mottagningen som ersätter ett fysiskt möte med patienten, i innehåll, tid och som journalförs med diagnos och vid behov åtgärdskod. Dessa kontakter skulle kunna ses som ett uppfyllande av förstärkta vårdgarantin beroende på om patientens hälsoproblem uppfyller övriga kraven för en vårdgarantipatient.

Lagens intention var att ersätta besöksgarantin till läkare med en medicinsk kvalificerad bedömning oavsett vårdform och profession. Det är detta som är utgångspunkten för när en kontakt får uppfylla den förstärkta vårdgarantin.

Patienter i primärvården som omfattas av vårdgarantin

Enligt den nationella vårdgarantin ska patienten erbjudas tid för medicinsk bedömning hos legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom högst tre kalenderdagar för nytt medicinskt problem, vid allvarlig försämring/förändring av tidigare känt hälsoproblem och vid utebliven behandlingseffekt efter nyligen insatt behandling. I tabellen nedan sammanfattas vilka patienter som omfattas av tredagarsgränsen.

Patientvald väntan

Ibland händer det att en patient erbjuds tid för besök inom tre dagar men ber om en tid som ligger längre fram i tiden än tre kalenderdagar. Det kan ske redan då den första tiden bokas eller senare, om patienten ringer och flyttar fram exempelvis ett besök. I väntetidsmätningen redovisas även dessa patienter, men kodas med ”patientvald väntan”. Deras väntetid dras automatiskt bort när man tar ut statistik på vårdcentralens samlade resultat.

Det förekommer att enheter inte erbjuder besökstid med hänvisning till att tidböckerna är fyllda och ber patienten återkomma längre fram, trots att man bedömer att patienten har behov av besök. Principen bör vara att ”ett samtal ska räcka” när vårdcentralen bedömer att patienten behöver komma på besök, det vill säga man ska inte behöva ringa tillbaka flera gånger. Vårdcentralen rekommenderas därför att erbjuda patienten besökstid även om tiden ligger bortom tidbokens gräns.

Nedanstående exempel är tänkta som ytterligare vägledning i vad som klassas som patientvald väntan.

Medicinskt orsakad väntan

Medicinsk orsakad väntan är om det av medicinska skäl för patienten är olämpligt att komma inom garantins tidsgränser.

Inom primärvården skulle denna orsak kunna vara aktuell om det från att patienten fått en tid inom tre dagar hinner ringa igen och man behöver avboka pga. t.ex. magsjuka eller annat medicinskt tillstånd som innebär att patienten inte bör komma.

Grundläggande principer för väntetidsuppföljningen i Cosmic

Kvalitetssäkrade uppgifter kräver god kunskap om besöksregistrering i Cosmic.

1. Skapa bokningsunderlag

När en patient kontaktar vårdcentralen och bedöms behöva kontakt ska ett bokningsunderlag skapas i Cosmic. Detta gäller både patienter som bokas in direkt och patienter som sätts upp på väntelista. Detta måste göras omgående/samma dag eftersom den faktiska väntetiden räknas från dag för beslut om kontakt, det vill säga den dag bokningsunderlaget skapades. Begränsningar i bokningskalendern som innebär att patienten kan tvingas att återkomma en annan dag för att boka tid är inte acceptabelt.

Kommer patienten direkt till vårdcentralen och bedöms behöva kontakt akut sker ankomstregistrering direkt i kassan utan att bokningsunderlaget skapas. Avser besöket ett nytt hälsoproblem kommer det att ingå i väntetidsuppföljningen (väntetid = 0 dagar).

2. Patientvald väntan

Om en patient erbjuds en tid på vårdcentralen men väljer en senare tid skall patientrelaterade skäl registreras i fältet ”Avvikelseorsak” i bokningsunderlaget. Blir den totala väntetiden mer än tre dagar kommer patienten att redovisas separat vid mätning av tillgänglighet (patientvald väntan). Den som bokar behöver inte ta hänsyn till om besöket infaller före eller efter tredagarsgränsen. Vid uttag av statistik räknar systemet automatiskt ut detta.

Samma sak gäller vid av- och ombokning. Anges patientrelaterade skäl som orsak till av- eller ombokning och med mer än tre dagars väntetid som följd, redovisas detta i statistiken som patientvald väntan. Av- och ombokningsorsak hanteras enklast via tidboken.

3. Kontaktregistrering

När patienten kommer på det planerade besöket och ankomstregistreras skapas den andra mätpunkten i väntetidsuppföljningen. Det är viktigt att alltid använda det skapade bokningsunderlaget vid kontaktregistrering, i annat fall kommer patienten att felaktigt stå som väntande. Vårdcentralen bör därför regelbundet kontrollera att patienter inte står kvar som väntande av misstag