Ny definition av "I" i resistensbeskedet

Sammanfattning

I resistensbeskeden är bakterierna kategoriserade till S, I eller R.
Kategoriseringarna är kopplade till en lägsta dos för preparatet, för att S och I ska gälla.

Förr var betydelsen av S/I/R denna:
S=känslig
I=Intermediär
R=Resistent

Nu är betydelsen istället:
S=känslig vid normal exponering (normal dos och administrationssätt)
I=känslig vid ökad exponering (hög dos eller ändrat administrationssätt)
R=resistent (ingen ändring).

För klinikern innebär det att I nu ska tolkas som att bakterien är känslig för det specifika preparatet men att man bör tillse att patienten har adekvat dos
Skillnaden mellan ”S” och ”I” är mängden antibiotika som behövs i infektionshärden för att uppnå klinisk effekt.

Region Jönköping går 2021-10-01 fullt ut över till den nya definitionen av S och I

Fördjupning

Definitionerna av S, I och R har ändrats. Varför och vad innebär det?

Alla brytpunkter (gränsvärden) som används av mikrobiologiska laboratorier för att skilja mellan S, I och R är relaterade till dos och administrationssätt.
Brytpunkterna och betydelsen av S, I och R, som bestäms av den Europeiska kommittén för resistensbestämning (EUCAST = European Comittee on Antimicrobial Susceptibility testing), har sedan 2019 successivt ändrats och betyder nu:

S=känslig vid normal exponering (tidigare S=känslig): Normal dos och normalt administrationssätt för medlet kan användas (=känslig med normaldos)

I=känslig vid ökad exponering (tidigare I=intermediär): Dosen eller administrationssättet kan behöva ändras jämfört med normalt förfarande, för att åstadkomma en högre koncentration i infektionshärden (=känslig med högdos)
Om infektionen utgår från urinvägarna kan det förekomma att dos eller administrationssätt ej behöver justeras, om man kan anta att medlet koncentreras där.

R=resistent (ingen ändring) – behandling med medlet ska undvikas.

Anledningen till ändringen är att renodla ”I”-kategorin från den osäkerhet i betydelsen som tidigare förelåg, belysa att vissa art/antibiotikakombinationer kräver hög dosering och öka antalet behandlingsalternativ.

Vad menas med ”exponering”?

Brytpunkterna som skiljer S, I och R-kategorierna åt, är minsta hämmande koncentration (MIC) och beskriver den mängd av medlet som behövs för att inhibera tillväxt av mikroorganismen. Exponering syftar på den antibiotika-koncentration som bakterien utsätts för vid platsen för infektionen.
Dos = mängden av medlet som ges till patienten
Exponering = är förutom dos och dosintervall även beroende av administrationssätt och farmakokinetik (generellt i kroppen samt i infektionshärden.)

Om exponeringen behöver ökas kan det göras på 3 sätt:

(1) Höj dosen (högre dos eller tätare doseringsintervall)

(2) Ändra administrationssättet (från oralt till intravenöst, från intravenös injektion till intravenös infusion.)

(3) Antibiotika-koncentrationen bedöms tillräcklig pga. naturlig koncentrering av medlet i infektionshärden (oftast gäller det urin och njurparenkym).

Art/antibiotika-kombinationer som kan kategoriseras till S, I eller R

Många art/antibiotika-kombinationer kommer som tidigare ha en S, I och R-grupp.
Om resistensbestämningen kategoriserat en sådan art/antibiotika-kombination till ”I”, så betyder det att mikroorganismen bär på resistensmekanismer som ger en lätt förhöjning av MIC mot detta antibiotikum. Medlet är fortsatt ett behandlingsalternativ, trots I-kategorisering, men dosjustering kan behövas (känslig vid ökad exponering) jämfört med om bakterien hade kategoriserats till ”S” (känslig vid normal exponering).

Art/antibiotika-kombinationer som endast kan kategoriseras till I eller R

Nytt är att det numer finns flertalet art/antibiotika-kombinationer där S-kategori helt saknas. Dvs art/antibiotika-kombinationer som förut svarades ”S=känslig” svaras nu ”I=Känslig vid ökad exponering”. Dessa arter är alltså naturligt något mindre känsligt för medlet i fråga, trots avsaknad av förvärvade resistensmekanismer och behandling ska därför alltid ges i högdos.

Nedan följer exempel på sådana art/antibiotika-kombinationer.

Tabell 1a: Exempel på vanligt förekommande art/antibiotika-kombinationer där bakterier utan förvärvade resistensmekanismer svaras ”I” (Känslig vid ökad exponering).
Endast I eller R kan alltså förekomma i resistensbeskedet.

Art/Grupp	Antibiotikum
Haemophilus influenzae	Amoxicillin, Amoxicillin-klavulansyra, per oralt cefuroxim
Stafylokocker	Cefotaxim, ceftriaxon, ciprofloxacin, levofloxacin,
Pseudomonas	Piperacillin-tazobactam, ceftazidim, imipenem, ciprofloxacin, levofloxacin
Stenotrophomonas maltophilia	Trimetoprimsulfa
Enterokocker	Imipenem
Streptokocker, Pneumokocker	Levofloxacin
Acinetobacter	Ciprofloxacin

1b: Övrigt exempel på art/antibiotika-kombination där bakterien kräver högdos och svaras ”I” (Känslig vid ökad exponering) vid avsaknad av påvisbar resistens mot det specifika läkemedlet.

Art/Grupp	Antibiotikum
ESBL (Gramnegativa tarmbakterier med resistens mot 3e generationens cefalosporiner)	Piperacillin-tazobactam

Viktigt att komma ihåg är att ett ”I” i resistensbeskedet innebär att medlet är ett fullgott behandlingsalternativ förutsatt att doseringen anpassas; bakterien är känslig och preparatet lika effektivt som preparat som kategoriserats som ”S”, förutsatt hög dosering.

För att förhindra en överanvändning av mer resistensdrivande preparat och preparat med mer biverkningar eller sämre effekt ska man alltså inte slentrianmässigt eller ”för säkerhets skull” alltid välja antibiotika som kategoriserats ”S” framför antibiotika kategoriserats ”I”. I vissa fall är just dessa preparat förstahandsval för den specifika infektionen; förutsatt rätt dosering.

Hur vet jag vad som är ”normal-” respektive ”högdos”?

För vad som menas med ”normal-” respektive ”högdos” hos barn respektive vuxna hänvisas till ”Doseringstabell normal och högdos barn” respektive ”Doseringstabell normal och högdos vuxna” på Referensgruppen för antibiotikafrågors hemsida.

I doseringstabellen beskrivs de doseringar som brytpunkterna baseras på, dvs typisk normal- respektive högdos för att ”S” respektive ”I” ska gälla och vars doser, liksom alltid, ska anpassas till den enskilde patienten (t.ex. vid avvikelser från normal kroppsstorlek och njurfunktion)