Läkemedel att beakta vid risk för eller vid tecken på intorkning

Inledning

Hos patienter som riskerar intorkning på grund insjuknande med kräkningar, diarré, feber eller som på grund av annan sjukdom inte kan äta eller dricka bör ett tillfälligt behandlingsuppehåll av vissa läkemedel göras tills situationen är stabiliserad. Risk för intorkning vid ihållande värmeböljor bör också beaktas (1,2). Intorkning kan försämra njurfunktion och medföra risk för biverkningar av läkemedel.

För att förebygga negativa händelser vid behandling med läkemedel upptagna i denna rutin, bör det finnas en i förväg uppgjord plan, så patient och eventuell berörd personal vet hur de ska agera om någon av ovan beskriva situationer uppkommer.

Denna riktlinje hämtar uppgifter från liknande riktlinjer i andra regioner i Sverige (3-8) och riktar sig till förskrivare och sjuksköterskor (exempelvis i kommunal hemsjukvård) som kommer i kontakt med personer med läkemedelsbehandling.

Observera att tabellerna inte utgör en heltäckande förteckning över läkemedel där uppehåll bör göras eller som ska följas extra noga, utan ger exempel utifrån vanligt förekommande läkemedelsgrupper. En individuell bedömning av patientens sammantagna läkemedelsbehandling behöver alltid göras.

Symtom

Patient med hastigt påkommet tillstånd med risk för intorkning, t ex

• Diarré
• Kräkningar
• Feber (kroppstemperatur >38ºC)
• Intorkning (torra slemhinnor, låg urinproduktion etc.)
• Annan sjukdom som medför svårigheter att äta eller dricka

Åtgärd

• Läkare ansvarar för att, vid insättning av något läkemedel i nedanstående grupper (tabell 1 och 2), informera patient om tillstånd där tillfälligt behandlingsuppehåll ska göras och när läkare ska kontaktas.
• Vid ovanstående symtom:
  • Sjuksköterska som kommer i kontakt med patient med ovanstående symtom och som behandlas med något läkemedel i nedanstående grupper (tabell 1 och 2) kontaktar ansvarig läkare.
  • Läkare beslutar om tillfälligt uppehåll, uppföljning och när behandlingen ska återupptas.
  • Läkare överväger om symtomen kan ha utlösts av något läkemedel, då vissa läkemedel vid hög dosering kan orsaka diarré, kräkningar och intorkning.
• Om patienten har hjälp med iordningställande av läkemedel (dos-dispenserade läkemedel i dospåse eller doseringsask) går det oftast bra att göra tillfälligt uppehåll med alla läkemedel som finns i iordningställd i dospåse eller doseringsask.
  • Patient kontaktar läkare ansvarig för läkemedelsbehandlingen för ställningstagande
  • För patient med kommunal hälso- och sjukvård bedömer läkare och sjuksköterska i samråd hur tillfälligt uppehåll bäst genomförs.
  • Hjälp med tablett-identifiering finns på www.fass.se (knapp ”Tablettidentifiering”).

Tabeller över läkemedel

Tabell 1: Läkemedel där tillfälligt uppehåll rekommenderas vid risk för intorkning

Tabell 2: Läkemedel som bör övervakas tätt och eventuellt dosjusteras vid risk för intorkning

Medicinska konsekvenser

Vid intorkning kan vissa läkemedel öka risken för akut njur- och/ eller leversvikt, elektrolytrubbningar eller rubbningar i syrabasbalansen i kroppen. Detta kan påverka kroppens förmåga utsöndra läkemedel , vilket bidrar till negativa effekter av läkemedel. Rubbningar i elektrolyt- och syrabas- balans kan potentieras av läkemedel och på så sätt förvärra situationen.

Akut njursvikt

Vid intorkning pga. kräkningar, diarré eller svår infektion kan vissa läkemedel öka risken för njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare (ARB), diuretika och COX-hämmare. Kombinationen ACE-hämmare/ARB och COX-hämmare är särskilt ogynnsam. GLP-1-agonister kan också risken för nedsatt njurfunktion och akut njursvikt. Vid njursvikt kan vissa läkemedel ackumuleras i kroppen, vilket kan leda till överdosering och allvarliga biverkningar. Särskilt gäller det läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna eller har aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna.

Laktacidos

Laktacidos, dvs då laktat (mjölksyra) ansamlas i blodet, kan uppkomma vid försämrad syresättning av blodet, t ex vid svår infektion, hjärtsvikt, lungsjukdom. Tidigt tecken på laktacidos kan vara andningsbesvär, dyspné, oro, magtarmsymtom, takykardi, etc. Laktacidos kan förvärras av metformin, eftersom metformin blockerar leverns metabolism av laktat till glukos. Om njurarna sviktar ses försämrad utsöndring av såväl metformin som laktat. Nedsatt njurfunktion, nedsatt leverfunktion, hög ålder och alkoholism är riskfaktorer för laktacidos vid metformin-behandling.

Ketoacidos

Ketoacidos kan uppkomma vid diabetes med insulinbrist. Allvarliga, ibland livshotande och fatala, fall av diabetesketoacidos har rapporterats hos patienter som behandlas med SGLT2-hämmare vid typ-2 diabetes. Symtom på diabetesketoacidos kan vara andningsbesvär, förvirring, kraftig törst, kräkningar, magont, illamående, aptitlöshet och onormal trötthet.

Elektrolytstörningar

Vid akut vätskeförlust kan elektrolytförluster uppkomma. Elektrolytstörningar kan även ses som biverkningar av vissa läkemedel. Tex så kan hyponatremi eller SIADH (inadekvat ökad utsöndring av antidiuretiskt hormon) vara en biverkan av diuretika, antidepressiva, antipsykotiska och antiepileptiska läkemedel och orsaka förvirring, medvetanderubbning och utlösa kramper. Risken för hyponatremi förefaller vara särskilt hög om patienten även förlorar natrium av annat skäl, t ex av urindrivande medel eller genom svettning. Behandling med ACE-hämmare och ARB kan också öka risken för elektrolytrubbningar.

Diarré, kräkningar

Många läkemedel kan vid hög dosering orsaka diarré och kräkningar. Exempel på sådana läkemedel är metformin, digoxin och litium.

Grumlat medvetande

Många läkemedel kan vid hög dosering orsaka grumlat medvetande. Exempel på sådana läkemedel är metformin, digoxin och litium.

Referenser

1. Råd vid värmeböljor. Särskilda råd till läkare, sjuksköterskor och annan legitimerad personal. Folkhälsomyndigheten, 2017. Hämtad 2021-03-18 via https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/e5fb7ac1a3c2434e80d49f050eaf1a16/rad-varmebolja-personal-00926-2017-3.pdf
2. Handlingsplan värmebölja. Hälso- och sjukvård Region Jönköpings län, 2020-06-26. Hämtad 2021-03-18 via http://intra.rjl.se/info_files/infosida110336/Handlingsplan_varmebolja_under_Covid_19_pandemin.pdf
3. Vätskebrist och läkemedel på särskilt boende för äldre och i hemsjukvård. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för Äldres hälsa, januari 2020. Hämtad 2021-03-18 via https://janusinfo.se/download/18.7a33537516fd8caa95a45501/1580114911206/Vätskebrist-och-läkemedel.pdf
4. Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning, eller vid tecken på intorkning. Läkemedelskommittén Region Kalmar 2018-06-20. Hämtad 2020-06-11 via https://www.regionkalmar.se/samarbetsportalen/vardriktlinjer/lakemedel
5. Information till personal i hälso- och sjukvården. Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för vätskebrist. Västra Götalandsregionen, Terapigrupp Äldre och läkemedel augusti 2018, version 2. Hämtad 2020-06-11 via https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/SpacesStore/e08333e9-191e-4744-988f-ded9962a7bc5/180813%20Uppehåll%20vid%20vätskebrist%20info%20vårdpersonal.pdf?a=false&guest=true
6. Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning. Region Norrbotten, version 2.0. Hämtad 2021-03-18 via https://vis.nll.se/process/administrativ/Dokument/lakemedelsenheten/Informerande/Tillfälligt%20uppehåll%20i%20läkemedelsbehandling%20vid%20akuta%20tillstånd%20med%20risk%20för%20intorkning.pdf
7. Läkemedel vid risk för eller vid tecken på intorkning. Region Dalarna. Giltigt till 2020-05-30. Hämtad 2020-06-11 via https://www.regiondalarna.se/contentassets/f55301cec319447e9ebf2f5c4467735f/intorkning.pdf
8. Läkemedelsjusteringar vid vätskebrist,  information till förskrivare Region Uppsala 20-11-11. Hämtad 2021-03-18 via https://publikdocplus.regionuppsala.se/Home/GetDocument?containerName=e0c73411-be4b-4fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=DocPlusSTYR-25415&docId=DocPlusSTYR-25415&filename=L%C3%A4kemedel%20-%20L%C3%A4kemedelsjusteringar%20vid%20v%C3%A4tskebrist%2C%20%20information%20till%20f%C3%B6rskrivare.pdf
9. FASS, www.fass.se
10. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre 2020-2021 – bakgrundsdokumentation. Regional samverkansgrupp Läkemedel, Uppsala-Örebroregionen. Hämtad 2020-06-11 via https://www.regionuppsala.se/aldrereklistan
11. Lundgren C. FAS UT version 3. Hämtad 2020-06-11 via http://www.fasut.nu

Om dokumentet

Granskat av:

Ledamöter i Läkemedelskommittén: Anne-Marie Suutari, överläkare Medicin- och geriatrikkliniken Eksjö, Björn Westerlind, överläkare Geriatriska kliniken Jönköping, Ola Jakobsson, överläkare Psykiatriska kliniken Jönköping.