Samtycke vid sammanhållen journalföring - Riktlinje Region Jönköpings län

Definitioner

• Vårdgivare: den som bedriver hälso- och sjukvård t.ex. ett landsting/region, en kommun eller ett företag.
• Vårdenhet: organisatorisk enhet som leds av en verksamhetschef (eller motsvarande).
• Hälso- och sjukvårdspersonal: den enskilde medarbetaren som arbetar med hälso- och sjukvård hos en vårdgivare t.ex. en läkare, sjuksköterska eller kurator.
• Patientuppgifter: patienters personuppgifter (SOSFS 2008:14), vilket i personuppgiftslagen definieras som: ”All slags information som direkt eller indirekt kan hänföras till en fysisk person som är i livet.”
• Sammanhållen journalföring: möjlighet för vårdpersonal att under vissa förutsättningar ta del av andra vårdgivares patientuppgifter, dvs. elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vårddokumentation via direktåtkomst i system, t.ex. Nationell patientöversikt (NPÖ)
• Sydöstra sjukvårdsregionen: storregion bestående av Landstinget i Kalmar län, Region Jönköpings län samt Region Östergötland

Samtycke till åtkomst av patientuppgifter från annan vårdgivare

Detta samtycke krävs oavsett om den andra vårdgivaren har tillgång till samma Cosmicinstallation eller om åtkomsten sker via Nationell patientöversikt eller annat system för sammanhållen journalföring (Baserat på 6 kap. 3 § PDL (2008:355), 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och tryckfrihetsförordningen (1949:105)). Samtycket behöver inte vara skriftligt men ska alltid antecknas i journalen (3 kap. 7 § SOSFS 2008:14).

När patienten tillfrågas om samtycke ska samtyckesfrågan enligt överenskommelse i Sydöstra sjukvårdsregionen ställas på så sätt att patientens ”ja” på frågan innebär samtycke till:

• åtkomst till alla patientuppgifter om all vård relaterad till angivet aktuell vårdprocess
• alla vårdgivare som kommer delta i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete relaterat till vården för angiven aktuell vårdprocess
• den tidsperiod den aktuella vårdprocessen och tillhörande vård fortgår

Till exempel ”Hälso- och sjukvårdspersonal hos de vårdgivare som deltar i din vård och behandling kan behöva ta del av andra vårdgivares uppgifter om dig som är relevanta för din vård. Det sker via system för sammanhållen journalföring. Samtycker du till att de gör det så länge din vårdprocess kvarstår?

Om frågan ställs på annat sätt än ovan, eller om patienten svarar med ett begränsat samtycke till någon punkt ovan ska det tydligt framgå i dokumentationen vad samtycket omfattar:

• vad, dvs. vilka uppgifter samtycket avser,
• vem som får åtkomst t.ex. vilken hälso- och sjukvårdspersonal/vårdenhet/vårdgivare som tillåts ta del av patientuppgifterna,
• när, dvs. vilken tidsperiod samtycket gäller.

Den som inhämtar samtycket ansvarar för att patienten har fått adekvat information så att ett informerat samtycke kan lämnas.

Patientens svar på samtyckesfrågan, alternativt beslut om åtkomst vid undantagen ovan ska registreras i Cosmic med hjälp av vallistan under sökordet ”Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring” i dokumentationsmallen Gemensam bakgrund.

Om patienten tar tillbaks ett lämnat samtycke ska även detta dokumenteras under sökordet ovan. Om det återtagna samtycket även registrerats i remiss måste rutiner finnas för att information om det återtagna samtycket når alla berörda vårdgivare.

När jag som hälso- och sjukvårdspersonal behöver ta del av annan vårdgivares uppgifter om patienten

Vid kontakt med en patient ska hälso- och sjukvårdspersonalen innan de tar del av patientuppgifter utanför den egna vårdgivaren titta i vyn Gemensamma dokument under ”Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring” om samtycke för aktuellt behov tidigare lämnats av patienten. Finns inget samtycke för aktuellt behov registrerat så måste samtycke inhämtas enligt avsnittet Inhämtande av samtycke ovan.

När jag som hälso- och sjukvårdspersonal tar emot remiss/e-remiss från annan vårdgivare

Vid remiss från en annan vårdgivare som har tillgång till Region Jönköpings Cosmicinstallation (t.ex. de privata vårdcentraler som har avtal med Region Jönköping) ska samtycket tydligt framgå i remissen och dessutom finnas att läsa i vyn Gemensamma dokument under sökordet ”Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring”.

Finns inget samtycke för aktuellt behov i inkommande remiss, och inte heller i vyn Gemensamma dokument så måste samtycke inhämtas enligt avsnittet Inhämtande av samtycke ovan.

Vid remiss från en vårdgivare som inte har tillgång till Region Jönköpings Cosmicinstallation så ska mottagande vårdenhet registrera samtycket från remissen i dokumentationsmallen Gemensam bakgrund, under sökordet ”Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring” utöver relevant remissmall.

Vid remiss inom Sydöstra sjukvårdsregionen där patienten lämnat samtycke och inget annat framgår av remissen förutsätts att lämnat samtycke omfattar punkterna i första stycket i avsnittet Inhämtande av samtycke ovan.

Finns inget samtycke för aktuellt behov i inkommande remiss så måste samtycke inhämtas enligt avsnittet Inhämtande av samtycke ovan.

När ingen remiss finns (t.ex. patient som flyttat från annat landsting)

Samtycket ska inhämtas och registreras enligt avsnittet Inhämtande av samtycke ovan för att kunna ta del av relevanta patientuppgifter från tidigare vårdgivare.

Vid remittering till annan vårdgivare

Den vårdgivare jag remitterar till kan komma att behöva ta del av mina och andras uppgifter om patienten via t.ex. Nationell patientöversikt. Därför ska den vårdenhet som remitterar patienten inhämta samtycke i förväg (om inget samtycke för aktuellt behov redan finns registrerat) så att den mottagande vårdenheten inte behöver kontakta patienten för att inhämta samtycke.

Samtycket ska inhämtas och registreras enligt avsnittet Inhämtande av samtycke ovan.

Det ska dessutom i remissen, under ”Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring” tydligt framgå:

• om patienten samtyckt till all relevant åtkomst för alla vårdgivare som deltar i vården, oavsett metod för åtkomst,
• om patienten lämnat ett mer begränsat samtycke och vad det i så fall omfattar, eller
• om inget samtycke finns, och anledningen till detta.

Sökord i bakgrundsmallen

Komponent i remissmall (för utgående pappersremiss)

Ansvarig för riktlinje

Riktlinje är framtagen i samarbete med Sydöstra sjukvårdsregionen. Är beslutat i eSPIR och fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören februari 2017. Dnr RJL 2017/531