Meny Stäng
Du måste ange ett sökord.
Sök

Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic


Enligt SOSFS 2008:14 ”Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården” ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Enligt författningen ska patientjournalen innehålla uppgifter kring ordinationer av läkemedel och förskrivningsorsak.

Läkemedelskommittén och Klinisk farmaci/ Verksamhetstöd och service har tillsammans med länets chefsläkare tagit fram dessa riktlinjer för hur dokumentation av läkemedel i journal ska ske i det gemensamma journalsystemet Cambio Cosmic. Riktlinjen är fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören. Varje klinik ska i sina lokala rutiner för läkemedelshantering beskriva hur arbetet går till på kliniken

För förklaring av nedan nämnda begrepp hänvisas till ”Riktlinjer för läkemedelshantering”.

Dokumentation läkemedelsavstämning

Läkare vid in- och utskrivning på sjukhus

Vid inskrivning på sjukhus dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och med vem/vilka den är avstämd. Om det inte gått att stämma av läkemedelslistan vid inskrivning ska det framgå i journaltexten, så läkemedelslistan kan kompletteras så snart som möjligt. Läkemedelsmallen ”Läkemedelsavstämning önskas” kan användas för att signalera att läkemedelslistan behöver kompletteras.

Vid utskrivning från sjukhus dikteras patientens aktuella läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i epikris.

SÖKORD: Läkemedel

Läkare vid mottagningsbesök

Vid årskontroll dikteras patientens samtliga läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i journaltext. Information kring vem eller vilka som är uppgiftslämnare dokumenteras. Alternativt kan hänvisning göras till en journalanteckning/epikris som är max 1 år gammal och skriven i samma journal (av samma vårdgivare*).

SÖKORD: Läkemedel.

* statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård

Sjuksköterska och apotekare på mottagning eller vårdavdelning

När sjuksköterska eller apotekare gör en läkemedelsavstämning ska det framgå i journal att den är gjord. Information kring vem eller vilka som är uppgiftslämnare dokumenteras.

SÖKORD: Läkemedel

Dokumentation ordinationsändringar

In- eller utsättning samt dosändringar av läkemedel dokumenteras i journaltext i daganteckning eller mottagningsanteckning.

I epikris dokumenteras ordinationsändringar som rör patientens fortsatta medicinering. Uppgift om preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering anges tillsammans med orsak till ändringen, behandlingstidens längd, behandlingens mål och planerad uppföljning.

Dostitrering eller nedtrappning av läkemedel kan dokumenteras vid ett tillfälle.

SÖKORD: Läkemedelsförändring

 

Dokumentation läkemedelsgenomgång

Läkare

  • När en enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång är genomförd av läkare dokumenteras det under SÖKORD Läkemedelsgenomgång. På vallist finns Enkel läkemedelsgenomgång, Fördjupad läkemedelsgenomgång eller Ej aktuellt. I fritext kan information om läkemedelsgenomgången och eventuella läkemedelsrelaterade problem dokumenteras. Sökordet skyltas upp i Medicinsk bakgrund under gemensamma dokument.
  • Eventuella ordinationsändringar i patientens läkemedelsbehandling dokumenteras i journalen, se Dokumentation ordinationsändringar.
  • Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Sjuksköterska

Inför läkemedelsgenomgång kan en symtomskattning göras av till exempel sjuksköterska.

  • Kontaktorsak: ”Symtomskattning inför läkemedelsgenomgång”.
  • Dokumentation under sökord relevanta för symtomskattningen.
  • Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Apotekare

Inför läkemedelsgenomgång kan en apotekare förbereda arbetet med genomgång av aktuella läkemedel och av läkemedelsrelaterade problem.

  • Kontaktorsak: ”Läkemedelsgenomgång på uppdrag av xxx”
  • Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Vårdadministratör

Efter enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång ska vårdadministratör sätta Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad om läkaren i diktat anger att en läkemedelsgenomgång är genomförd. Vårdadministratör kan bevaka att dikterade läkemedelsförändringar skrivs under sökordet ”läkemedelsförändring”.

Uppdaterad läkemedelslista

Vid förändring av aktuella läkemedelsordinationer (in- eller utsättning samt dosändring) ska ansvarig läkare uppdatera läkemedelslistan i Cosmic. För patienter med ApoDos kan det aktuella dosreceptet i Pascal gälla som patientens samlade läkemedelslista, men Pascal är inte en journalhandling utan ett receptregister där data sparas i ett år. Aktuella läkemedelsförändringar ska därför registreras i Cosmic, i läkemedelslistan eller i journaltext under sökord ”läkemedelsförändring”.

På vissa vårdenheter finns arbetsbeskrivning för sjuksköterskor eller apotekare att ändra ordination på läkemedelslistan.

 

Om dokumentet

Utarbetat av Mårten Lindström, Ordförande i Läkemedelskommittén, Regionledningskontoret. Malin Holmqvist, apotekare, Klinisk farmaci Verksamhetsstöd och service.

Ersätter Version 6 RJL 2015/98 2015-02-23 ”Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic”

Sidinformation

Innehållsansvarig

Mårten Lindström

Gäller från

2019-11-04

Version

2.0

Handlingstyp

Rutin

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Mårten Lindström

Dokument-ID

123036

Källa

Evolution