Aktivera JavaScript
Denna webbplats använder sig av JavaScript, vilket verkar vara inaktiverat i din webbläsare. För bästa upplevelse och möjlighet att ta del av allt innehåll bör du slå på JavaScript eller byta webbläsare.
Lumbago-ischias
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Jönköpings län
Primärvård
Primär bedömning och behandling.
Akutmottagning
- Cauda equina syndrom eller snabbt progredierande pares vid lumbago-ischias
- Misstänkt skelett- eller nervskada efter ryggtrauma
- Misstanke om spondylit.
Remissrutiner
Jönköpings län
Elektiv remiss till Ortopedmottagning
- Resistent, funktionsnedsättande lumbalt diskbråck (smärtduration 8 veckor)
- Tumör
- Symtomgivande spondylolys/-listes
- Second opinion.
Remiss enligt ”Diskbråck direkt” till Ortopedmottagning
Det finns evidens för bättre prognos vid tidig operation av isolerat lumbalt diskbråck. Önskvärt är att operationen görs inom 3 månader efter debut av nervrotssmärtor och samtidigt bör spontan bättring först ha inväntats under cirka 6 veckor efter symtomdebut.
Kriterier för remiss till Neuroortopediskt centrum enligt "Diskbråck direkt"
- MR visar tydligt diskbråck i ländryggen utan betydande stenoser
- Kliniska bilden/nivån överensstämmer med MR-fyndet
- Smärtan kvarstår av omfattning som motiverar operation.
För att hantera "Diskbråck direkt" har speciella rutiner skapats:
Vecka 0: Debut av bensmärta tydande på lumbal rotpåverkan.
Vecka 4-5: Primärvårdsbedömning och MR-remiss märkt "Diskbråck direkt".
Vecka 6-7: MR-undersökning med snabbsvar till inremitterande läkare.
Vecka 7-8: Telefonkontakt mellan patient och primärvårdsläkare. Om kriterier enligt ovan uppfylls, så skickas remiss märkt "Diskbråck direkt" till Neuroortopediskt centrum.
Vecka 8-10: Mottagningsbesök vid Neuroortopediskt centrum.
Vecka 10-13: Operation.
Utredningskriterier för MR enligt "Diskbråck direkt"
- 4 veckors anamnes på lumbal nervrotssmärta med tydlig bild av påverkan av endast en isolerad nervrot med smärtutstrålning längs dermatom och motsvarande nedsättning av känsel/kraft/reflexer.
- Positivt utfall vid nervprovokationstest, till exempel sträcktest för L5, S1 (Lasegue/SLR) och femoralissträcktest för L3-L4 (Ely´s test).
- Patienten har positiv inställning till operation.
Viktigt att specialremissen för MR begränsas till dessa patienter, så att Radiologiska kliniken klarar hanteringen! I MR-remissen ska ovanstående uppfyllda kriterier vara beskrivna i klartext! Remissen ska märkas "Diskbråck direkt".
Reumatologmottagning
- Inflammatorisk ryggsjukdom.
Kontakt med ryggbakjour
- Vid nervrotssymtom med uttalade pares, t.ex. droppfot, kontakta ryggbakjour via växeln (alt se aktuellt nummer under sömlösa vårdövergångar) för diskussion angående vidare utredning och tempot i denna. Ryggbakjour finns i tjänst vardagar kl. 8-17, övriga dagar kl. 9-11.
Om hälsotillståndet
Lumbago-ischias (ländryggssmärta med utstrålning) utgör omkring 15 procent av all ländryggssmärta.
Ländryggssmärta utan utstrålning kallas lumbago.
Förekomst
Lumbago-ischias förekommer oftast i åldern 30–50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.
Orsaker
Diskbråck är den vanligaste orsaken till lumbago-ischias. Diskbråck utvecklas när degenerativa förändringar leder till minskning av diskens höjd samt buktning och bråckbildning. Ett diskbråck påverkar nervrötterna genom inflammatoriska processer och mekaniskt tryck.
Riskfaktorer
- Hereditet
- Övervikt, rökning, fysisk inaktivitet
- Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
- Helkroppsvibrationer
- Spondylolys
Utredning
Symtom
Typiska symtom vid lumbago-ischias:
- debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
- smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta eller nysning)
- känselbortfall, pareser, domningar och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
- ökade symtom vid sittande och framåtböjning
- minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°.
Anamnes
- Tidigare cancersjukdom
- Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
- Tidigare trauma
- Strukturell deformitet i ryggraden
- Systemisk steroidbehandling
- Droger
- Psykisk sjukdom och psykosocial situation
Röda flaggor
- Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
- Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
- Längre duration än 2–3 månader
- Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
- Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
- Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
- Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
- Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion
Jönköpings län
Gula flaggor
- Emotionella – rädsla för ökad smärta vid aktivitet, ökat fokus på somatiska symtom.
- Kognitiva – katastroftankar, övertygelse om att smärta betyder skada eller att smärtan måste försvinna innan aktiviteter/arbete kan återupptas.
- Beteende – disproportionellt undvikande av aktiviteter/rörelser, överkonsumtion av smärtstillande.
Status
Typiska fynd vid lumbago-ischias:
- smärtskolios
- generellt nedsatt rörlighet i ryggen
- palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
- positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
- nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
- neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå.
Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.
Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.
Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1
| Statusfynd | Nervrot L4 | Nervrot L5 | Nervrot S1 |
|---|---|---|---|
| Myotom (nedsatt förmåga) | Quadriceps (knäextension) | Extensor hallucis longus (stortåextension) | Gastrocnemius (Plantarflexion av fot) |
| Dermatom (smärta, känselbortfall) | Lårets framsida, underbenets fram- och insida | Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen | Lårets och underbenets baksida, utsida av foten |
| Reflex (försvagad) | Patellar | - | Achilles |
Alarmerande statusfynd
Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:
- Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
- Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
- Nytillkommen inkontinens eller blåsretention
Jönköpings län
Det räcker med ridbyxeanestesi för att det ska vara alarmerande.
Sfinktertonus: Undersökning kompletteras gärna med ”anal wink”-reflexen. Om bortfall av den är detta ett alarmerande statusfynd.
Handläggning vid utredning
- Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt.
- För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp.
- Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård.
- Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.
Undersökningar
Bilddiagnostik
MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.
Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.
Differentialdiagnoser
Andra sjukdomar i ryggraden kan vara differentialdiagnoser:
- disksjukdomar såsom diskdegeneration eller diskbråck
- lumbal spinal stenos
- metastas, tumör
- spondylodiskit, spondylolistes
- facettledsartros
- osteoporos med kotkompression
- inflammatoriska ryggsjukdomar såsom ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasis artrit
- fraktur.
Även sjukdomar utanför ryggraden kan vara differentialdiagnoser:
- aortaaneurysm
- sjukdomar i bukhålan såsom gallsten, njursten, pyelonefrit, tarmvred, ulcussjukdom
- sjukdomar i bäcken såsom prostatit, endometrios, ovarialsjukdomar.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
- Informera patienten om att prognosen vid lumbago-ischias oftast är god.
- Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
- Kognitiv beteendeterapi kan ha god effekt vid kronisk lumbago-ischias.
- Kirurgi kan vara aktuellt vid bestående, svåra symtom under längre än 2–3 månader.
Egenvård
Ge råd om att
- fortsätta vara rörlig
- vara fysiskt aktiv, exempelvis ta korta promenader flera gånger dagligen
- undvika sittande och framåtböjning
- vila liggande i ryggläge med höft och knä böjt i 90° på fast underlag
- pröva värme i det akuta skedet.
Behandlingsval
Fysioterapi
- Individuellt anpassad träning
- MDT (Mc Kenzie-bedömning och övningar)
- Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage
TENS eller akupunktur kan provas om effekten av läkemedel är bristfällig och besvären pågått under längre tid.
Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.
Multimodal rehabilitering
Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Rehabiliteringen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas och kombineras vid smärtbehandling:
- COX-hämmare
- paracetamol
- vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar).
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta.
Observera att all insättning av läkemedel ska individanpassas och följas upp.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är aktuell utförs diskektomi, antingen som mikrokirurgi eller i öppen kirurgi.
Uppföljning
Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.
Komplikationer
Lumbago-ischias kan leda till:
- kroniska ländryggssmärtor
- lumbal spinal stenos
- cauda equina-syndrom.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Återgång i arbete trots kvarstående besvär förbättrar ofta prognosen på längre sikt.
Kvalitetsuppföljning
Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Sidinformation
Nationellt innehåll godkänt
2023-01-10
Region Jönköpings läns tillägg godkänt
2023-01-10
Tillägg godkänt av
Region Jönköpings län
Källa
1177 för vårdpersonal
Vårdnivå
Primärvård