Aortastenos

Aortastenos innebär en förträngning av aortaklaffen vilket gör att vänster kammare får ett ökat arbete när blodet ska pumpas till aorta. Aortastenos diagnostiseras med ekokardiografiska mått som flödeshastighet över klaffen, medeltryckgradient över klaffen och aortaklaffens öppningsarea.

Aortastenos är den vanligaste klaffsjukdomen. Prevalensen aortastenos hos personer äldre än 65 år är cirka 4–5 %. Skleros i aortaklaffen utan samtidig stenos förekommer hos cirka 25 % av personer äldre än 65 år. 

Sklerotisk degeneration av aortaklaffen orsakar 90 % av aortastenos i västvärlden. Andra orsaker är bikuspid aortaklaff, reumatisk hjärtsjukdom och kongenital aortastenos.

• Utveckling av aortastenos har inget klart samband med klassiska riskfaktorer för ateroskleros/åderförkalkning.
• Prevalensen av aortastenos ökar kraftigt i högre ålder.
• Patienter med njurinsufficiens och primär hyperparatyroidism har ökad risk för aortastenos.

Kranskärlssjukdom påvisas hos 30 % av patienter med aortastenos.

Bikuspid aortaklaff är förenad med ökad risk även för torakalt aortaaneurysm och aortadissektion.

Patienter med aortastenos är ofta symtomfria. Även patienter med uttalad stenos kan vara symtomfria under flera år men med tiden utveckla symtom. Framför allt vid ansträngning kan patienten få besvär med kärlkramp, svimning eller hjärtsviktssymtom.

Synkope eller presynkope vid ansträngning anses vara ett allvarligt tecken vid misstanke om aortastenos som ska föranleda snar utredning hos kardiolog.

Anamnesen bör innefatta hjärtsviktssymtom, tecken på kärlkramp och om patienten besväras av yrsel eller svimning/synkope.

• Allmäntillstånd – eventuella tecken till hjärtsvikt
• Hjärta – strävt och högfrekvent systoliskt blåsljud över I2 dx, ibland med utstrålning till karotider (blåsljudet kan vara svagt vid nedsatt vänsterkammarfunktion)
• Blodtryck
• EKG – eventuella tecken på vänsterkammarhypertrofi eller belastning med ST-T-förändringar

Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör remitteras för att undersökas med ekokardiografi och kardiologisk bedömning.

 Vid symtom och ekokardiografiskt fynd av uttalad aortastenos ska patienten handläggas av kardiolog för ställningstagande till aortaklaffbyte.

Utan symtom, men ekokardiografiskt fynd av uttalad aortastenos ska patienter med vissa fynd utredas på sjukhus med specifik kardiologisk kompentens för ställningstagande till aortaklaffbyte. Det gäller vid följande fynd: 

• förhöjd nivå av NT-proBNP
• nedsatt vänsterkammarfunktion 
• patologiskt arbetsprov
• mycket tät och uttalad aortastenos (Vmax 5 m/s eller mer) 
• snabb ökning av aortastenosens grad (Vmax ökning > 0.3 m/s per år).

NT-proBNP kan analyseras hos asymtomatiska patienter för att upptäcka en försämring tidigt i förloppet. Klart förhöjda nivåer utgör indikation för aortaklaffbyte.

Datortomografi (CT) kan genomföras som en del i den kardiologisk utredningen vid svårigheter att gradera aortastenosen med ekokardiografi, till exempel vid samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion där det är möjligt att göra mätningar av aortaklaffens kalkinnehåll med CT.

Arbetsprov är indicerat vid asymptomatisk uttalad aortastenos, där andra riskmarkörer så som NT-proBNP och vänsterkammarfunktionen är normala.

• Informera patienten om att kontakta vården vid nya symtom som kan bero på försämring av klaffel.
• Takyarytmier (vanligen förmaksflimmer) leder ofta till påtaglig försämring och bör optimeras.
• Kirurgi kan i vissa fall vara nödvändigt för att förhindra permanent hjärtpåverkan.
• Patienter med mekanisk aortaklaff ska behandlas med warfarin livslångt.

Lindrig aortastenos kan kontrolleras i primärvården genom kliniska kontroller varje 1–2 år, samt ekokardiografi var 3–5 år där kardiolog bestämmer tidsintervall. För patienter med måttlig och uttalad aortastenos sker uppföljning hos kardiolog.

Aortastenos bör följas med kliniska kontroller och ekokardiografi för bedömning av nytillkomna eller försämrade symtom, statusfynd eller EKG-förändringar. Vid osäkerhet av patientens prestationsförmåga kan arbetsprov vara aktuellt.

Efter klaffbyte följs patienterna med ekokardiografi hos kardiolog med 2–5 års intervall om patientens tillstånd för övrigt gör att en nytt klaffingrepp kan komma i fråga om klaffprotesens funktions försämras.

Patienter med bioprotes i aortaposition bör följas upp med ekokardiografi med 1–2 års intervall för att tidigt upptäcka en eventuell degeneration i protesen. 

Hjärtklaffsjukdomar, 1177