Journalen via nätet - att tänka på vid dokumentation

Patientjournalen har många olika funktioner och ska spegla innehållet i de viktigaste delarna i vården. Syftet med patientjournalen är bland annat att bidra till en god och säker vård för patienten.

Patientjournalen ska också vara en informationskälla för:

• Vårdaren
• Patienten
• Uppföljning och utveckling av verksamheten
• Tillsyn och rättsliga krav
• Uppgiftsskyldighet enligt lag
• Forskning

För att få en så god patientsäkerhet som möjligt, och tillgodose patienternas krav på tillgång till sin journal, bör informationen föras till journalen så snart det är möjligt.

Hur ska man formulera sig?

Patientjournalen ska vara skriven på svenska och fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet. Journalen bör vara skriven på lättförståelig svenska så att såväl patienten som den vårdande personalen ska förstå informationen. Den som skriver journal bör undvika förkortningar, men där sådan behövs endast använda sig av vedertagna förkortningar där man hittar förklaringar i Medicinsk terminologi eller i Svenska Akademins Ordlista. Texten ska vara tydlig och entydig och måste utformas så att den inte kan feltolkas eller uppfattas som kränkande av patienten eller den närstående.

När man skriver om patienten i journaltext kan man antingen skriva "patienten" eller i vissa fall, om det anses lämpligt, skriva patientens förnamn. Om patientens förnamn finns i journalen bör man maskera namnet även i journaltexten då man skriver ut papperskopior som ska vara avidentifierade, t.ex. i utbildningssyfte.

Genom att använda ett språk som alla berörda kan förstå och tolka på ett enhetligt sätt kan man använda informationen för det individuella patientarbetet, kommunicera säkrare, använda informationen för verksamhetsuppföljning samt få en gemensam syn på verksamheten.

Sammanfattningsvis:

• Skriv på lättförståelig svenska
• Undvik förkortningar
• Skriv texten så att den inte feltolkas eller uppfattas som kränkande
• Tänk på integriteten

Att tänka på för dig som dokumenterar i journalen

Den information du skriver finns tillgänglig i Region Jönköpings läns egna journalsystem och blir därmed synlig för andra vårdenheter och vårdgivare eftersom Regionen tillämpar sammanhållen journalföring. Exempel på detta är Nationell patientöversikt (NPÖ).

• Läs först - skriv sedan!
• Läs gemensamma dokument och uppdatera vid behov.
• Dokumentera endast det som är relevant för patientens vård.
• Undvik förkortningar och latinska uttryck om det inte ändrar innebörden av innehållet.
• Ha gärna en öppen dialog med patienten om vad han eller hon förväntas läsa i sin journal.
• Skriv alternativt diktera dina anteckningar så snabbt som möjligt och samla inte ihop för många diktat. Detta för att sekreterarna ska hinna skriva ut anteckningarna så fort som möjligt.
• När du dikterar välj alltid kategori. Prioritera och kommentera vid behov. Detta för att hjälpa sekreteraren att prioritera diktaten för utskrift.
• Undvik att skriva eller diktera "romaner". Risk finns att viktig information kan "försvinna" i en stor textmassa. Uttryck dig därför kort och koncist.
• Använd dig av sökorden och den struktur som finns i mallarna.
• Om sekreteraren har lämnat luckor i anteckningen, komplettera med rätt text.
• Signera dina anteckningar så snabbt det är möjligt.
• Samverkan mellan dig som dikterar och den som skriver ut diktatet är viktig.

Att tänka på för dig som skriver ut diktat

• Vid diagnoskodning - tänk på att redigera kodtexten som är förvald i diagnosverktyget i Cosmic så att diagnosen blir i klartext.
  Ett exempel: läkaren dikterar Rökning F17.2 – redigera då kodtexten som lyder: Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av tobak, beroendesyndrom, vilket säkert patienten ställer sig mycket frågande till.
• Meddela den som dikterat att du har lämnat eventuella luckor i anteckningen.
• Ha en tydlig prioriteringsordning på enheten över vilka diktat som ska skrivas först och vem som skriver dem.
• Gör anteckningen klar för signering så snabbt som möjligt.
• Samverkan är viktig mellan dig som skriver ut diktaten och den som dikterar.