Navigera till sidans huvudinnehåll

Vårdinformationshantering Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA (Akut)

Komplettering till grundmanualer för Cosmic

Varför strukturerad vårdinformation?


 

För den fortsatta utvecklingen av regionernas vårdinformationsmiljöer är det viktigt att det är ordning på användningen av begrepp, termer, kodverk, klassifikationer, informationsstruktur, modeller och standarder inom hälso- och sjukvården. Detta är en förutsättning för att informationen ska kunna återanvändas i olika syften, utan att förlora sitt sammanhang eller sin betydelse. Det är också en förutsättning för att uppgifter ska kunna föras över mellan system och tolkas på samma sätt oavsett i vilket system de hamnar.

Alla regioner håller på att införa nya eller vidareutvecklade vårdinformationssystem. Dessa ska anpassas och fyllas med innehåll. Det finns stora vinster för regionerna i att arbeta tillsammans kring strukturerad vårdinformation, men det krävs även en gemensam ledning och styrning, både nationellt och regionalt, för att säkra en följsamhet till överenskomna tillämpningar av till exempel standarder och kodverk.

För ökad delaktighet och samverkan mellan patienter och vårdpersonal är en strukturerad informationshantering av stor vikt. Att återfinna rätt information på rätt plats i rätt tid ger förutsättningar för att planera och kunna sätta in rätt insatser för varje enskild patient, samt att som enskild patient lätt kunna hitta sin information för sina insatser och behandling via t ex Journalen via nätet. Struktur och standard blir därför nyckelord i utformandet av vårdinformationen.

 

Hur kan vi använda strukturerad vårdinformation

För att kunna följa en patients process under hela vårdkedjan används ett flertal delar av Cosmic som system; t ex ramverk för urval av enheter och medarbetare, patientkort med allmän information, modul för remiss, modul för resursplanering där bokningar och väntelistor hanteras, modul för vårdadministration med enhetsöversikt, kassahantering och inskrivningar, modul för vårddokumentation där kronologisk journal, vårdplaner, journaltabeller hanteras, läkemedelsmodul för ordinationer, recept, BOS för provtagning osv.

Samtliga delar av Cosmic berörs för enskilda patienters vårdförlopp, men också för att ge möjlighet till uppföljning och analys av hur resultaten ser ut på gruppnivå.

För att kunna fånga utdata kontinuerligt för de olika blocken i de nationella riktlinjerna kommer RJL att skapa färdiga utdatarapporter. För att rätt data ska kunna fångas i rapporterna kräver det enhetlig och strukturerad vårdinformationshantering inom RJL för patientgruppen.

 

Detta dokument ger en beskrivning av påverkan på olika moduler i Cosmic samt hur olika arbetsuppgifter tillkommer vid införande av Vårdförlopp Stroke/TIA. Beslut behöver tas om vilka roller som bör hantera de olika uppgifterna. Detta är ett underlag som måste hanteras internt inom verksamheten för att tydliggöra vem som ska göra vad.

Nedan beskrivs vad som behöver registreras i Cosmic för att kunna följa upp enligt de nationella riktlinjerna, samt förstås för att kunna följa patienten genom hela vårdförloppet.

Begreppsbeskrivningar

Flödesmodellen

Patienters väg genom vården kan se väldigt olika ut! En vårdprocess kan vara mycket kort - kanske bara några minuter eller timmar - eller pågå i månader och år.

Vård kan handla om begränsade problem och frågeställningar - eller om hela människan, bokstavligen om liv eller död.

Trots alla olikheter kan man i de allra flesta vårdprocesser hitta ett gemensamt mönster. Flödesmodellen - Patientens väg genom vården - beskriver detta mönster av beslutspunkter och aktiviteter.

Flödesmodellen är ett verktyg för att styra och följa upp vårdens huvudprocesser, utvecklad i samverkan mellan många landsting och regioner. Den har använts för uppföljning av väntetider i vården sedan 1998 och har nu vidareutvecklats till en sammanhängande, nationell grundmodell för att systematiskt fånga information om vårdflöden.

Med flödesmodellens sju mätpunkter och processteg fångas uppgifter om patientens väg genom vården på ett enhetligt sätt, t ex:

  • orsaker till att patienter söker vård
  • vårdens bedömning av individens hälsotillstånd
  • beslut om åtaganden och åtgärder
  • resultat i form av förändringar i patienters hälsotillstånd
  • ledtider och väntetider i vårdflödet

Med hjälp av Flödesmodellen ges relevant, detaljerad information som speglar olika delar av patientens väg genom vården. Den ger t.ex. svar på om vårdgarantin har uppfyllts och visar vilka flaskhalsar som finns i verksamheten.

Region Jönköpings län har byggt upp Cosmic, som är regionens vårdinformationssystem, med Flödesmodellen som grund, för att kunna följa patientens väg genom vårdkedjan. Detta ger goda förutsättningar för arbetet med vårdförloppen.

För mer information se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Övergripande funktioner/Flödesmodellen - Patientens väg genom vården (SKR) samt Flödesmodellen – koppling till Cosmicstruktur RJL

 

Vårdinformationssystem

Ett vårdinformationssystem
-är mer än journaldokumentation
-skapar förutsättningar för en helhetsbild av patientens vårdprocess
-ger underlag för gemensam dialog och beslut tillsammans med patient
-är ett administrativt stöd för kontakter, avgifter och tillgänglighetsuppföljning
-är en gemensam dokumentation, möjliggör minskad dubbeldokumentation och kan eliminera onödiga arbetsmoment
-ger underlag för kostnadsberäkningar och budgetarbete
-ger underlag för verksamhetsuppföljning och utveckling
-möjliggör kommunikation mellan olika vårdaktörer
-ger underlag för beslutsfattare
-ger information för rätt beslut och råd vid användning av kliniska beslutsstöd (CDSS)

Syftet med vårdinformationssytem är att bidra med högkvalitativ och effektiv sjukvård för patienter och vårdpersonal, ge underlag för uppföljning och utveckling samt för medicinsk forskning. Vårdinformationssystemen ger även stöd för patient och närstående och bidrar till ökad delaktighet och gemensam planering.

Termer

Termer

Definition

Exempel

Vårdgivare

Den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet eller tandvårds-verksamhet är en vårdgivare. Det gäller både privat och offentligt finansierad verksamhet.

Kan till exempel vara en region, en kommun, ett aktiebolag eller en egenföretagare. Några exempel på verksamheter är apotek, sjukhus, tandvårdsmottagningar och vårdcentraler.

Region Jönköpings län är en vårdgivare.

Vårdåtagande

Beslut av mottagande vårdenhet att acceptera en vårdbegäran genererar ett vårdåtagande.

Namnges i Cosmic enligt en gruppering av problemområden som håller ihop en process.

För PSVF stroke/TIA kommer vårdåtagandet Vårdförlopp Stroke/TIA att användas för att fånga vad som utförs under vårdförloppet.

Exempel på vårdåtagande för medicinklinik samt medicin- och geriatrikklinik i Cosmic:

Hematologi

Kardiologi

Lungmedicin

Medicinsk akutsjukvård

Neurologi

Reumatologi

SVF

Vårdförlopp RA

Vårdförlopp Stroke/TIA

Vårdkontakt

Kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs.

T ex på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt. I den nationella statistiken räknas endast sådana vårdkontakter som har dokumenterats i patientens journal.

Kontakttyper i Cosmic:

Administrativ vårdkontakt

Arbetsplatsbesök Enskilt

Arbetsplatsbesök Team

Besök på annan plats Enskilt

Besök på annan plats Team

Brevkontakt

Dagkirurgi

Dagsjukvård Enskilt

Dagsjukvård Grupp

Dagsjukvård Gruppteam

Dagsjukvård Team

Hembesök Enskilt

Hembesök Särskilt boende

Hembesök Team

Konsultation

Mottagningsbesök Enskilt

Mottagningsbesök Enskilt distans

Mottagningsbesök Grupp

Mottagningsbesök Grupp distans

Mottagningsbesök Gruppteam

Mottagningsbesök MVK

Mottagningsbesök Team

Mottagningsbesök Team distans

Receptförskrivning

Telefonkontakt

Videomöte

Vårdtillfälle

Kontaktregistrering

Registrering som visar att en kontakt utförts. Genererar en utförd vårdkontakt. Aktiviteter som utförs under kontakten registreras alltid mot aktuell vårdkontakt, t ex journaldokumentation, förskrivning av läkemedel, utfärdande av remisser osv.

Kontaktregistrering görs t ex;

-I reception när patient kommer på bokat eller obokat besök.

-Vid inskrivning av patient på vårdavdelning.

-Vid bokat eller obokat telefonsamtal med patient.

-Vid receptförskrivning

osv

 

Hur används Cosmics olika delar?

Remiss

Ingen specifik remissmall tas fram. Patienten anmäls via telefonsamtal från primärvård eller annan vårdenhet, alternativt kommer patienten akut. Om remiss utfärdas används ordinarie vårdbegäransmall.

Enhetsöversikt, ankomst till akutmottagning

Vid ankomst till akutmottagning registrering mot besöksorsak ”Stroke, misstanke om 12” enligt RETTS-lista i Enhetsöversikten.

 

Exempel alternativ 1.
Roll: Triagesjuksköterska.
Kontaktregistrering i Enhetsöversikt av Använd besöksorsaken ”Stroke misstanke om 12” i Enhetsöversikten.

I de fall vårdadministratör registrerat patienten via receptionen enligt alternativ 2 nedan måste ansvarig bedömande sjuksköterska ändra besöksorsak till ”Stroke misstanke om 12”. Prioritering enligt ordinarie rutiner.

 

Exempel alternativ 2.  Roll: Undersköterska/Vårdadministratör i receptionen
Kontaktregistrering i Enhetsöversikt av Använd besöksorsaken ”#Registrerad Jönköping”/”Registrerad Eksjö”/”Registrerad Värnamo” i Enhetsöversikten.

 

Roll: Triagesjuksköterska
Om registrering gjorts enligt exempel 2 ovan justerar sjuksköterska till besöksorsak ”Stroke misstanke om 12”. Dokumentation under sökorden Symtomdebut och Vaknade med symtom som återfinns under sökordet Bedömning/(D) PSVF Misstanke, se bild. Välj aktuell misstanke och tabba två gånger för att öppna underliggande sökord.

 

image013

 

Röntgenflöde

Jkp: Triagesjuksköterska ringer till vårdadministratör och meddelar underlag för att skriva akutröntgen och vårdadministratör skriver remiss för Strokelarm och skickar direkt (utan signering av läkare)

Eks: Majoriteten av Strokelarm som startas görs genom strokekoordinatorn på avdelningen och denna skriver också röntgenremissen nu utan läkare. Godkänt av ansvarig röntgen och ansvarig läkare avd.

Vmo: Ansvarig läkare som möter upp patienten på akuten skriver remiss till röntgen.

 

Vårdåtagande och dokumentation på akutmottagning – start av vårdförlopp

Roll: Läkare/Vårdadministratör på akutmott
Dokumenterar besöksanteckning mot vårdkontakten för akutbesöket via journalmall Besök läkare.
Samtidigt skapar vårdadministratör på akutmottagning ett vårdåtagande för Medicinsk akutsjukvård och skriver in patienten mot vårdande enhet samt gör sedan en Inskrivningsanteckning, journalmall Inskrivning – vårdtillfälle, mot vårdande enhet, med hänvisning till akutbesöksanteckningen.

Nya sökord i journalmallarna Besök läkare och Inskrivning är Trombolys och Remiss för trombektomi. Dessa kommer att återfinnas under det dynamiska sökordet (D)Undersökningar/Åtgärder, ser ut så här i Cosmic:

 


Sökordet Sväljningsfunktioner kommer att finnas under (D)Riskbedömning under sökordet Munhälsa, med samma vallista som övriga områden under riskbedömning. Riskbedömning utförs av läkare eller sjuksköterska.
Exempel


 

Journalmall PSVF vårdförlopp start och avslut

I samband med inskrivningen även dokumentation i journalmallen PSVF vårdförlopp start och avslut. Välj vilket vårdförlopp det gäller och använd de två första sökorden för Start vårdförlopp samt Datum för start av vårdförlopp

 

cid:image002.png@01D7F1CE.A793D780

 

Presentation av pågående och avslutade vårdförlopp 

Presentation av startade och avslutade vårdförlopp kommer att visas i den nya journalvyn Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp

 

Vårdåtagande

Nytt vårdåtagande för medicinklinikerna att användas av strokeenheterna – Vårdförlopp Stroke/TIA
Vårdåtagande startas upp när patienten skrivs in.
Vårdåtagande avslutas när patienten skrivs ut om inte fortsatt hantering ska ske inom medicin-, medicin/geriatrikkliniken. Om fortsatt hantering inom medicin-, medicin/geriatrikkliniken ska det omklassificeras till Stroke när vårdförloppet avslutas.

Rehabcentrum arbetar mot vårdtillfälleskontakten på medicinkliniken under vårdtillfället och får därför inget eget vårdåtagande för Vårdförlopp Stroke/TIA. Om patienten ska ha fortsatt kontakt med Rehabcentrum efter utskrivning från medicin-, medicin/geriatrikkliniken får remiss skickas till Rehabcentrum, där görs klassificering av vårdåtagande enligt befintliga vårdåtaganden.

Under vårdtillfället: Rehabpersonal får information och uppdrag att undersöka/behandla inskriven patient på olika sätt för olika yrkesgrupper. Vissa med remiss, andra har kontakt med automatik.

 

Vårdkontakt skapas vid inskrivning (kontakttyp Vårdtillfälle) 

Vårdtillfälleskontakten som skapas vid inskrivningen ska användas för all dokumentation under vårdförloppet, som startar vid inskrivning och avslutas inför utskrivning.

 

Inskrivning till strokeenhet via akutmottagningen 

Roll:
Jkp och Vmo: Vårdadministratör på akutmottagning. Vid inskrivningen skapas en remiss med vårdåtagande Medicinsk akutsjukvård enligt gängse rutiner.
Vid inskrivning kan besöksanteckningen också tjäna som inskrivningsanteckning. Inskrivning görs av vårdadministratör på akutmottagningen och då görs även journalanteckning i mall för Inskrivning - vårdtillfälle, med hänvisning till akutbesöket. I samband med det även dokumenterar vårdadministratör även i mallen PSVF vårdförlopp start och avslut mot de två första sökorden; datum för start av vårdförlopp är datum för akutbesök.

Eks: Inskrivning till strokeenhet görs av sjuksköterska eller undersköterska beroende på tid på dygnet.
Inskrivningsanteckning med hänvisning till besöksanteckning från akutbesöket, och mallen PSVF vårdförlopp start och avslut mot de två första sökorden; datum för start av vårdförlopp ska hämtas från datum för akutbesök och dokumenteras av vårdadministratör på avdelningen.

 

Patient anländer till avdelning – arbetsuppgifter under vårdtillfället

Omklassificering av Vårdåtagande
Roll: - Sjuksköterska alternativt vårdadministratör
Vårdåtagande omklassificeras från Medicinsk akutsjukvård till Vårdförlopp Stroke/TIA när patienten anlänt till avdelningen.

För information om omklassificering vårdåtagande se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Övergripande funktioner/Vårdåtagande

 

Om flytt till vård på intensivvårdsavdelning

Förflyttning av patient till IVA görs genom att flytta till teknisk enhet. Se rutiner i Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Vårdadministrationsmodulen/In- och utskrivning, rubrik Förflyttning/Teknisk vårdenhet

 

Om flytt till neurokirurgisk vårdenhet och/eller neurointensivvårdsavdelning

Roll: Sjuksköterska
Vid flytt av patienten till neurokirurgisk vårdenhet och/eller neurointensivvårdsavdelning skrivs patienten ut.

Roll: Vårdadministratör.
I samband med utskrift av epikris görs även dokumentation i mallen PSVF vårdförlopp start och avslut med sökorden Avslut vårdförlopp, Anledning avslut vårdförlopp utifrån en fastställd flervalslista, samt Datum för avslut vårdförlopp.
cid:image002.png@01D7F1CE.A793D780 

cid:image004.png@01D7F1CE.A793D780

Utdata: Dokumentation i denna mall möjliggör uppföljning av hur många vårdförlopp som genomförs samt hur lång tid patienter befinner sig kopplade till vårdförloppet.
 

Vårdåtagande Vårdförlopp Stroke/TIA avslutas.

 

Ambulanstransportremiss

Vid behov av ambulanstransport används blanketten Ambulanstransportremiss i Cosmic. Blanketten innehåller både ett beslutstöd för transport mellan vårdinrättningar och själva remissen.

 

Begränsning av livsuppehållande behandling

Dokumentation av Begränsning livsuppehållande behandling ska endast göras i journalmallen som heter Begränsning livsuppehållande behandling.

Journalanteckningarna visas i de ordinarie vyerna för kronologiska journalanteckningar, men all dokumentation i denna mall finns också samlad i den särskilda journalvyn Begränsning livsuppehållande behandling.

Ställningstagandet gäller först när anteckningen är signerad, därför ska anteckningen skrivas och signeras direkt. Om behandlingsstrategin ändras ska en ny anteckning göras. Vid varje nytt vårdtillfälle ska beslutet omprövas och en ny anteckning upprättas.

Under varje sökord finns det vallistor eller datumfält. Till varje sökord finns även ett fritextfält för kompletterande dokumentation enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling.

 

Presentation i journalvyn Begränsning livsuppehållande behandling

Det finns en journalvy som heter Begränsning livsuppehållande behandling. Denna journalvy visar samtliga journalanteckningar gjorda på olika enheter i journalmallen Begränsning livsuppehållande behandling. Här får du en snabb överblick över senast registrerade ställnings-tagande och kan följa dokumentationen för patienten över tid.

Anteckningarna visas också i Enhetens anteckningar på ansvarig dokumenterande enhet

Journalvyn Begränsning av livsuppehållande behandling

För mer information se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Vårddokumentation, rubriken Begränsning av livsuppehållande behandling.

 

Vårdplansvårdåtagande och standardvårdplan                            Viktiga ledtider

Roll: Sjuksköterska
Starta VP Medicin och vårdplansmallen SVP Stroke startas.
SVP Stroke startas av sjuksköterska eller undersköterska, men under löpande arbete görs dokumentation även av undersköterska och rehabpersonal.)

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dokumenteras I journaltabell. Journaltabellsmall NIHSS (NIH Stroke Scale).
Första skattningstillfället ska hela skalan gås igenom och då får man stöd i att automatiskt beräkna summa.
Nästa gång görs skattning enligt modifierad skala, övriga fält blir tomma i kolumnen, i dessa fall finns ett sökord för NIHSS modifierad summa att välja och där får man själv beräkna och lägga in summan.
OBS! Kontrollera att journaltabellen startas mot korrekt vårdtillfälleskontakt.

 

Dokumentation från ”Strokelarmsjournal”

Roll: Sjuksköterska eller läkare
OBS! Dokumentation från Strokelarmsjournal, NIHSS förs in mot korrekt vårdkontakt i journaltabell, detta görs i samband med inskrivningen av sjuksköterska, alternativt på diktat av läkare. Lokala rutiner gäller.
Strokelarmsjournal sparas för att scannas in av vårdadministratör i samband med epikrisskrivning.

 

Inskrivningsanteckning

Roll: -Läkare/Vårdadministratör.
Om dokumentation inte gjorts via vårdadministratör på akutmottagningen görs dokumentation av vårdadministratör på avdelning i journalmall Inskrivning - vårdtillfälle mot Vårdtillfälleskontakten, med hänvisning vill besöksanteckningen från akuten. Om behov finns kompletteras med nytillkommen information under specifika sökord. Dokumentation i mallen PSVF Vårdförlopp start och avslut mot de två första sökorden.

Presentation av pågående och avslutade vårdförlopp 

Presentation av startade och avslutade vårdförlopp kommer att visas i den nya journalvyn
Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp

cid:image007.png@01D7F1CE.A793D780

 

Strokeplan

Roll: Läkare/Vårdadministratör
Journalmall Daganteckning – vårdplan används. Anteckningen gäller teamets gemensamma bedömning och planering sammanfattat av läkare.
Daglig teamrond genomförs med läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut/sjukgymnast, ev. logoped, dietist, kurator, psykolog.
Gemensam rondanteckning skrivs av läkare i mall: Daganteckning vårdplan, i samband med rond. Ska vara klart före lunch.
Sökord Planering uppdateras varje dag.
Kontinuerlig avstämning sker under dagen i teamet.
Exempel på mallen:



Filtrering av information

All dokumentation som görs i mallen Daganteckning - vårdplan kan filtreras fram för att få en överblick över förloppet över tid. OBS! Vid filtrering är det viktigt att också välja alternativet Hela anteckningen se exempel nedan

 

Rehabiliteringsinsatser

Roll: Personal från Rehabcentrum.
Personal från Rehabcentrum ska alltid dokumentera mot Vårdtillfälleskontakten på Medicinklinik/Medicin-geriatrikklinik (och därmed mot vårdåtagande Vårdförlopp Stroke/TIA).

Kopplat till insatser under vårdtillfället dokumentation i mall ICF vårdtillfälle lång ny samt delvis dokumentera i vårdplanen SVP Stroke. KVÅ-koda yrkesroll och tidsåtgång.
Koder för tidsåtgång att registrera under vårdtillfälle.

Vid dokumentation av ADL-status öppnas mallen från vårdplansläge för att få presentation av info i både vårdplansvy och kronologisk vy.

Rehabpersonal får information och uppdrag att undersöka/behandla inskriven patient på olika sätt för olika yrkesgrupper.

Arbetsterapeut/sjukgymnast tittar dagligen på inskrivningsöversikt för översyn av patienter och vilka som kan vara aktuella att träffa. Stämmer dagligen av med teamet på avdelning + rond. 

Logoped och dietist får konsultationsremiss för patienter som är aktuella för kontakt under vårdtiden. Ändras på Rehabcentrum till vårdbegäran om fortsatt kontakt är aktuell i öppenvård efter utskrivning.
Psykolog (gemensam neuropsykologresurs inom Rehabiliteringscentrum) jobbar i dag inte mot inneliggande patienter – Remiss skrivs till psykolog för mottagningsbesök i öppenvård, om det blir aktuellt med öppenvård.

Kurator får kontakt med patient via muntlig information eller Messenger (av ssk), Kurator skriver mot vårdåtagandet och vårdkontakten på medicinkliniken/medicin- och geriatrikkliniken.  Om fortsatt kontakt efter utskrivning gör kurator en privat vårdbegäran. Vid enstaka tillfällen skickas konsultationsremiss.

Samtliga professioner på Rehabcentrum arbetar alltid mot vårdtillfälleskontakten på vårdavdelningen.

Vid utskrivning från kliniken ställningstagande till om fortsatt hantering på Rehabcentrum, om så är fallet skrivs remiss till arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut Rehabcentrum (vid TUU (Tidig understödd utskrivning) och strokeuppföljning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast/fysioterapeut).

Om fortsatt rehabilitering via Vårdcentral skickar arbetsterapeut/ sjukgymnast/ kurator remiss.

Kontakt/rehab med kommun – kommunikation via LINK.

Rehabplan (mallen Rehabplan allmän) upprättas för patienter när det är aktuellt och följer med patienten genom vårdkedjan.

 

Roll: Personal från Rehabcentrum ska alltid dokumentera mot Vårdtillfälleskontakten på medicinkliniken/medicin- och geriatrikkliniken (och därmed mot vårdåtagande Vårdförlopp Stroke/TIA). Använda mall ICF vårdtillfälle lång ny, att de ska KVÅ-koda yrkesroll och tidsåtgång samt delvis dokumenterar i vårdplanen SVP Stroke.

 

Patientkontrakt/Överenskommelse 

Roll: Läkare.
Information och dialog med patient och anhöriga om behandling dokumenteras vid utskrivning under sökordet Överenskommelse i epikrismallen, enligt fastställd modell i RJL

Om patienten vid utskrivningssamtalet haft dialog om ovanstående och fått med sig blanketten Information om din vårdtid, kan hänvisning till denna blankett göras under sökordet Överenskommelse, ex ”Blankett Information om din vårdtid lämnad till patienten 2021-03-05”.

 

Levnadsvanor

Roll: Sjuksköterska/Läkare/Rehabpersonal.
Rökning, alkohol, fysisk aktivitet, kost, dokumenteras under korrekta sökord för att kunna följa status över tid. OBS! Använd den dynamiska mallen (D)Levnadsvanor för att få fram rätt sökord att registrera mot, se exempel nedan. (Aldrig dokumentation i fritext)
Påminnelse: (D) står för dynamisk mall och finns i en mängd olika journalmallar. Välj Ja efter sökordet och tabba 2 gånger för att öppna upp undersökorden. Där görs registrering med numeriska värden eller fasta texter.

Vid åtgärder dokumentera i mallen (D)Åtgärd levnadsvanor med de fasta värden som finns, se exempel

För manual och utbildningsfilm för dynamiska mallar/sökord och registrering av levnadsvanor se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Vårddokumentation/Levnadsvanor

 

Riskbedömning

Roll: Sjuksköterska/undersköterska.
Dokumenteras under korrekta sökord i den dynamiska mallen för Riskbedömning

Vid behov startas en generell vårdplan (GVP) för område där risk identifierats. Ex GVP

För mer information om generella vårdplaner (GVP) se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Vårddokumentation/Vårdplaner

 

Sväljfunktionsbedömning

Roll: Sjuksköterska eller undersköterska i samband med inskrivning och dokumenteras enligt ovan i Riskbedömning Munhälsa. Sväljbedömning finns med i standardvårdplanen. Använd även sökord Sväljfunktioner med fast värde för Bedömning av sväljförmåga utförd som finns i mallen PSVF – Vårdförlopp Stroke/TIA

Utdata: Dokumentation med detta sökord möjlighet uppföljning av hur många patienter som fått rekommenderad bedömning av självfunktioner enligt PSVF.

 

Beställning och svar

Provtagningsunderlag och svar återfinns i BOS.

Labbprover – Provtagning 

Roll: Sjuksköterska lägger beställning mot ansvarig strokejour. Beställning görs via BOS. Svar inhämtas och åtgärdas via signeringsposter för BOS

Röntgen

I nuläget hanteras röntgenremisser och svar i ROS.

 

Läkemedel

Roll: Läkare. De ordinationer som görs måste dateras med rätt datum och klockslag om man gör själva registrering i systemet senare än insatt behandling.
Sjuksköterska: Registrering av givna läkemedel dateras med korrekt datum och klockslag.

Utdatamässigt kommer uppgift om blodtryckssänkande behandling, statinbehandling samt antikoagulantiabehandling att hämtas från läkemedelsmodulen.

 

Diagnossättning

Roll: Läkare
Diagnoskoder som ingår i förloppet

Stroke/TIA-diagnoser:

  • I61 Intracerebral blödning (dessa ska vara verifierad med bilddiagnostik eller obduktion).
  • I63- Cerebral infarkt

I63.0 Storkärlssjukdom

I63.3 Småkärlssjukdom (lakunär)

I63.4 Kardioembolisk stroke

I63.9 Ospecificerad, okänd orsak

  • I64.9 Stroke, ej specificerat som blödning eller infarkt (OBS. Om klinisk strokebild föreligger men bilddiagnostik eller obduktion ej har gjorts, används denna diagnos. Liksom vid I63 krävs att symtomen är nytillkomna vid det aktuella vårdtillfället och att de kvarstår mer än 24 timmar eller leder till döden).

 

TIA-diagnoser G45:

  • G 45.0 Vertebralis

G45.1 Carotis

G45.3 Amaurosis fugax

G45.9 TIA, ospecificerad

(Diagnos TIA används vid fokala symtom som kvarstår mindre än 24 timmar och som är nytillkomna vid det aktuella vårdtillfället. Om strokesymtomen försvinner fullständigt efter trombolys eller trombektomi och ingen strokemimic misstänks ges också diagnosen TIA. Diagnosen TIA används även om bilddiagnostik påvisat färsk lesion).
G45-P Övergående cerebral ischemi och besläktade syndrom (Används endast i primärvård)

 

LINK

För samordnad vårdplanering används LINK enligt ordinarie arbetsmodell

För mer information se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt LINK

 

Inför utskrivning (avslut av vårdförlopp)

Vårdförloppet avslutas ”inför utskrivning”. Dokumentation görs i journalmallen Daganteckning – vårdplan under sökordet Beslut utskrivning, där det finns en fast text som ska väljas in Utskrivningsprocessen kan fullföljas.

Utdata: Dokumentation enligt ovan möjliggör uppföljning och mätning av ”inför utskrivning” relaterat till när faktisk utskrivning sker.

 

Utskrivning av patient

Roll: Rehabpersonal Mall ICF vårdtillfälle lång ny. Ställningstagande till fortsatt rehab inom rehabcentrum eller över till primärvård. Remissförfarande enligt beskrivning ovan.

Roll: Sjuksköterska. Mall Omvårdnadsepikris.
Gör den administrativa utskrivningen från kliniken.

Roll: Läkare/Vårdadministratör. Mall Epikris med rekommendation om fortsatt behandling/rehabilitering under sökordet Överenskommelse.
Skanna in Checklista Strokelarm tillsammans med övrig restjournal.
Besluta om ev återbesök eller uppföljning. Skapa bokningsunderlag för ev återbesök.
Ev remiss till rehabmedicin vid behov.
Ev remiss till rehabpersonal för fortsatt rehabilitering.
Ev remiss till primärvård för uppföljning.
Avslutar vårdåtagande alternativt omklassificerar till fortsatt behandling utanför vårdförloppet.
Mall PSVF Vårdförlopp start och avslut, sökorden för Avslut vårdförlopp SV. Under sökordet Datum för avslut av vårdförlopp anges datum för när beslut om utskrivning gjordes. Hämtas från dokumentationen i Daganteckning – vårdplan.

cid:image002.png@01D7F1CE.A793D780

Utdata: Dokumentation i denna mall möjliggör uppföljning av hur många vårdförlopp som genomförs samt hur lång tid patienter befinner sig kopplade till vårdförloppet.

Uppföljning

För att kunna följa upp patienter över tid, samt att kunna följa upp hela vårdförlopp med grupper att patienter, krävs en strukturerad vårdinformation, där dokumentation görs på rätt plats under rätt sökord med numeriska värden eller färdiga fasta texter. När kunskapsunderlagen förändras behöver också vårdinformationsflödet förändras. Detsamma gäller om verksamheten själva önskar uppföljning inom något speciellt område som idag inte kan fångas strukturerat. Kontakt kan då tas med Folkhälsa och sjukvård/Vårdtjänster för utveckling av dokumentationsrutiner.

Viktigt att arbetsflödet mellan akutmottagning och vårdavdelning sker strukturerat och man vet vem som gör vad.
VAD, HUR, VEM, NÄR blir angelägna frågor att förstå för att varken patienten eller vårdinformationen ska hamna ”mellan stolarna”.

Mätningar och uppföljning kommer att hämta information från hela Cosmicsystemet;
Vårdåtagande, planerade/bokade/utförda vårdkontakter samt kopplade aktiviteter till dessa kontakter i olika moduler, som journaldokumentation, läkemedel, remiss, BOS osv. Det innebär att vårdinformationshanteringen kommer att behöva användas standardiserat i enlighet med den struktur vi tagit fram med kunskapsunderlagen som grund.

Sidinformation

Innehållsansvarig

Anna Svensson

Gäller från

2021-12-21

Version

5.0

Handlingstyp

Manual

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänd av

Anna Svensson

Dokument-ID

187710

Källa

Evolution