Bakgrund

Sammanfattning

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnas kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom. För att definieras som stroke ska symtomen antingen kvarstå minst 24 timmar eller leda till döden och inte ha någon annan uppenbar orsak än kärlsjukdom. Stroke orsakas vanligen av en blodpropp men i en mindre del av fallen av en blödning. Om symtomen beror på ischemi och varar kortare tid än 24 timmar definieras tillståndet som en transitorisk ischemisk attack (TIA).

Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA. Strokeincidensen ökar med stigande ålder och fyra av fem patienter som insjuknar är över 65 år. I nuläget har vården av personer med stroke eller misstänkt stroke ett flertal utmaningar. En av dem är att allmänheten har otillräcklig kännedom om symtomen vid stroke och TIA. En annan relaterad utmaning, är att behandling inte alltid kan ges tillräckligt snabbt. Det finns även omotiverade skillnader över landet avseende strokevårdens tillgänglighet och kvalitet.

Vårdförloppet som beskrivs i detta dokument omfattar åtgärder från misstanke om stroke eller TIA till förberedelser för utskrivning av patient från strokeenhet eller slutenvård. Åtgärder senare i vårdkedjan som tidig understödd utskrivning och rehabilitering i hemmet, vård på rehabiliteringsenhet, insatser från primärvården och kommun kommer att beskrivas separat i en kommande del 2 av vårdförloppet. Dokumentet beskriver inte den högspecialiserade vård som bedrivs på regionala strokeenheter, inte heller behandling på enheter inom neurokirurgi eller neurointensivvård. Subaraknoidalblödningar som ingår i strokebegreppet är för närvarande inte med i vårdförloppet men kommer att inkluderas i en kommande version.

Det övergripande målet med vårdförloppet är att hålla nere tiden till akut behandling och adekvat omhändertagande inom slutenvården, samt att förutsättningar och kompetens på enheterna är hög, exempelvis med kort tid mellan ankomst till sjukhus och start av trombolys- och trombektomibehandling vid akut ischemisk stroke, strokeenhet som första vårdnivå vid stroke och TIA samt hög kompetensnivå vid arbete med reperfusion och på strokeenhet.

För att följa upp vårdförloppet används indikatorer kopplade till bland annat reperfusionsbehandling vid akut ischemisk stroke. Uppföljning planeras bland annat genom de nationella kvalitetsregistren Riksstroke och EVAS.

Beskrivning av vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården, samt en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen omfattar en stor del av vårdkedjan inklusive hur individens hälsa främjas.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner och specialiteter inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
Vårdförloppens beskrivning av evidensbaserad vård ska integreras med individanpassade åtgärder.

Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet förstärks genom patientkontrakt som ska tillämpas i vårdförloppen. Det innebär bland annat att patienters, brukares och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvården ska tas tillvara, att beslut om vård ska tas gemensamt och att det dokumenteras i journalen vad patienten respektive vården tar ansvar för.

1:1 Om stroke och TIA

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnas kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom. Symtomen ska kvarstå minst 24 timmar eller leda till döden, och inte ha någon annan uppenbar orsak än kärlsjukdom, för att definieras som stroke. Om symtomen beror på ischemi och varar kortare tid än 24 timmar definieras tillståndet som en transitorisk ischemisk attack (TIA)

I Sverige orsakas stroke i 85 procent av fallen av en blodpropp (akut ischemisk stroke). I cirka tio procent av fallen orsakas den av en blödning inne i hjärnvävnaden (intracerebral blödning), medan cirka fem procent beror av en blödning mellan hjärnhinnorna (subaraknoidalblödning).

Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA [2]. Antalet strokefall har minskat under senare år. Strokeincidensen ökar dock med stigande ålder och fyra av fem patienter som insjuknar är över 65 år. Stroke kan förekomma i alla åldrar, även hos barn.

Prevalensen, det vill säga antal personer som lever och har haft en stroke tidigare i livet, uppskattades 2015 till cirka 200 000 personer, det vill säga 1 942/100 000 personer.

Ungefär tre av fyra patienter med stroke kommer till akutsjukhus med ambulans och första vårdkontakt är oftast via 112 men också via 1177. En mindre andel strokepatienter söker direkt på akutmottagning, alternativt tar de kontakt med primärvård eller närakut först och hänvisas då akut vidare till akutmottagning. Akut behandling av stroke sker primärt inom akutsjukvården.

Var femte person som får stroke avlider inom tre månader. De som överlever får ofta någon form av kvarstående motoriska eller kognitiva funktionsnedsättningar. Problem med sensorik, balans och kommunikation (tal/språk) är också vanliga. Stroke är den tredje vanligaste orsaken till funktionsnedsättningar.

1:2 Omfattning

Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande åtgärder från att det vid första vårdkontakt finns en misstanke om stroke eller TIA tills att patienten ska skrivas ut från strokeenhet eller integrerad rehabiliteringsenhet.

En första kontakt med vården kan ske via: 1177 Vårdguiden, larmcentral (112), primärvård eller akutmottagning. Kontakt med sjukvården kan också tas från ambulans, slutenvårdsenhet eller kommunal- och socialomsorg. För multisjuka personer med stort omvårdnadsbehov bör läkarbeslut fattas om annan vårdform är aktuell vid eventuellt strokeinsjuknande.

Det planeras ytterligare ett sammanhållet och personcentrerat vårdförlopp som ska omfatta utskrivningsprocessen, fortsatt teamrehabilitering och uppföljning av patienten.

Patienter som förs över till neurokirurgisk avdelning eller till neurointensivvård under neurokirurgiskt ansvar för högspecialiserad behandling utgår ur vårdförloppet, liksom patienter som överförs till kärlkirurgisk enhet för karotiskirurgi. Dessa patienter kan efter behandling vid behov återföras till vårdförloppet för rehabilitering vid strokeenhet. Se kapitel 1.4 för fler anledningar till utgång ur vårdförlopp.

1:3 Vårdförloppets mål

Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet syftar till god och jämlik vård vid dessa tillstånd genom praktisk tillämpning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid stroke. Det övergripande målet för vårdförloppet är att hålla nere tiden till akut behandling och att ge adekvat omhändertagande inom slutenvården och säkerställa goda förutsättningar för verksamheten på enheterna.

Det innebär att:

• förkorta tiden mellan ankomst till sjukhus och start av reperfusionsbehandling (propplösande medicin/mekanisk propputdragning för att återställa det cerebrala blodflödet)
• öka andelen patienter som ges reperfusionsbehandling vid akut ischemisk stroke
• förkorta tiden till akut insatt sekundärprevention vid ischemisk stroke och TIA
• tidigt ge blodtryckssänkande behandling vid hjärnblödning
• öka andelen patienter som kommer till Strokeenhet som första vårdnivå vid stroke och TIA
• förkorta tiden till utredning och kärlkirurgisk åtgärd av eventuell karotisstenos
• tidigt i förloppet erbjuda uppgiftsspecifik och målorienterad rehabilitering
• minska konsekvenser av stroke eller TIA
• säkerställa hög kompetensnivå vid behandling med reperfusion och vid vård på strokeenhet.

1:4 Ingång och utgång i vårdförloppet

Ingång i vårdförloppet ska ske vid misstanke om akut stroke (undantaget subaraknoidalblödning) eller TIA hos patienter:

• där första vårdkontakten tas via 1177 Vårdguiden, larmcentral (112), primärvård eller akutmottagning
• som efter intervention på neurokirurgisk enhet förs över till strokeenhet
• som efter intervention på kärlkirurgisk enhet förs över till strokeenhet.

Misstanke föreligger om följande kriterier är uppfyllda:

• patienten är över 16 eller 18 år (varierar regionalt)
• plötsligt påkomna akuta neurologiska symtom eller bortfall som exempelvis:

- halvsidig förlamning eller halvsidigt känselbortfall

- tal/språkstörning

- synfältsbortfall

- ögonmotorikrubbning

- förvirring

- yrsel/koordinationsstörning

- mycket svår huvudvärk

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

• om stroke eller TIA diagnos avskrivs
• inför utskrivning från strokeenhet eller integrerad stroke- och rehabiliteringsenhet (se film Webb-SKU: Vårdkedjan).
• vid beslut om palliativ vård enligt Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede om patienten förs över till neurokirurgisk enhet
• om patienten överförs till kärlkirurgisk enhet
• om patienten under neurokirurgiskt ansvar förs över till intensivvård.

Diagnoskoder som kan vara aktuella i vårdförloppet:

• Cerebral infarkt, ICD-kod I63
• Intracerebral blödning, ICD-kod I61
• Transitorisk ischemisk attack (TIA), ICD-kod G45 (inte G45.4)

Exempel på tillstånd som kan förväxlas med stroke och TIA och som därmed inte ingår i vårdförloppet:

• Traumatisk blödning, ICD-kod S06
• Transitorisk global amnesi, ICD-kod G45.4
• Vissa patienter som inkommer med misstänkt stroke eller TIA har annan, icke-neurovaskulär, orsak t. ex. hypoglykemi, intoxikation, andra metabola/endokrina rubbningar, migrän, epilepsi, andra kramper, perifer pares, psykiatriska tillstånd till sina symtom.

1:5 Flödesschema för vårdförloppet

I bilden "Flödesschema för vårdförloppet Stroke-TIA (PDF)” illustreras vårdförloppets åtgärdsblock, bilden ligger som bifogad fil under rubriken Bakgrund samt under Relaterat innehåll i högerspalten.

Patientdelaktighet och patientöverenskommelse

Patientdelaktighet och patientöverenskommelse är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedan viktigt att lyfta fram.

Patientlagen 5 kap. 1§ patientlagen (2014:821) och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid stroke [1] beskriver utförligt hur information till och delaktighet av patient och närstående regleras och kan utformas. Vård och behandlingar ska enligt lagen så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Information ska ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet och individen ska få möjlighet att vara delaktig. Informationen ska vara individanpassad utifrån patientens förutsättningar, erfarenheter och önskemål om fortsatta åtgärder och möjliga behandlingar. Information till och delaktighet av närstående har hög prioritet.

Akut insjuknande i stroke och TIA kräver snabb handläggning av alla aktörer från första kontakt till insättande av akutbehandling. Symtom som talproblem, och eller språksvårigheter, förvirring, neglekt, medvetandepåverkan, synstörning samt kognitiv nedsättning försvårar information och dialog. Den snabba handläggningen och symtomen kan ge oro hos patient och närstående som ytterligare påverkar möjligheten till dialog, information, och delaktighet. Situationen ställer stora krav på individuell anpassning, lyhördhet och kommunikativ förmåga hos vårdgivarna.

Samtalsstödjande kommunikationstekniker bör användas av samtalspartnern (till exempel vårdpersonal eller anhöriga) vid tal-, språk- och kommunikationssvårigheter. Information om hälsotillståndet och kommande åtgärder bör ges fortlöpande under handläggningen.

Efter ankomst till strokeenhet utförs först en screening av patientens funktionsnedsättningar. Dessa följs upp med fördjupade professionsspecifika bedömningar. Bedömningarna utmynnar i, en tillsammans med patienten, överenskommen samlad vårdplan som omfattar beskrivning av aktuell situation, planerade fortsatta medicinska utredningar, medicinsk behandling, omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser samt beräknad vårdtid. Patienten kan också avböja fortsatta medicinska åtgärder och rehabiliteringsinsatser. För mycket svårt sjuka patienter kan ett brytsamtal, helst tillsammans med närstående, leda till beslut om övergång till palliativ vård. Beslutad vårdplan bör finnas tillgänglig skriftligt för patienten. Att patienten involveras i att utforma sin behandling kan bidra till en säkrare vård och öka följsamheten till behandlingen. Om patienten har kommunikationssvårigheter på grund av till exempel afasi eller kognitiva svårigheter bör samtalsstödjande kommunikationstekniker användas av samtalspartner, för att utgöra ett aktivt samtalsstöd. Exempel på kommunikationstekniker att användas av samtalspartner: ha ögonkontakt, tala i lugnt tempo, ge tid, ställ enkla ja- och nej-frågor, förtydliga budskap genom att skriva nyckelord eller använda bildstöd. Patient och vårdgivare utvärderar och reviderar tillsammans vårdplanen fortlöpande under vårdtiden.

Bakgrund till vårdförlopp

Nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv

Bilden "Nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv Stroke-TIA (PDF)" är en grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med Stroke eller TIA. Vårdförloppet är utformat för att adressera de utmaningar tillika förbättringsområden som redovisas i bilden. Identifierade förbättringsområden avspeglas även i vårdförloppets mål.
Bilden ligger som bifogad fil under rubriken Bakgrund samt under Relaterat innehåll i högerspalten.

Kunskapsunderlag

Kunskapsunderlag till vårdförlopp.

• Nationella riktlinjer för vård vid stroke, 2018, reviderade 2020. Socialstyrelsen
• Nationellt beslutsstöd: Reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke (trombolys och trombektomi). NAG stroke
• Nationellt beslutsstöd: Skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. NAG stroke
• Nationellt beslutsstöd: Kryptogena stroke – slutning av PFO. NAG stroke
• Nationellt beslutsstöd: Dysfagi och nutrition efter stroke. NAG stroke
• Vårdhandboken
• European Society for Swallowing Disorders
• ESPEN Guideline clinical nutrition in neurology
• Royal College of Physicians National Clinical Guideline for stroke, 2016
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations, Mood, Cognition and Fatigue following stroke, 2019
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke, 2020
• Riksstroke, Stroke och TIA Årsrapport från Riksstroke 2019
• Nationella arbetsgruppen (NAG) stroke och STROKE-Riksförbundets webbstrokekompetensutbildning (se filmer Webb-SKU)
• Riksstrokes kartläggning av stroke- och TIA-vårdens prestationer i Sverige.

Appendix till personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp stroke och TIA

I appendix beskrivs vissa av vårdförloppets komponenter i närmare detalj, exempelvis undersökningsutrustning, strokeenheten, monitorering av vitala funktioner, samt kliniska bedömningsinstrument.

Datortomografi (DT)

DT:
Syftet med DT-hjärna är att skilja cerebral infarkt från intracerebral blödning så att antitrombotisk behandling kan initieras vid frånvaro av blödning, samt att utesluta ev annan genes till patientens symtom som till exempel tumör.

DT-angiografi (DT-ai):
Syftet med DT-angiografi är att:

1) vid ischemisk stroke synliggöra eventuell tromb tillgänglig för trombektomi. Ev karotisstenos detekteras samtidigt.

2) vid intracerebral blödning synliggöra eventuell blödningskälla eller kärlmissbildning

DT-perfusion:
Syftet med DT-perfusion är att vid förekomst av synlig tromb bedöma om trombektomi är meningsfullt (om så kallad mismatch föreligger - finns “räddningsbar hjärnvävnad”). DT-perfusion analyseras med lämpligt bildstödsanalysprogram.

Strokeenhet

Vård på strokeenhet som första vårdenhet vid stroke har högsta prioritet (prio 1) i NR [1]. Vård på strokeenhet som första vårdenhet vid TIA har prio 2 i NR [1].

Vård på vårdavdelning som inte uppfyller nedanstående definition på strokeenhet med eller utan mobilt stroketeam har prioritet “icke-göra i NR [1].

Nationella måltal är att:

• ≥ 90 % av alla patienter med stroke kommer till strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk vårdenhet som första vårdenhet
• ≥ 90 % av alla patienter med TIA vårdas på strokeenhet som första vårdenhet

Strokeenhet definieras som:

• en enhet på sjukhus som enbart eller övervägande tar hand om personer som har fått stroke
• har personal med specifik kompetens inom stroke och rehabilitering
• har personal som genomgått utbildning om afasi, kommunikationspartnerträning och som erhåller kommunikationsråd utifrån varje enskild patient.
• ger individuellt språkligt anpassad information och utbildning till patienten och närstående under vårdtiden.
• arbetar i ett multidisciplinärt team innefattande medicin, omvårdnad och rehabilitering (fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och logoped) samt har tillgång till dietist och psykolog (helst med neuropsykologisk inriktning).
• startar tidig mobilisering och tidig rehabilitering
• använder vårdprogram för att identifiera och åtgärda vanliga komplikationer
• genomför en planerad och strukturerad utskrivning av patienter

Alla patienter med TIA eller stroke bör bedömas av fysio- och arbetsterapeut.

För patienter som har misstänkt svälj- eller tal- eller språkpåverkan rekommenderas bedömning av logoped.

Arbetssättet bör vara personcentrerat och utgå från patientens resurser, behov och delaktighet.

Det är önskvärt att det finns en strokesjuksköterska med uppgift att bland annat samordna och kvalitetssäkra vårdprocessen för enskilda patienter.

Specifik strokekompetens:

NAG stroke och Stroke-Riksförbundet har utarbetat en strokekompetensutbildning för all personal. Den finns tillgänglig på nätet sedan 2018 som Webb-SKU.

Måltal: minst 80 procent bör ha pågående eller genomförd strokekompetensutbildning eller högskoleutbildning i stroke inom 3 månader från anställningens start. Kommer följas i Riksstrokes strukturdatarapport.

Stroke utgör ingen bas- eller grenspecialitet för läkare. NAG stroke har tagit fram en beskrivning av behövlig/önskvärd strokekompetens för läkare i strokevårdkedjan från prehospital- till rehabvård. (Riksstroke - Rekommendations strokekompetens för olika läkarpositioner)

Måltal: minst en läkare med strokeläkarkompetens bör finnas på varje strokeenhet.

Läkare och sjuksköterskor som handlägger akuta strokepatienter bör ha specifik trombolyskompetens. NAG stroke har tagit fram en beskrivning med ingående moment för läkare och sjuksköterskor. Rekommendation trombolyskompetens för läkare och sjuksköterskor.

Måltal: Alla ansvariga läkare och sjuksköterskor i trombolysteamet bör ha genomförd utbildning.

NAG stroke har framtagit en modell för triangelrevision, en strukturerad modell för att genomlysa kvaliteten på den lokala strokevården inklusive bedömning om enheten uppfyller alla kraven för en strokeenhet. www.vgregion.se/triangelrevision.

Måltal: Triangelrevision genomförs med 3 års intervall på varje strokeenhet.

Monitorering av vitala funktioner

Monitorering av vitala funktioner bör ske i akutskedet för att bedöma aktuell nivå och tidigt identifiera riskfaktorer och eventuella behandlingskrävande komplikationer. Frekvens av kontroller anpassas efter diagnos och svårighetsgrad.

Reperfusionsbehandling kräver intensivare övervakning första dygnet (Remissversionen nationellt beslutsstöd reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke).

Rutin bör finnas för åtgärd vid eventuell försämring.

• Vakenhet: Frekvent övervakning upp till 48 timmar eller tills när tillståndet stabiliserats
• Andning: Frekvent övervakning av andningsfrekvens och saturation
• Neurologiskt bortfall: Patienter med TIA observeras inneliggande med frekventa neurologiska kontroller
• Blodtryck: bör kontrolleras regelbundet första dygnen och sedan efter behov.
• Puls: Frekvent kontroll av puls. Arytmiövervakning eller telemetri
• Temperatur: Frekvent temperaturkontroll första dygnen
• Glukos: Frekvens av kontroller beror på förekomst av diabetes och aktuell b-glukosnivå
• Residualurin: residualurin bestäms initialt. Tid för omkontroll beror av mängd residualurin. Se vårdhandboken
• Normovolemi: Bedöm grad av volemi initialt

Exempel på instrument som kan användas för riskbedömningar och screening samt bedömning av funktions-och aktivitetsförmåga
 

Definition

• Stroke – akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.
• TIA (transitorisk ischemisk attack) – akut påkommen övergående fokal störning av hjärnans eller retinans funktion där samtliga symtom är borta inom 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.

(Källa NKK)

Epidemiologi

• Incidens för stroke – 250-300 fall per 100 000 invånare och år
• Incidens för TIA – 100 fall per 100 000 invånare och år
• Prevalens – 1000 av 100 000 invånare har tidigare haft stroke och lever med varierande grad och typ av funktionsnedsättning
• Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna

(Källa NKK)

Etiologi

Ischemisk stroke utgör 85 % av fallen, varav:

• 25 % är storkärlssjuka – trombos i precerebrala artärer, till exempel karotisstenos
• 20 % är kardiella embolier – vanligen från förmaksflimmer, hos yngre förmaksseptumdefekt
• 20 % är småkärlssjuka – trombos i cerebrala artärer
• 5 % är specifika ovanliga diagnoser – till exempel dissektion eller vaskulit
• 30 % är okänt ursprung.

Intracerebrala blödningar utgör orsak i 10 % av fallen och ubaraknoidalblödningar i 5 %.

(Källa NKK)

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Kardiella orsaker inklusive förmaksflimmer
• Rökning, riskbruk av alkohol
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Diabetes
• Tidigare stroke eller TIA
• Fetma, ohälsosamma matvanor
• Otillräcklig fysisk aktivitet
• Psykosocial stress, depression
• Manligt kön
• Ärftlighet
• P-piller eller annan hormonbehandling
• Sömnapné
• Koagulationsrubbningar

(Källa NKK)

Differentialdiagnoser

Exempel på tillstånd som kan förväxlas med stroke och TIA och som därmed inte ingår i vårdförloppet:

• Traumatisk blödning, ICD-kod S06
• Transitorisk global amnesi, ICD-kod G45.4
• Vissa patienter som inkommer med misstänkt stroke eller TIA har annan, icke-neurovaskulär, orsak t. ex. hypoglykemi, intoxikation, andra metabola/endokrina rubbningar, migrän, epilepsi, andra kramper, perifer pares, psykiatriska tillstånd till sina symtom.

Övriga exempel på differentialdiagnoser:

• Subduralhematom
• Aortadissektion
• Tumör
• Akut perifer yrsel
• Perifer mononeuropati
• Encefalit
• Feber, hypo-/hyperglykemi eller elektrolytrubbning hos patient med tidigare stroke/TIA
• Hypoglykemi eller metabol störning
• Skov av demyeliniserande sjukdom
• Transitorisk global amnesi
• Akut ögonsjukdom, temporalisarterit