Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel

Bakgrund

Läkemedelskommittén ska verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning (SFS 1996:1157). Att utforma länsgemensamma riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel för all hälso- och sjukvård i Jönköpings län är därför en viktig del i Läkemedelskommitténs arbete.

Denna utgåva är den sjunde upplagan av Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel och utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Föreskrifterna ska tillämpas inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) samt, med undantag av kapitel 11 i föreskriften, tandvårdslagen (1985:125). Riktlinjerna gäller därför för specialistsjukvård i sluten- och öppenvård, regional och kommunal primärvård samt tandvård inom Jönköpings län och de ska fungera som ett stöd i det dagliga arbetet och vid utformandet av vårdenheters lokala rutiner för ordination och hantering av läkemedel (i riktlinjerna benämnt lokal rutin).

Riktlinjerna är, på uppdrag av läkemedelskommittén, framtagna av en arbetsgrupp i syfte att fokusera på hela läkemedelsprocessen där patienten inte ska märka av några organisationsgränser.

Ansvar

Innehåll:

• Vårdgivarens ansvar
• Ansvar på enhetsnivå
• Hälso- och sjukvårdpersonalens ansvar
• Delegering
• Patientens ansvar och egenvård för läkemedel

Vårdgivarens ansvar

Vårdgivaren ska ansvara för att det finns processer och rutiner som säkrar god kvalitet kring ordination och hantering av läkemedel, samt att det inom verksamheten finns fastställda riktlinjer för detta (SOSFS 2011:9).

Läkemedelskommittén har genom dessa riktlinjer fastställt en länsövergripande process för ordination och hantering av läkemedel inom Jönköpings län.

Vårdgivaren ansvarar för att organisera läkemedelsförsörjning till sin verksamhet (LVFS 2012:8). Läkemedelsförsörjningen ska organiseras så att den bedrivs rationellt och att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. Vårdgivaren ansvarar för att anmäla till Läkemedelsverket hur läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhusen ska vara organiserad, vilket för RJL består av ett sjukhusapotek med farmaceutisk bemanning.

Ansvar på enhetsnivå

Verksamhetschef/ Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

Verksamhetschefen har det övergripande ledningsansvaret för ordination och hantering av läkemedel och det ansvaret kan inte överlåtas. Inom kommunal hälso- och sjukvård är det medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som fullgör de uppgifter som enligt föreskrifterna kring ordination och hantering av läkemedel ska utföras av verksamhetschefen (HSLF 2017:37). Verksamhetschefen kan, och måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens, avdela annan person enskilda arbetsuppgifter gällande ordination och hantering av läkemedel (SFS 2017:30). Denna person ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för att fullgöra uppgiften och har sedan rätt att inom sitt ansvarsområde avdela olika arbetsuppgifter till namngivna personer. I lokal rutin ska avdelade arbetsuppgifter vara beskrivna gällande ansvar, omfattning och hur länge det gäller.

Verksamhetschefens ansvar omfattar att

• riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvård och tandvård inom RJL är kända och tillämpas på enheten
• riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel på varje vårdenhet kompletteras med lokal rutin som verksamhetschefen fastställer
• säkerställa att lokal rutin revideras
• säkerställa att lokaler är utformade, och att utrustning används, på ett sätt som ger en säker hantering av läkemedel ur både patient- och personalsynpunkt. Se riktlinjerna Hantering av Cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt på FS-webben
• tillgodose kvalitet i vårdenhetens arbete med ordination och hantering av läkemedel genom att regelbundet följa upp och säkerställa rutiner. Detta görs t.ex. genom egenkontroll och extern kvalitetsgranskning, se rubrik Kvalitet och säkerhet.

Vårdenhetschef eller motsvarande

Verksamhetschefen kan ge vårdenhetschef avdelade arbetsuppgifter kring ordination och hantering av läkemedel. Omfattningen av arbetsuppgifterna ska beskrivas i lokal rutin och kan förslagsvis gälla att

• lokal rutin finns utarbetad på vårdenheten
• Socialstyrelsens föreskrift (HSLF-FS 2017:37), vårdgivarens riktlinjer och lokal rutin är kända och tillämpas på vårdenheten
• endast behörig personal har tillgång till läkemedelsförråd genom behörighet på passerkort eller inventering av nycklar
• följa och utveckla arbetet kring ordination och hantering av läkemedel på vårdenheten och genomföra egenkontroll utifrån lokal rutin samt medverka på och följa upp extern kvalitetsgranskning
• avvikelser och oönskade händelser som rör läkemedelsprocessen rapporteras, analyseras och åtgärdas, se rubrik Kvalitet och säkerhet
• vårdenhetens personal ges kontinuerlig och anpassad kompetensutveckling inom läkemedelsområdet
• läkemedelsansvarig sjuksköterska och narkotikaansvarig utses och avdelas definierade arbetsuppgifter.

Medicinskt ledningsansvarig läkare

Verksamhetschefen kan ge medicinskt ledningsansvarig läkare avdelade arbetsuppgifter gällande ordination och hantering av läkemedel. Omfattningen av arbetsuppgifterna ska beskrivas i lokal rutin, och kan förslagsvis gälla att

• utarbeta lokal rutin för ordination och hantering av läkemedel
• utforma och fastställa ordination för generella direktiv
• ansöka om licenser
• medverka vid egenkontroll och extern kvalitetsgranskning av vårdenhetens ordination och hantering av läkemedel.

Läkemedelsansvarig sjuksköterska

Vårdenhetschefen kan ge läkemedelsansvarig sjuksköterska avdelade arbetsuppgifter gällande hantering av läkemedel. Omfattningen av arbetsuppgifterna, som kan fördelas på en eller flera namngivna behöriga personer, ska beskrivas i lokal rutin, och kan förslagsvis gälla att

• utarbeta lokal rutin för hantering av läkemedel
• vårdenhetens förteckning över bassortiment av läkemedel hålls aktuell
• ordning och hygienrutiner i läkemedelsförrådet upprätthålls
• leveranser av läkemedel kontrolleras och tas om hand
• indragningsskrivelser och meddelanden från apoteket åtgärdas
• kassation av läkemedel sker på rätt sätt
• medverka vid egenkontroll och extern kvalitetsgranskning av vårdenhetens ordination och hantering av läkemedel.

Hälso- och sjukvårdpersonalens ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS 2010:659). Dessutom ska hälso- och sjukvårdspersonalen på ett betryggande sätt förvara, hantera och i förekommande fall dela ut läkemedel som han eller hon har hand om (SFS 2010:1369).

I kunskapsstödet Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? på Socialstyrelsens hemsida beskrivs bland annat regler om ansvar, krav och befogenheter för olika arbetsuppgifter.

Yrkesansvar inom ordination och hantering av läkemedel

Läkare, tandläkare, barnmorska, tandhygienist, sjuksköterska, röntgensjuksköterska, fysioterapeut, sjukhusfysiker, biomedicinsk analytiker, optiker, apotekare och receptarie har yrkesansvar för olika delar gällande ordination och hantering av läkemedel. Ansvaret finns beskrivet under respektive rubrik i riktlinjerna.

Icke legitimerad personals ansvar

Icke legitimerad personal kan exempelvis vara undersköterska, skötare, tandsköterska, personlig assistent eller vårdbiträde.

Omfattningen av deras ansvar ska beskrivas i lokal rutin och kan förslagsvis gälla följande uppgifter:

• Inom ramen för sin kompetens uppmärksamma förändringar i patientens hälsotillstånd och informera ansvarig sjuksköterska/läkare.
• Vid delegering iordningställa och/eller överlämna/administrera läkemedel och dokumentera utförd uppgift enligt lokal rutin på vårdenheten, se rubrik Delegering.

Studerandes ansvar

Studenter som genomgår verksamhetsförlagd utbildning och de personer som enligt beslut av Socialstyrelsen gör praktisk tjänstgöring i syfte att få svensk legitimation som sjuksköterska får iordningställa, administrera och överlämna läkemedel under tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har formell behörighet att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel.

Legitimerad personal som är student under en påbyggnadsutbildning kan på eget ansvar få utföra arbetsuppgifter som ligger inom ramen för deras tidigare grundutbildning.

Delegering

Att delegera betyder att ge någon rätt att utföra en arbetsuppgift som den annars inte får utföra och är inte samma sak som att fördela en arbetsuppgift. Iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel får delegeras inom hälso- och sjukvården med undantag för ambulanssjukvården (HSLF-FS 2017:37). Ordination av läkemedel får aldrig delegeras.

Verksamhetschefen eller motsvarande ansvarar för att besluten om delegering är förenliga med en god och säker vård, och att besluten omprövas i nödvändig omfattning (HSLF-FS 2017:37).

I lokal rutin ska beskrivas i vilka situationer och under vilka förutsättningar som det är förenligt med en god och säker vård att delegera iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel i verksamheten. Det ska också framgå vilken kompetens och kunskap som krävs för den som genom delegeringen får i uppgift att iordningställa och administrera eller överlämna läkemedel (HSLF-FS 2017:37).

Det är läkare, tandläkare och sjuksköterska som får delegera iordningställande och administrering eller överlämnade av läkemedelsdos till annan personal (HSLF-FS 2017:37). En arbetsuppgift får endast delegeras till någon annan när det är förenligt med en god och säker vård av patienten, och den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan ansvarar för att han eller hon har förutsättningar att fullgöra uppgiften (HSLF-FS 2017:37). Den som delegerar ska ha både formell och reell kompetens för den delegerade arbetsuppgiften.

Den som genom delegering får i uppgift att iordningställa och administrera eller överlämna läkemedel ska ha dokumenterade kunskaper om uppgiften och de risker som är förenade med den.

En legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är inte skyldig att delegera en arbetsuppgift. Ingen är heller skyldig att ta emot en delegering.

Vid delegering av iordningställande och administrering eller överlämnande ska följande punkter beaktas:

• Delegering ska göras restriktivt.
• Delegering är personlig.
• Arbetsuppgift som delegeras ska vara klart definierad.
• Delegering får endast göras till den som har bedömts vara lämplig för arbetsuppgiften utifrån kompetens, noggrannhet och erfarenhet.
• Läkare/tandläkare/sjuksköterska som delegerat ska kunna bevaka att den delegerade arbetsuppgiften fullgörs utifrån kravet på god och säker vård.
• Både den som delegerar och den som mottar delegering ska ha klart för sig vilka krav och vilket ansvar som gäller, samt vilka kunskaper som krävs för uppdraget.
• Delegeringsbeslut ska vara skriftligt, tidsbegränsat, få gälla högst ett år och ska omprövas regelbundet. Omprövning består i att kontrollera att uppgiftsmottagaren fullgör uppgiften på ett riktigt sätt. Omprövning ska också göras om verksamheten omorganiseras, om bemanningssituationen förändras märkbart, samt vid införande av nya tekniker eller rutiner för arbetsuppgifter gällande iordningställande, administrering eller överlämnande.
• Delegeringsbeslut ska återkallas om kraven på god och säker vård av patienten inte kan uppfyllas.
• Beslut om delegering, eller återkallande av delegeringsbeslut, ska snarast möjligt meddelas verksamhetschef eller motsvarande.
• Delegering kan inte delegeras vidare.

Delegeringsmottagaren ansvarar för att kontakta legitimerad personal en månad innan delegeringsbeslutet förfaller. Vid förnyelse av delegering ska delegeringsmottagaren göra ett skriftligt kunskapstest alternativt en muntlig genomgång.

Delegeringsbeslutet upphör att gälla när utgångsdatumet har passerat, när uppgiftsmottagarens anställning upphör, när den hälso- och sjukvårdspersonal som utfärdat en delegering har slutat sin anställning, bytt enhet eller är långvarigt tjänstledig eller sjukskriven.

En begäran om återkallelse kan göras av den som fattat delegeringsbeslutet, av annan legitimerad personal inom yrkesgruppen som har uppmärksammat att uppgiften inte utförs på ett säkert sätt, av den som är ytterst ansvarig för patientsäkerheten eller av delegeringsmottagaren själv.

Varje enskilt delegeringsbeslut ska dokumenteras och innehålla följande:

• Vilken arbetsuppgift som delegerats.
• Vem som delegerat uppgiften.
• Till vem uppgiften delegerats (namn, personnummer och yrkestitel).
• Tiden för delegeringsbeslutets giltighet.
• Datum då beslut fattades.

Delegeringsbeslutet ska vara signerat/påskrivet av båda parter. För RJL finns blanketten ”Delegering av arbetsuppgift, beslut” (RjL 5042). I kommunerna i Jönköpings län finns motsvarande blankett. Det skriftliga delegeringsbeslutet ska sparas på enheten i tio år efter att det har upphört att gälla.

Relevant utbildningsmaterial bör finnas på vårdenheten för att säkerställa kompetens och kunskap hos dem som ska utföra en delegering. Den webbaserade utbildningen Jobba säkert med läkemedel har tagits fram av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) för att ge baskunskap inför delegering av läkemedelshantering. Utbildningen finns på Svenskt Demenscentrums hemsida. Baskunskapen som krävs är densamma oberoende av öppen- eller slutenvård. Vid delegering ska uppgiftsmottagaren fått specifik utbildning inom det avsedda området av legitimerad personal. Delegerande sjuksköterska ska säkerställa, t.ex. genom ett kunskapstest, att uppgiftsmottagaren har tillräcklig kunskap och kompetens för uppgiften innan delegering sker. I lokal rutin ska beskrivas hur detta säkerställs.

Patientens ansvar och egenvård av läkemedel

Den vård och behandling som en patient får ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS 2017:30) (SFS 1985:125).

Patientens medverkan i hälso- och sjukvården genom egenvård ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar (SFS 2022:1250).

Förskrivaren bör uppmana patienten att återkoppla kring effekt, eventuella biverkningar och hantering av sina läkemedel.

Egenvård av läkemedel

Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. När egenvård utförs gäller inte Hälso- och sjukvårdslagen. (SFS 2022:1250). En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom egenvård ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar (SFS 2014:821). Regionen och kommunerna i Jönköpings län har en gemensam riktlinje, se Bedömning av Egenvård på FS-webben. Socialstyrelsen har utarbetat Kunskapsstöd för egenvård– enligt egenvårdslagen, som finns på deras hemsida.

Bedöma egenvård kring läkemedelsbehandling

Det är den hälso- och sjukvårdspersonal som har behandlingskontakt med patienten som gör bedömningen om egenvård. Det finns inget krav på att det är den som ordinerat en behandling som måste vara den som gör bedömningen om egenvård, och vid bedömningen kan det vara flera i ett team som bidrar med sin del. I samband med ordination av läkemedel är det viktigt att bedöma om patienten själv, eller med hjälp av någon annan, kan sköta läkemedelsbehandlingen på ett säkert och ändamålsenligt sätt. Som stöd vid bedömning kan blanketten ”Egenvård av läkemedelshantering – underlag för samtal ” (RjL 5188) användas. Alla delarna i läkemedelshanteringen bör belysas i bedömningen. Om patienten inte själv, eller med hjälp av någon annan, kan ansvara för läkemedelshanteringen ska den tas över som en hälso- och sjukvårdsuppgift.

En bedömning kring egenvård ska göras regelbundet, för läkemedel förslagsvis vid årlig uppföljning av läkemedelsbehandlingen eller omgående om förutsättningarna kring läkemedelsbehandlingen ändras.

Dokumentation av beslut kring egenvård för läkemedel i hemmet

Ansvarsfördelning för läkemedelshanteringen bör dokumenteras för att tydliggöra för patient, närstående och personal. Som stöd finns blanketten ”Egenvård av läkemedelshantering - ansvarsfördelning” (RjL 5187).

Om en patient behöver hjälp av personal med utförande av egenvården behöver den behandlande legitimerade personalen utfärda ett egenvårdsintyg. För RJL finns blanketten ”Bedömning av egenvård” (RjL1133). Blanketten finns också i journalsystemet Cosmic för dokumentation i patientjournalen. I kommunerna i Jönköpings län finns motsvarande blankett.

Kvalitet och säkerhet

Innehåll:

• Kvalitetsuppföljning
• Avvikelse- och riskhantering
• Biverkningar
• Överkänslighet och överkänslighetsreaktioner
• Antidoter och läkemedel som kan häva/motverka negativ effekt av högriskläkemedel
• Läkemedelsförsäkringen

Kvalitetsuppföljning

Lokal rutin

De länsövergripande riktlinjerna för ordination och hantering av läkemedel ska på varje vårdenhet omsättas i lokal rutin kring de olika arbetsuppgifterna i läkemedelsprocessen (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering). Rutinerna utarbetas med fördel av den som utför arbetsuppgiften och fastställs av verksamhetschef eller motsvarande. Revidering av lokal rutin bör göras årligen, samt om förändringar rörande ordination och hantering av läkemedel görs i verksamheten. Det finns ett förslag på vad den lokala rutinen ska innehålla, se Förslag lokal rutin- Ordination och hantering av läkemedel. Den lokala rutinen ska även innehålla en uppdaterad signaturlista för vårdpersonal som hanterar läkemedel på vårdenheten. Detta för att kunna spåra iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel. Signaturlistan ska innehålla namn, digital signatur och/eller handskrivna signaturer beroende på vilket som används på vårdenheten vid signering i t.ex. läkemedelslista eller förbrukningsjournal för narkotika. Listan fylls på fortlöpande vid ny personal och uppdateras sen årligen. Gamla signaturlistor bevaras. Ett förslag på signaturlista finns framtaget, se blankett ”Signaturförtydligande” (RjL 5256).

Egenkontroll

Egenkontroll ska göras med sådan frekvens och omfattning att den blir en del av vårdenhetens systematiska kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Förslagsvis genomförs den en gång per år och innefattar jämförelser av verksamhetens resultat kring läkemedel med uppgifter i nationella och regionala register, jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat kring läkemedel gentemot tidigare resultat, och uppföljning av avvikelser rörande läkemedel. Resultatet av egenkontrollen ska värderas och en plan för eventuella åtgärder ska utarbetas och följas upp.

Extern kvalitetsgranskning

Som ett led i egenkontrollen ska vårdgivaren säkerställa att verksamhetens rutiner för läkemedelshantering regelbundet genomgår en extern kvalitetsgranskning (HSLF-FS 2017:37). Den externa kvalitetsgranskningen bör utföras minst en gång per år.

I RJL utgörs kvalitetsgranskningen av ett webbaserat frågeformulär en gång per år. Platsbesök kan också förekomma. Återkoppling från farmaceut sker skriftligt till vårdenheten, via webbinarie eller direkt via frågeformuläret. Förbättringsåtgärder som framkommit vid kvalitetsgranskningen ska åtgärdas snarast. Åtgärdsplanen bör sparas på enheten minst tills det att nästa kvalitetsgranskning sker.

Verksamhetschef eller motsvarande inom kommunal hälso- och sjukvård ansvarar för att motsvarande rutin för extern kvalitetsgranskning finns utarbetad i respektive kommun.

Avvikelse- och riskhantering

Hälso- och sjukvårdspersonal samt tandvårdspersonal är ansvariga för att rapportera avvikelser när de inträffar eller upptäcks (SFS 2010:659). Avvikelser är händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, men även risk för vårdskada eller annan allvarlig skada ska rapporteras till vårdgivaren. Även klagomål och synpunkter från patient eller närstående ska rapporteras och vara underlag för identifiering av vårdskada, tillbud eller risker.

En risk eller avvikelse ska analyseras och följas upp av verksamheten och erfarenheterna av det inträffade ska återkopplas till berörda parter. Risk- och/eller händelseanalys är verktyg som kan användas för att identifiera risker och orsaker till risker, samt för att utforma åtgärder som kan eliminera eller minska riskerna för vårdskador. Läs mer på Löf:s hemsida (Löf är regionernas ömsesidiga försäkringsbolag).

Inom RJL rapporteras avvikelser, förbättringsförslag samt patient- och kundsynpunkter i systemet Synergi. Motsvarande system finns i respektive kommun. I lokal rutin ska anges vilket system som används för avvikelserapportering.

Lex Maria

Vid en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska vårdgivaren snarast anmäla det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (SFS 2010:659).

Utsedd anmälningsansvarig ska finnas hos varje vårdgivare. Mer information om Lex Maria inom RJL finns i rutinen Lex Maria i Region Jönköpings län på FS-webben och i motsvarande rutiner hos respektive kommun. För ytterligare information hänvisas till IVO:s föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (HSLF-FS 2017:41).

Mer information om anmälan enligt lex Maria finns också på IVO:s hemsida.

Biverkningar

Biverkning är en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel. Vid all läkemedelsbehandling ska patient, förskrivare och övrig vårdpersonal observera eventuella tecken på biverkning. Observerad läkemedelsbiverkning dokumenteras i patientjournalen. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras (LVFS 2012:14). Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller tidigare okända misstänkta biverkningar eller biverkningar som tycks öka i frekvens. Även biverkningar som är kopplade till administrering av läkemedel, t.ex. extravasering vid intravenös administrering eller medicinskt plåster, rapporteras. Samma rapporteringsregler gäller för biverkningar av naturläkemedel och läkemedel använda till djur samt biverkningar av inte godkända läkemedel, d v s licenspreparat och läkemedel under klinisk prövning.

Hälso- och sjukvårdspersonalen (läkare, sjuksköterska, tandläkare och farmaceut) inom verksamheten rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket, i första hand genom Läkemedelsverkets e-tjänst Rapportera misstänkta biverkningar. Tjänsten nås även via knappen ”Rapportera biverkningar” som finns i Biverkningsöversikten i journalsystemet Cosmic. Biverkningar kan också rapporteras genom pappersblanketten ”Biverkningsrapportering från hälso- och sjukvården” som finns på Läkemedelsverket hemsida eller som blankett i journalsystemet Cosmic. Blanketten bifogas i anteckning i patientjournalen. Om rapporteringen görs via blankett i journalsystemet Cosmic, så ska blanketten sen skrivas ut och postas till Läkemedelsverket.

Överkänslighet och överkänslighetsreaktioner

Överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa ska dokumenteras och markeras i patientjournalen (HSLF-FS 2016:40).

Inför ordination ska förskrivaren efterfråga och ta hänsyn till eventuella överkänsligheter av läkemedel hos patienten. Om överkänsligheten inte finns dokumenterad i patientjournalen sedan tidigare ansvarar förskrivaren som inhämtat uppgifterna för att det görs. Farmaceuter anställda inom RJL kan på förskrivares uppdrag hjälpa till att registrera överkänslighetsmarkering i Cosmic, se Cosmic Uppmärksamhetssignal (UMS), registrering av läkemedelsöverkänslighet, rekommendation på FS-webben. I journalsystemet Cosmic innefattar överkänslighetsmarkering preparat, ATC-koder som vanligen korsreagerar med läkemedlet, allvarlighetsgrad och om reaktionen är verifierad eller misstänkt. En lista på läkemedel som vanligen korsreagerar med varandra finns framtagen, se Uppmärksamhetssignal – ATC-koder på FS-webben. Inom tandvården registreras information om överkänslighet i hälsodeklarationen i journalsystemet T4. Inom kommunal hälso- och sjukvård inhämtas överkänslighetsinformation i NPÖ.

Risk för överkänslighetsreaktioner finns framför allt vid behandling med penicillin, allergen immunterapi, sulfa, vaccin, dextran, immunglobulin, lokalanestetikum, antitumorala läkemedel och jodhaltiga kontrastmedel. Där läkemedel med hög risk för överkänslighet administreras ska akutbricka, akutväska eller akutvagn finnas tillgängligt.

Antidoter och läkemedel som kan häva/motverka negativ effekt av högriskläkemedel

Vid akuta förgiftningar kan, förutom vanliga åtgärder vid förgiftningar, specifika antidoter ordineras. Antidoter lagerhålls på ett flertal ställen inom RJL. I lokal rutin ska beskrivas var antidoter finns att tillgå.

I SVEPA (digitalt stöd som används av personal inom länets tre sjukhus) finns en förteckning över vilka antidoter som finns på respektive sjukhus i RJL. På Giftinformationscentralens hemsida finns även motsvarande Antidotregister. Behandling av vissa icke läkemedelsbetingade förgiftningar beskrivs i Läkemedelsboken (LB) i avsnittet Akuta förgiftningar (kapitel Akutmedicin).

Giftinformationscentralen (telefon 010-456 67 19 eller via SOS 112) ska kontaktas vid minsta tveksamhet vid behandling av inträffade överdoseringar och förgiftningar och vid användning av antidoter. Giftinformationscentralens Antidotlista ska finnas i utskriven form och förvaras tillsammans med antidoterna.

Det finns läkemedel som kan motverka/häva effekt av relativt vanliga högriskläkemedel, såsom opioider, insulin eller antikoagulantia, och dessa bör finnas tillgängliga på eller i nära anslutning till vårdenhet där högriskläkemedel används. En lista över var dessa läkemedel återfinns bör anslås i läkemedelsförrådet, se blankett ”Läkemedel som kan motverka/häva effekt av högriskläkemedel” (RjL 5194).

Läkemedelsförsäkringen

Om en patient anser sig ha blivit skadad av ett läkemedel har denne rätt att vända sig till Läkemedelsförsäkringen för att få sin sak prövad. Hälso- och sjukvården ansvarar för att informera patienten om att denna möjlighet finns (SFS 2010:659). För att en skada ska ersättas ska det finnas ett övervägande sannolikt samband mellan läkemedlet och den skada som anmäls, samt att läkemedlet säljs av ett läkemedelsföretag som är anslutet till Läkemedelsförsäkringen. Vilka läkemedel som ingår går att se på hemsidan FASS eller på Läkemedelsförsäkringens hemsida. Ersättning kan ges om en biverkan är oförutsedd och om besvären har varat i minst en månad.

Skadeanmälan ska göras av patient eller dess ombud via en digital länk alternativt på särskild blankett, båda finns på Läkemedelsförsäkringens hemsida.

Ordination av läkemedel

Innehåll:

• Behörighet att ordinera läkemedel
• Ordination av läkemedel
• Läkemedelslistan
• Läkemedelsordinationer till specifika patientgrupper
• Patientinformation kring ordinerade läkemedel
• Planering av uppföljning av läkemedelsbehandling
• Förskriva läkemedel, förbrukningsartiklar och medicintekniska produkter
• Muntlig ordination
• Generella direktiv om läkemedelsbehandling
• Justering av dosering
• Ordination av vaccin
• Ordination av vissa läkemedel
• Läkemedel vid klinisk prövning

Behörighet att ordinera läkemedel

Hälso- och sjukvårdspersonal är behörig att ordinera de läkemedel som de får förskriva på recept eller rekvisition (HSLF-FS 2021:75).

För läkare finns det begränsningar gällande förskrivning och ordination av vissa specifika läkemedel, exempelvis läkemedel vid opioidberoende eller behandling av ADHD (HSLF-FS 2017:74) (HSLF-FS 2016:1).

För läkare som inte har legitimation, men som är under AT-tjänstgöring eller har en tjänst som underläkare, gäller behörighet att förskriva endast de läkemedel som omfattas av tjänstgöringen (HSLF-FS 2021:75). Det innebär att ordination och förskrivning av läkemedel endast får ske till patienter som vårdas på den enhet där anställningen finns. På motsvarande sätt kan läkare utan svensk legitimation endast förskriva de läkemedel som omfattas av tjänstgöringen (HSLF-FS 2022:20). För båda kategorier gäller samma skyldigheter och ansvar kring dokumentation och bedömning som i dessa riktlinjer anges för legitimerade läkare.

Ytterligare bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera läkemedel finns i HSLF-FS 2018:43 och HSLF-FS 2020:81, se även rubrik Ordination av vaccin. För tandvården hänvisas även till Tandvårdens läkemedel.

Ordination av läkemedel

Läkemedelsbehandling ska, likt all hälso- och sjukvård, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och så långt som möjligt utformas och genomföras tillsammans med patienten (SFS 2014:821). Den som ordinerar ett läkemedel ska säkerställa att ordinationen är lämplig med utgångspunkt i patientens behov genom att ta hänsyn till patientens hälsotillstånd, ålder, kön, läkemedelsanvändning och pågående behandling samt eventuell överkänslighet eller graviditet/amning. Kontraindikationer ska också beaktas. En bedömning av lämplighet ska göras vid insättning eller utsättning av ett läkemedel samt vid ändring eller förlängning av en pågående läkemedelsbehandling (HSLF-FS 2017:37).

Följande ordinationstyper finns för läkemedel:

• Stående ordination, som antingen är en kontinuerlig ordination eller en ordination vid behov och avser en planerad behandling.
• Tillfällig ordination, som är en ordination som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle.
• Ordination genom generella direktiv om läkemedelsbehandling.

Läkemedelsordinationer ska dokumenteras i patientjournalen på ett strukturerat sätt och i ett enhetligt format, i första hand i en elektronisk journal (HSLF-FS 2017:37). Reservrutiner som ska tillämpas vid underhåll eller driftbrott i det elektroniska journalsystemet ska beskrivas i lokal rutin.

De uppgifter som ska dokumenteras om en läkemedelsordination är:

• läkemedlets namn eller aktiv substans
• läkemedelsform
• läkemedlets styrka
• dosering
• administrationssätt
• administreringstillfällen
• läkemedelsbehandlingens längd
• ordinationsorsak
• när och hur läkemedelsbehandlingen ska följas upp eller avslutas (alternativt kan detta dokumenteras i patientjournalen)
• i förekommande fall, anledningen till att läkemedlet inte får bytas ut mot ett likvärdigt läkemedel
• sådana övriga uppgifter som behövs för en säker hantering av läkemedlet (HSLF-FS 2017:37).

Uppgift om dosering ska anges strukturerat, t.ex. genom antal eller volym per doseringstillfälle. Internationella enheter ska förkortas med E för att undvika feltolkning. Om dosering anges som en vid-behovsordination ska även maxdos per dygn anges (HSLF-FS 2017:37). Om nödvändiga anvisningar av utrymmesskäl inte får plats i ordinationen, kan hänvisning göras till behandlings- eller spädningsscheman.

Uppgift om ordinationsorsak bör anges enligt rekommendationer som finns i Socialstyrelsens nationella källa för ordinationsorsak (HSLF-FS 2017:37).

Läkemedelslistan

Dokumenterade läkemedelsordinationer ska hållas samlade i patientjournalen (HSLF-FS 2017:37). Vilken eller vilka ordinationshandlingar som används på vårdenheten ska beskrivas i lokal rutin. Inom Jönköpings län används flera olika journalsystem, men alla innehåller inte en läkemedelsmodul; CytoDos används för ordination av antitumoral behandling, MetaVision innehåller en läkemedelsdel som används inom operation- och intensivvården, Paratus innehåller en läkemedelsdel som används inom ambulanssjukvården. Obstetrix används inom kvinnohälsovården och T4 inom tandvården. Inom kommunal hälso- och sjukvård i RJL används journalsystemet Combine.

Inom RJL används i första hand läkemedelslistan i Cosmic som en samlad dokumentation av ordinerade läkemedel, för RJL se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben. Inom kommunal hälso- och sjukvård används Cosmics läkemedelslista i pappersformat och Pascals ”Förteckning recept” och i lokal rutin ska beskrivas hur och hur länge dessa arkiveras.

Aktuella ordinationer ska framgå på läkemedelslistan. Hänvisning kan i undantagsfall göras till annat ordinationsunderlag, t.ex. vid antitumoral behandling (CytoDos), dosering för warfarin eller parenteral behandling med smärtpump, men arbetssätt för detta ska då beskrivas i lokal rutin. Läkemedelslistan är ett hjälpmedel för patient, närstående, hälso- och sjukvårdspersonal och för omvårdnadspersonal inom kommunerna och ska alltid överlämnas vid ordination av läkemedel.

Läkemedelsordinationer till specifika patientgrupper

Barn

Vårdgivaren ska säkerställa att den som ordinerar läkemedel till ett barn ges förutsättningar att göra detta med utgångspunkt i barnets behov (HSLF-FS 2017:37). Barnspecifika beslutsstöd/ IT-stöd där det vid ordination är möjligt att ange vikt, kroppsyta, ålder, styrka på färdigspätt läkemedel samt maxdoser och där det går att göra en rimlighetsbedömning av ordinationen bör användas. För kontinuerliga och intermittenta infusioner till barn bör tidsenhet anges i doseringsinstruktionen t.ex. i form av mg/kroppsvikt/tidsenhet. RJL deltar i samarbetet med ePed, som är ett erfarenhets- och evidensbaserat beslutsstöd för säker ordination och hantering av läkemedel till barn. ePed:s rimlighetskontroll är en interagerad funktion i Cosmic vid ordination till barn under 18 år.

Mer information om läkemedelsbehandling till barn finns på Barn och läkemedel på FS-webben.

Äldre

Vid ordination av läkemedel till äldre tas särskild hänsyn till förändrad farmakokinetik och -dynamik samt till patientens förmåga till egenvård av läkemedel. För de mest sjuka och sköra äldre bör fokus vara att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och att undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel. Mer information om läkemedelsbehandling till äldre finns på Äldre och läkemedel på FS-webben.

Patientinformation kring ordinerade läkemedel

Vid ordination ges patient och/eller närstående relevant information om läkemedlets förväntade effekt och eventuella biverkningar, planerad uppföljning samt information om praktisk hantering. Informationen ska anpassas efter patientens individuella förutsättningar, såsom t ex ålder och språk (SFS 2014:841).  Patienten ska få information av förskrivaren om att läkemedlet kan komma att bytas ut mot ett likvärdigt läkemedel på öppenvårdsapotek (HSLF-FS 2017:37). Öppenvårdsapoteket är skyldigt att byta ut ett läkemedel mot det tillgängliga läkemedel som det är utbytbart mot och som har lägst fastställt försäljningspris (SFS 2002:160).

Om det finns medicinsk grund kan förskrivaren ange på receptet att byte inte ska ske på öppenvårdsapoteket. Patienten kan också på egen hand motsäga sig byte, men får då betala mellanskillnaden själv.

För mer information, se Utbytbara läkemedel på Läkemedelsverkets hemsida samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets hemsida.

Planering av uppföljning av läkemedelsbehandling

Den som ordinerar ett läkemedel ska planera för en uppföljning av den ordinerade läkemedelsbehandlingen, i vilket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagandet till eventuell fortsättning av behandlingen, eller bestämma ett datum för när den ordinerade läkemedelsbehandlingen ska avslutas (HSLF-FS 2017:37). Vårdenhetens arbetssätt kring uppföljning av ordinerad läkemedelsbehandling ska beskrivas i lokal rutin.

Den som ordinerar läkemedlet ansvarar för uppföljningen. I samband med ordinationen ska behandlingsmål och planering för uppföljning dokumenteras i patientjournalen, tillsammans med uppgift kring vem som är ansvarig för uppföljningen. Ansvar för behandling och uppföljning kan lämnas över till annan förskrivare genom en överenskommelse, se LOKs och Läkarförbundets modell Ansvar för patientens ordinerade läkemedel – läkemedelslista. Detta görs genom en remiss, se Cosmic Riktlinjer för hantering av remisser på FS-webben. Remissen måste accepteras innan ansvaret övertas och tills den är accepterad är det den förskrivare som initierat behandlingen som ansvarar för behandlingen.

Om annan hälso- och sjukvårdspersonal, eller annan vårdenhet, är involverad i uppföljningen ska, om patienten tillåter, information kring vad som ska följas upp och återkopplas till ansvarig förskrivare överföras till denna. Regelbundna läkemedelsgenomgångar är ett sätt att följa upp läkemedelsbehandling, se rubrik Läkemedelsgenomgångar.

Förskriva läkemedel, förbrukningsartiklar och medicintekniska produkter

Förskriva läkemedel

I Sverige är elektronisk förskrivning via e-recept huvudregel vid förskrivning av läkemedel (HSLF-FS 2021:75). Inom RJL görs detta i första hand direkt i journalsystemet. Undantag finns, t ex när det gäller patienter med maskinellt dosdispenserade läkemedel. Se Receptförskrivning av läkemedel på FS-webben.

Förskriva förbrukningsartiklar

Vissa förbrukningsartiklar i hälso- och sjukvården och tandvården subventioneras statligt. Läkare och sjuksköterskor (gäller endast sjuksköterskor som är anställda hos och utsedda av vårdgivaren) får förskriva förbrukningsartiklar som används vid inkontinens, urinretention och stomi samt förbrukningsartiklar som används för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. Barnmorskor, fysioterapeuter och sjukgymnaster får förskriva förbrukningsartiklar som används vid inkontinens och urinretention (gäller endast de som är anställda hos och utsedda av vårdgivaren). Tandläkare får förskriva förbrukningsartiklar som används för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering.

Förskriva medicintekniska produkter

För rutiner och arbetssätt gällande förskrivning av medicintekniska produkter, t ex läkemedelspumpar, hänvisas till Regelverket för hjälpmedel på FS-webben.

Muntlig ordination

Ett läkemedel får ordineras muntligen endast när en patient behöver omedelbar behandling och det ska göras restriktivt (HSLF-FS 2017:37).

Den som muntligen har ordinerat ett läkemedel ska dokumentera ordinationen vid ordinationstillfället eller i undantagsfall så snart som möjligt därefter. Om den som muntligen har ordinerat ett läkemedel är förhindrad att dokumentera ordinationen, ska det göras av en sjuksköterska. Sjuksköterskan ska då, utöver läkemedelsordinationen, dokumentera namnet på den som har ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen (HSLF-FS 2017:37).

Den muntliga ordinationen ska i första hand dokumenteras i patientjournalens läkemedelslista, i andra hand i en journalanteckning i patientjournalen hos den vårdenhet som tar emot ordinationen. I journalsystemet Cosmic dokumenterar sjuksköterskan muntliga ordinationer med knappen ”Telefonordination” i läkemedelslistan. Om muntlig ordination ges av en förskrivare inom RJL till en sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård, dokumenterar mottagande sjuksköterska ordinationen i Combine. Om ordinationen är tills vidare, skickar förskrivaren en uppdaterad läkemedelslista via Cosmic Messenger eller annan elektronisk post där det finns säkra rutiner för överföring av journaluppgifter.

I lokal rutin ska det beskrivas hur muntliga ordinationer ges, tas emot och dokumenteras på vårdenheten.

Generella direktiv om läkemedelsbehandling

Endast läkare får utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling. Ett generellt direktiv ska vara skriftligt och innehålla uppgifter om

• läkemedelsnamn eller aktiv substans
• läkemedelsform och styrka
• dosering, maxdos, administreringssätt, indikationer och kontraindikationer, samt antalet tillfällen som läkemedlet får ges utan att en läkare kontaktas.

Generella direktiv om läkemedelsbehandling ska utfärdas restriktivt och omprövas återkommande (HSLF-FS 2017:37). I lokal rutin ska beskrivas hur arbetet med generella direktiv ska utföras för att säkerställa att de tillämpas på ett patientsäkert sätt.

Innan ett läkemedel iordningställs och administreras eller överlämnas enligt generellt direktiv ska en sjuksköterska göra en bedömning av patientens behov av läkemedel. Sjuksköterskan ska också kontrollera läkemedlets indikation och kontraindikationer. Bedömningen ska dokumenteras i patientjournalen (HSLF-FS 2017:37).

En vårdenhets generella direktiv för läkemedelsbehandling kan innehålla ett begränsat antal läkemedel som endast får behovsbedömas, administreras eller överlämnas av enstaka namngivna sjuksköterskor, som fått särskild utbildning kring dessa läkemedel. Detta kallas Personligt generellt direktiv och omfattar t ex läkemedel som ges på akutmottagningen eller HIA vid A-HLR eller på Barnkliniken inför ingrepp. I lokal rutin ska beskrivas hur personliga generella direktiv ska hanteras samt vilka sjuksköterskor som fått denna uppgift.

Generella direktiv gäller för en vårdenhet och ska hållas aktuella genom årlig revidering. Verksamhetschefen, eller medicinskt ledningsansvarig läkare, utfärdar de generella direktiven och fastställer dem med underskrift och namnförtydligande, detta kan även göras digitalt. Vårdenhetens generella direktiv ska anges i lokal rutin. Om vårdenheten använder journalsystemet Cosmic för dokumentation av läkemedel som administrerats enligt generella direktiv, så ska de generella direktiven meddelas Sektion e-hälsa, RJL, för tilldelning i Cosmic.

Generella direktiv för ordination av läkemedel i kommunal hälso- och sjukvård utarbetas genom Läkemedelskommittén. Samordningen görs av apotekare. För vuxna sker arbetet i samråd med MAS och distriktsläkare i Läkemedelskommittén samt med chefläkare för Nära Vård. För barn (0-18 år) sker arbetet i samråd med MAS i Läkemedelskommittén och barnläkare i Läkemedelskommittén, alternativt på Barn- och ungdomsmedicinska kliniken. Allergolog konsulteras för läkemedel vid anafylaxi/allergisk reaktion.

De generella direktiven godkänns av Läkemedelskommittén, utfärdas sen av läkare i Läkemedelskommittén och fastställs därefter av MAS i respektive kommun. Se Generella direktiv om läkemedelsbehandling till vuxna i kommunal hemsjukvård samt Generella direktiv om läkemedelsbehandling till barn i kommunal hemsjukvård på FS-webben.

Justering av dosering

Även om en sjuksköterska inte har behörighet att ordinera ett visst läkemedel, får han eller hon justera doseringen i en läkemedelsordination i de situationer där doseringen är beroende av en patients individuella mål- eller mätvärden (HSLF-FS 2017:37).

Med justering av dosering menas dosökning, dosminskning samt uppehåll i behandling. Doseringen får endast justeras om det är förenligt med god och säker vård av patienten och den ska göras med utgångspunkt i patientens behov (HSLF-FS 2017:37). En dialog om patientens tillstånd och behandling ska kontinuerligt föras mellan sjuksköterskan och den för patienten ansvariga läkaren.

Behörig att justera en dosering är sjuksköterska med dokumenterad kompetens inom ett specifikt område, t ex hjärtsvikt, astma-KOL, diabetes, neuropsykiatri.

I lokal rutin ska det framgå vilka läkemedel/läkemedelsgrupper som får dosjusteras på vårdenheten, samt vilket dosintervall som gäller för justeringen, se blankett ”Justering av dosering” (RjL 5164). I en arbetsbeskrivning ska det framgå vilken kompetens som krävs för sjuksköterskan och hur kompetenskravet säkerställs. Det ska också finnas en tydlig ansvarsfördelning mellan sjuksköterska och läkare. Arbetsuppgiften får endast genomföras på berörd vårdenhet. Behörighet ska utfärdas individuellt av medicinskt ledningsansvarig läkare för en namngiven sjuksköterska med erforderlig kompetens och behörigheten omprövas årligen.

När en dosering har justerats ska det dokumenteras i patientjournalen (HSLF-FS 2017:37). Den som har fått behörighet att justera dosering ska även ha behörighet till att dokumentera dosjusteringen i läkemedelslistan, se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben. Behörighet till Cosmics läkemedelsmodul beställs genom Sektion e-hälsa, RJL.

Justering av dosering – farmaceut

På motsvarande sätt som sjuksköterska kan farmaceut anställd inom RJL dosjustera läkemedel. Att en farmaceut får justera doser ska godkännas av verksamhetschef eller medicinskt ledningsansvarig läkare på vårdenheten.

Omfattning, kompetens samt arbetssätt ska beskrivas i lokal rutin på berörd vårdenhet och hos område Hälso- och sjukvårdsfarmaci. Gällande dokumentation av dosjustering, för RJL se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben.

Ordination av vaccin

En sjuksköterska som har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller en utbildning som av verksamhetschefen bedöms som likvärdig med någon av specialistutbildningarna är behörig att ordinera läkemedel för vaccination efter de vaccinationsprogram som finns kring (HSLF-FS 2018:43):

• vaccination av barn (HSLF-FS 2016:51)
• preventiva insatser mot tuberkulos
• vaccination mot influensa till riskgrupper
• vaccination av personer som ingår i riskgrupper (HSLF-FS 2022:55)
• vaccination mot pneumokocker till riskgrupper
• vaccination mot hepatit B
• profylax till vuxna mot difteri och stelkramp
• vaccination mot covid-19 (HSLF-FS 2020:81).

Vaccinationer som inte omnämns ovan kan endast ordineras av läkare.

Bedömning och arbetssätt kring vaccination ska beskrivas i lokal rutin.

Ordination och administrering av vaccin samt batchnummer dokumenteras i MittVaccin.

Mer information finns på Smittskydd och Vårdhygiens sida på FS-webben.

Ordination av vissa läkemedel

Licensläkemedel

Läkemedel som inte är godkända i Sverige får inte utlämnas från apotek förrän Läkemedelsverket har gett försäljningstillstånd. Sådant tillstånd kallas licens.

En licens kan gälla för:

• enskild patient, så kallad enskild licens
• användning till en patientgrupp som behandlas vid en klinik eller likvärdig inrättning, så kallad generell licens.

Enskild licens

Förskrivaren ansvarar för att motivera varför ett licensläkemedel behöver förskrivas/ordineras. Detta görs i eHälsomyndighetens elektroniska licenssystem KLAS. Observera att inte alla webbläsare är kompatibla med KLAS. Hur licens på recept hanteras beskrivs i rutinen Licensmotivering vid receptförskrivning på FS-webben. En manual för förskrivning/ordination i Cosmics läkemedelslista finns utarbetad, se Cosmic Läkemedel, förskrivning/ordination av Licens- och Extemporeläkemedel på FS-webben.

Generell licens

Vid generell licens som ska expedieras på öppenvårdsapotek (t.ex. för kommuner och tandvård) ska ordinerande läkare/tandläkare skriva en motivering till användningen elektroniskt i licenssystemet KLAS. En rekvisition skickas till önskat apotek.

Sjukhusapoteket RJL har inte tillgång till KLAS. Det innebär att licensläkemedel som ska expedieras från Sjukhusapoteket motiveras via en blankett på

e-Hälsomyndighetens hemsida under Reservrutiner för KLAS. Blanketten skickas eller faxas (010-242 34 94) sedan tillsammans med rekvisition på preparatet till Sjukhusapoteket, som ansöker om tillstånd för försäljning hos Läkemedelsverket.

Extemporeläkemedel

Extemporeläkemedel är ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek (vanligtvis APL) för en viss patient som inte har möjlighet att behandlas med de läkemedel som finns på marknaden. För manual vid förskrivning och ordination av extemporeläkemedel i Cosmic, se Cosmic Läkemedel, förskrivning/ordination av Licens- och Extemporeläkemedel på FS-webben.

Läkemedel vid klinisk prövning

Läkemedel måste genomgå klinisk prövning för att bli godkända. Genomförande av kliniska prövningar i Sverige regleras av Läkemedelsverkets föreskrifter om kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om kliniska prövningar av humanläkemedel (HSLF-FS 2021:109). Nationellt finns en överenskommelse mellan bland annat Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Läkemedelsindustriföreningen (LIF) om kliniska prövningar i Sverige. RJL har rutiner kring läkemedelsprövning/studier i vilket ekonomisk ersättning, information och lokal handläggning (avtal) behandlas, se Samverkan inom läkemedelsområdet på FS-webben. Mer information om kliniska prövningar inom RJL finns på Futurums sidor. Distribution av prövningsläkemedel till sjukhus ska göras enligt separata avtal.

Om patient är ordinerad läkemedel för klinisk prövning ska ansvarig förskrivare ange det i patientens läkemedelslista, se Cosmic Läkemedelsstudie, klinisk prövning på FS-webben.

Iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel

Innehåll:

• Behörighet att iordningställa, administrera eller överlämna läkemedel
• Underlag vid iordningställande och administrering eller överlämnade av läkemedel
• Iordningställande av läkemedel
• Läkemedel som får bytas ut
• Iordningställande av läkemedel vid permission eller utskrivning
• Dosdispenserade läkemedel
• Märkning av läkemedelsdos
• Administrering eller överlämnande av läkemedel
• Självadministrering

Behörighet att iordningställa, administrera eller överlämna läkemedel

Läkare, tandläkare och sjuksköterskor, inklusive barnmorskor, är behöriga att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel.

Fysioterapeuter är behöriga att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel som ska ges till patient i samband med fysioterapi.

Sjukhusfysiker är behöriga att iordningställa radioaktiva läkemedel och överlämna perorala radioaktiva läkemedel. Biomedicinsk analytiker, tandhygienister och röntgensjuksköterskor är behöriga att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel inom sina respektive kompetensområden.

Apotekare och receptarier är behöriga att iordningställa och överlämna läkemedel.

Optiker är behöriga att iordningställa och administrera sådana läkemedel som de är behöriga att rekvirera. (HSLF-FS 2017:37).

Ansvar

Grundprincipen är att den som iordningställer ett läkemedel till en patient själv ska administrera eller överlämna läkemedlet till honom eller henne (HSLF-FS 2017:37). Iordningställt läkemedel kan administreras/överlämnas av annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal under förutsättning att patientsäkerheten upprätthålls. Ansvarsfördelning och tillvägagångssätt ska i dessa fall beskrivas i lokal rutin.

Icke-legitimerad personal och studerande

Icke legitimerad personal i ambulanssjukvården och räddningstjänsten får med stöd av ett generellt direktiv om läkemedelsbehandling iordningställa och administrera medicinskt oxygen och läkemedel som innehåller naloxon till en patient, utan att en sjuksköterska har gjort en behovsbedömning (HSLF-FS 2017:37).

Personer som enligt beslut av Socialstyrelsen gör praktisk tjänstgöring i syfte att få svensk legitimation som sjuksköterska får iordningställa, administrera och överlämna läkemedel till patient under tillsyn av legitimerad sjuksköterska.

Studenter som genomgår verksamhetsförlagd utbildning (VFU) inom hälso- och sjukvården får också iordningställa, administrera och/eller överlämna läkemedel till patient inom ramen för sin kommande behörighet och under tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har motsvarande behörighet. Studenter under VFU kan inte ta emot delegering gällande iordningställande, administrering eller överlämnande. Om det är lämpligt och patienten samtycker får delegerade arbetsuppgifter utföras av student under uppsikt av handledare (förutsatt att handledaren har en aktuell delegering). En student får aldrig utföra uppgiften självständigt utan sin handledares närvaro. Handledaren ansvarar för att momentet utförs korrekt. En riskbedömning ska göras i varje enskilt fall. I vissa fall kan det vara befogat med genomgång och närvaro av legitimerad personal.

Underlag vid iordningställande och administrering eller överlämnade av läkemedel

Vårdgivaren ska säkerställa att den hälso- och sjukvårdspersonal som iordningställer och administrerar eller överlämnar ett läkemedel till en patient har tillgång till uppgifter om läkemedelsordinationen, vem som har ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen (HSLF-FS 2017:37).

I lokal rutin ska det beskrivas på vilket sätt den som iordningställer och administrerar eller överlämnar läkemedel har tillgång till aktuella ordinationer. Om flera system för ordination används ska det i den lokala rutinen även beskrivas hur dessa hålls samlade och samverkar.

Hänvisning kan göras till t ex behandlingsschema, men då ska arbetssätt kring detta finnas beskrivet i lokal rutin.

I första hand ska en elektronisk läkemedelslista som uppdateras kontinuerligt användas som underlag. Inom RJL uppfyller utdelningsvyn i journalsystemen Cosmic, MetaVision och Cytodos författningskraven. Manual för Cosmic Läkemedel finns utarbetad inom RJL. För MetaVision finns på intranätet en sida med instruktioner och manualer.

Om det inte är möjligt med en elektronisk läkemedelslista ska pappersunderlaget uppdateras minst var tredje månad. I lokal rutin ska beskrivas hur ofta och på vilket sätt pappersunderlag hålls uppdaterade. Inom kommunal hälso- och sjukvård används Cosmics läkemedelslista i pappersformat och Pascals ”Förteckning recept” som underlag för iordningställande och administrering eller överlämnande.

Iordningställande av läkemedel

Iordningställande av läkemedel innebär dispensering av tabletter eller kapsel i medicinbägare eller doseringsask, upphällande av flytande läkemedel, uppdragning av läkemedel i spruta, spädning av injektions- eller infusionsläkemedel etc.

Den som iordningställer ett läkemedel till en patient ska mot den dokumenterade ordinationen kontrollera

• patientens identitet
• läkemedelsnamn eller aktiv substans
• läkemedelsform
• läkemedlets styrka
• dosering
• administreringssätt
• administreringstillfällen.

Den som iordningställer ett läkemedel ska göra en rimlighetsbedömning av såväl den ordinerade som den iordningställda dosen (HSLF-FS 2017:37). Den som iordningställer ett läkemedel ska även kontrollera att läkemedlets hållbarhetsdatum inte har passerat samt att läkemedlet är oskadat (t ex inga synliga fällningar eller missfärgningar hos injektioner och infusioner).

Rimlighetsbedömning bör omfatta granskning av ordinationen utifrån patientens diagnoser, aktuella tillstånd, eventuella överkänsligheter och mätvärden. Den bör även omfatta kontroll av att det är en rimlig dosering/mängd enligt hemsidan FASS eller riktlinjer/PM, aktuell indikation, om det förekommer dubbelbehandling, t ex flera läkemedel med samma substans. Rimlighetsbedömningen kan även omfatta försök att förenkla iordningställande och administrering, se Förenkla iordningställande och administrering av läkemedel på FS-webben.

Praktisk hantering vid iordningställande

Iordningställande av läkemedel ska kunna utföras ostört, metodiskt, och med goda belysningsförhållanden. Arbetsytan ska torkas av med ytdesinfektionsmedel före och efter arbetet samt vid spill, och om absorberande underlägg med plastbelagd undersida används ska detta kasseras direkt efter iordningställandet. Basala hygienrutiner ska tillämpas, se hemsidan Vårdhandboken (kapitel Vårdhygien). Mer information finns på Smittskydd och vårdhygiens sida på FS-webben. Förutsättningarna att kunna följa ovanstående kan vara begränsade i patientens hemmamiljö.

Vid all hantering av läkemedel ska risken för skadlig exponering övervägas. Mer information finns på Cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt på FS-webben.

Parenterala läkemedel

Vid iordningställande i form av spädning av läkemedel ska särskild försiktighet iakttas och vårdgivaren ska ta fram tydliga instruktioner till den hälso- och sjukvårdspersonal som iordningställer läkemedel som ska spädas (HSLF-FS 2017:37). För ytterligare rekommendationer gällande intravenösa injektioner, se Ordination och hantering av intravenösa injektioner till vuxna på FS-webben.

Före arbetets början synas infusions- och injektionsvätskan och efter tillsatsen samt inför administrering granskas lösningen. Syningsskärm med vit och svart bakgrund underlättar arbetet. Innan gummimembran på injektionsflaska punkteras ska det desinficeras med Klorhexidinsprit. Tillsatserna görs omedelbart före användningen och innehållet blandas efter varje tillsats.

För att undvika smittspridning ska engångsspruta med uppdraget injektionsläkemedel alltid förbli engångsspruta och får inte återfyllas. Detta gäller även sprutor till infusionspumpar. På samma sätt ska ny kanyl användas vid varje uppdragning av läkemedel och kanylen ska avlägsnas ur ampullen/flaskan efter uppdragning. Engångsampuller bör användas i de fall det är möjligt.

Ovanstående är avstämt med Smittskydd och Vårdhygien.

Orala läkemedel

Tabletter och kapslar iordningställs med något hjälpmedel (sked, pincett, etc.) och flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare, peroral spruta eller pipett.

Av hygienskäl och p.g.a. risk för allergi ska hjälpmedel sköljas och torkas av efter användning. De ska även rengöras med diskmedel och vatten, alternativt i diskmaskin eller diskdesinfektor, regelbundet samt vid synlig smuts. Ovanstående är avstämt med Smittskydd och Vårdhygien.

Alla tabletter och kapslar kan inte delas eller slammas upp/krossas. Information kring vilka tabletter och kapslar som kan delas, slammas upp, krossas eller öppnas finns på hemsidan Stöd vid läkemedelshantering (finns även som app) eller under enskilt läkemedel på hemsidan FASS (delbarhetsinformation). Om en tablett kan krossas, bör detta göras med hjälp av tablettkross.

Om en tablett delas bör tablettdelare användas för att få en god doseringsnoggrannhet. P.g.a. risk för förväxling och kontaminering får delad tablett aldrig läggas tillbaka i originalförpackningen utan kasseras alternativt sparas i läkemedelspåse/medicinbägare till patientens nästa dostillfälle.

Vid all delning, uppslamning och krossning av läkemedel måste allergirisk och risk för exponering för toxiska läkemedel beaktas, se Cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt på FS-webben.

Enterala läkemedel

Vid iordningställande av läkemedel som ska administreras enteralt i sond ska enterala läkemedelsprutor med avvikande färg och fattning, se ISO-standard 80369, användas för att undvika administrering via fel infart. Se Ordination och hantering av läkemedel via enteral infart eller sond på FS-webben.

Läkemedel som får bytas ut

Utbytbara läkemedel innehåller samma verksamma ämne i samma styrka, har samma beredningsform och har visats vara terapeutiskt ekvivalenta. Utbytbara läkemedel kan ha olika produktnamn, tillsatsämnen, utseende och produktinformation i produktresumén och bipacksedeln.

Verksamhetschefen ska ansvara för att det fastställs vilka läkemedel som får bytas ut mot likvärdiga läkemedel vid iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel (HSLF-FS 2017:37).

Inom RJL kan läkemedel bytas ut enligt Läkemedelsverkets utbytbarhetslista som finns under respektive läkemedel på hemsidan FASS (utbytbarhet). Utöver Läkemedelsverkets utbytbarhetslista finns inom RJL kompletterande listor på FS-webben; Utbytbarhetslista läkemedel, Utbytbarhetslista allergiläkemedel samt utbytbarhetslista Ögondroppar till inneliggande patient som inte har med sig egna. Att sjuksköterska får byta preparat enligt dessa listor utan läkarkonsultation ska godkännas av verksamhetschef eller medicinskt ledningsansvarig läkare och det ska anges i lokal rutin.

Iordningställande av läkemedel vid permission eller utskrivning

Om läkemedel iordningställs och överlämnas till patienten i samband med permission eller utskrivning ska det ske i lämplig förpackning, t ex i läkemedelspåse eller doseringsask.

Arbetssättet för iordningställande och överlämnande av läkemedel från vårdenhet ska beskrivas i lokal rutin.

Dosdispenserade läkemedel

Med dosdispensering menas uttag ur tillverkarens originalförpackning och färdigställande av läkemedelsprodukter för varje administreringstillfälle till enskild person.

Manuellt iordningställande av läkemedel i patientdoser görs i läkemedelspåse eller doseringsask.

Doseringsask ska rengöras med diskmedel och vatten regelbundet samt vid synlig smuts. Mellan patienter ska doseringsasken spritas med ytdesinfektionsmedel och en ny insats till doseringsasken ska användas. Ovanstående är avstämt med Smittskydd och Vårdhygien.

Läkemedel kan också dosdispenseras maskinellt i dospåsar. För information om hantering av maskinell dosdispensering i RJL, se Maskinell dosdispensering i öppenvård på FS-webben.

Märkning av läkemedelsdos

Ett iordningställt läkemedel som inte omedelbart administreras eller överlämnas till en patient ska märkas med uppgifter om

• patientens identitet
• läkemedelsnamn eller aktiv substans
• läkemedlets styrka
• tidpunkten för iordningställandet
• tidpunkten för administreringen eller överlämnandet
• vem som har iordningställt läkemedlet
• sådana övriga uppgifter som behövs för en säker hantering av läkemedlet.

Av vårdgivarens rutiner för ordination och hantering av läkemedel ska det framgå hur vårdgivaren säkerställer att iordningställda läkemedel märks (HSLF-FS 2017:37).

Infusionsvätskor ska alltid förses med etikett där patientdata framgår. För infusionsvätska med tillsatser ska läkemedelsnamn och tillsatt mängd anges på förpackningen.

Om iordningställd injektion märks ska det ske med sprutetikett där läkemedelsnamn och persondata framgår. Om läkemedlet omedelbart administreras till en patient kan lokal rutin för märkning av injektionsläkemedel utformas.

Läkemedelspåse ska märkas upp med följande:

Doseringsask ska märkas upp med följande:

Den som överlämnar doseringsasken till patienten säkerställer att en aktuell läkemedelslista skickas med.

Administrering eller överlämnande av läkemedel

Kontroll

Den som administrerar eller överlämnar ett läkemedel till en patient ska mot den dokumenterade ordinationen kontrollera

• patientens identitet
• läkemedelsnamn eller aktiv substans
• läkemedelsform
• läkemedlets styrka
• dosering
• administreringssätt och
• administreringstillfälle (HSLF-FS 2017:37).

Kontroll av rätt patient görs genom att patienten själv uppger sitt namn och/eller personnummer eller genom kontroll mot identitetsband.

Vid kontinuerlig infusion av läkemedel inom sjukhusen ska kontrollen göras återkommande och vid varje tillfälle som ansvaret för administreringen övergår från en behörig hälso- och sjukvårdspersonal till någon annan sådan personal. Inom kommunal hälso- och sjukvård ska det beskrivas i lokal rutin hur ansvaret för kontinuerlig infusion regleras vid personalskifte under pågående infusion.

Under en pågående infusion där gravitationsaggregat, och inte läkemedelspump, används bör dropphastigheten kontrolleras regelbundet. Överflyttning av infusionsaggregat ökar alltid risken för mikrobiologisk kontamination. Infusionsaggregat bör bytas med aseptisk hantering varje dygn.

Om en patient har flera in- och utfartsvägar ökar risken för att felkoppling sker. En tydlig märkning, fäst direkt runt katetern på samtliga in- och utfarter med information om vilken typ av infart det rör sig om, t ex perifer venkateter, epiduralkateter eller ventrikelsond minskar risken för felkoppling.

Dokumentation av iordningställande, överlämnande och administrering

Innan ett läkemedel iordningställs och administreras eller överlämnas till en patient ska ordinationen vara signerad av den som har ordinerat läkemedlet.

Om en patient behöver omedelbar behandling, t ex i samband med en muntlig ordination, får läkemedlet iordningställas och administreras eller överlämnas och sen signeras (HSLF-FS 2017:37), se rubrik Muntlig ordination.

Vid iordningställande och administrering eller överlämnande av ett läkemedel ska det i patientjournalen dokumenteras uppgifter om

• vem som har iordningställt och administrerat eller överlämnat läkemedel
• när läkemedlet har iordningställts och administrerats eller överlämnats
• vem som har utfört en kontroll kring patient och läkemedel, samt tidpunkt för detta
• batchnummer, om det är fråga om ett läkemedel för vaccination eller ett sådant läkemedel som innehåller bioteknologiskt framställda läkemedel. (HSLF-FS 2017:37).

Inom RJL ska dokumentationen i första hand göras i patientjournalens elektroniska läkemedelslista (t ex Cosmic, MetaVision, Cytodos). Det gäller även inom öppenvård, se Cosmic Läkemedel, Administrera eller Överlämna läkemedel i öppenvård eller vid hemgång från sjukhus, rekommendation på FS-webben.

Inom kommunal hälso- och sjukvård används signeringslista för dokumentation av iordningställande och överlämnande eller administrering. Signeringslista kan vara både digital och i pappersform, t ex kan blanketten ”Signeringslista läkemedel” (RjL 1123) användas. Utifrån signeringslistan ska det i efterhand kunna kontrolleras att patienten fått rätt läkemedel vid rätt tidpunkt och på rätt sätt. Signeringslistan räknas som journalhandling och ska sparas i 10 år efter sista anteckningen (SFS 2008:355).

Om en patient inte vill/kan ta ordinerad läkemedelsdos ska detta dokumenteras i patientjournalen, i första hand i läkemedelslistan, tillsammans med orsaken till utebliven administrering. Informationen ska lämnas till ansvarig läkare för ställningstagande till fortsatt läkemedelsbehandling.

Vid iordningställande och administrering av biologiska läkemedel ska enligt Läkemedelsverket produktnamn och batchnummer eller annat identifikationsnummer dokumenteras i patientjournalen. På Läkemedelsverkets hemsida finns söktjänsten ”Läkemedelsfakta” som kan användas för att ta reda på om ett läkemedel är biologiskt. Batchnummer ska dokumenteras för minst följande läkemedelsgrupper:

• vaccin
• blodprodukter/plasmaderiverade läkemedel (albumin, immunglobuliner, koagulationsfaktorer)
• antiserum (mot olika typer av gift, t.ex. ormgift)
• monoklonala antikroppar (TNF-alfa-hämmare)

Batchnummer för vacciner ska dokumenteras i MittVaccin. För övriga läkemedelsgrupper görs dokumentationen i Cosmic Utdelningsvy i ett separat fält ”Batchnummer”. Vårdenheter som inte använder Cosmic ska i lokal rutin beskriva hur batchnummer för övriga läkemedelsgrupper än vaccin dokumenteras.

Självadministrering

Vid inskrivning av en patient i slutenvård ska hälso- och sjukvårdspersonalen ta ställning till om patienten har möjlighet att själv fortsätta ansvara för sin egen pågående läkemedelsbehandling eller om läkemedlet i stället ska administreras eller överlämnas av hälso- och sjukvårdspersonal (HSLF-FS 2017:37).

I de fall patienten önskar, och hälso- och sjukvårdspersonalen bedömer det lämpligt, kan patienten fortsätta ansvara för administrering av sina läkemedel under vårdtiden, så kallad självadministrering. Det kan gälla alla eller vissa av patientens ordinerade läkemedel. Se även Självadministering i sluten vård på FS-webben.

Läkemedelsgenomgång

Innehåll:

• Läkemedelsavstämning
• Läkemedelsgenomgång
• Läkemedelsberättelse (läkemedelsförändring)

Läkemedelsavstämning

Syftet med läkemedelsavstämningen är att få en så komplett och korrekt läkemedelslista som möjligt över de läkemedel patienten är ordinerad och använder (receptfria läkemedel och naturläkemedel inkluderat) vid den aktuella vårdkontakten. Avstämningen sker med patienten i första hand. Om patienten begär det eller om patienten inte själv kan lämna uppgifterna, bör uppgifterna om möjligt hämtas in från närstående.

En läkemedelsavstämning bör göras för alla patienter vid

• besök i öppenvård som leder till ordinationsändring/receptförskrivning
• in- och utskrivning på sjukhus
• inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård
• inflyttning i särskilt boende.

Vårdenhetens arbete med läkemedelsavstämningar ska beskrivas i lokal rutin.

Läkare, sjuksköterska eller farmaceut kan stämma av kring ordinerade och använda läkemedel, men det är läkaren som gör bedömningen av vilka läkemedel patienten är i behov av vid vårdkontakten. En checklista kan användas som stöd vid läkemedelsavstämning, se blankett ”Läkemedelsavstämning, checklista” (RjL 5189).

Efter läkemedelsavstämningen ska läkemedelslistan uppdateras. Att läkemedelsavstämningen är genomförd dokumenteras i patientjournalen i journalsystemet Cosmic under sökordet Läkemedel, för RJL se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben.

Läkemedelsgenomgång

Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, omprövning och uppföljning av en patients läkemedelsbehandling i syfte att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP). Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till en patients läkemedelsanvändning.

Vårdenhetens arbete med läkemedelsgenomgångar ska beskrivas i lokal rutin. En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgången, men ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal (HSLF-FS 2017:37).

Efter en läkemedelsgenomgång ska patienten få:

• individuellt anpassad information om de åtgärder som har vidtagits och orsaker till åtgärderna, målen för läkemedelsbehandlingen (se rubrik Läkemedelsberättelse), och
• en uppdaterad läkemedelslista (HSLF-FS 2017:37).

När informationen inte kan lämnas till patienten lämnas den till en närstående, förutsatt att samtycke finns.

Enkel läkemedelsgenomgång

Patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång vid

• besök hos läkare i öppenvård
• inskrivning i slutenvård
• påbörjad hemsjukvård i särskilt eller ordinärt boende.

Även patienter som har läkemedelsrelaterade problem (LRP), eller där det finns misstanke om sådana problem, ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång (HSLF-FS 2017:37).

Patienter med pågående hemsjukvård, i särskilt eller ordinärt boende, ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år (HSLF-FS 2017:37).

Vid en enkel läkemedelsgenomgång gör läkaren en bedömning av om läkemedelsbehandling är ändamålsenlig och säker utifrån den aktuella situationen. Läkaren tar ställning till vilka av patientens läkemedelsrelaterade problem som kan lösas direkt och vilka som kräver en fördjupad läkemedelsgenomgång.

Om det bedöms att patienten inte behöver en fördjupad läkemedelsgenomgång, ska ställning tas till när den enkla läkemedelsgenomgången ska följas upp (HSLF-FS 2017:37).

Om läkaren bedömer att en fördjupad läkemedelsgenomgång är nödvändig, bör den initieras i nära anslutning till den enkla läkemedelsgenomgången.

Om den inte kan genomföras av ansvarig läkare under vårdtiden eller på det aktuella besöket, skickar läkaren remiss till patientens fasta vårdkontakt (distriktsläkare/ specialistsjukvårdens läkare) med önskemål om fördjupad läkemedelsgenomgång.

Att en enkel läkemedelsgenomgång är genomförd ska dokumenteras i patientjournalen, för RJL se riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben.

Cosmic läkemedelslista ska vara uppdaterad och i journaltext ska det framgå

• vilka läkemedelsrelaterade problem som patienten har
• de åtgärder som har vidtagits och varför (in/utsättning, dosändringar, behandlingstidens längd), behandlingens mål samt planerad uppföljning
• om det finns behov av en fördjupad läkemedelsgenomgång.

Fördjupad läkemedelsgenomgång

Om en patient efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem ska en fördjupad läkemedelsgenomgång erbjudas (HSLF-FS 2017:37).

För mer information kring praktiskt genomförande samt förslag på arbetsmaterial, se Läkemedelsgenomgångar i praktiken på FS-webben.

Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång ska för varje ordinerat läkemedel

• kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet
• behandlingseffekten värderas
• bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner
• utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan av läkemedlet
• nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas (HSLF-FS 2017:37).

En fördjupad läkemedelsgenomgång ska följas upp. Det ska tas ställning till när uppföljningen ska göras och vilken läkare eller vårdenhet som ska ansvara för den (HSLF-FS 2017:37).

Att en fördjupad läkemedelsgenomgång är genomförd ska dokumenteras i patientjournalen, för RJL se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben.

Cosmics läkemedelslista ska vara uppdaterad och i journaltext ska det framgå:

• aktuella indikationer för läkemedel
• vilka läkemedelsrelaterade problem som patienten har
• de åtgärder som har vidtagits och varför (in/utsättning, dosändringar, behandlingstidens längd), behandlingens mål, utvärdering av behandlingseffekt/ biverkningar samt planerad uppföljning
• när uppföljningen av den fördjupade läkemedelsgenomgången ska göras
• vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen och
• vilka som har deltagit vid läkemedelsgenomgången (HSLF-FS 2017:37).

Läkemedelsberättelse (läkemedelsförändring)

En läkemedelsberättelse är en viktig del i journalanteckningen vid alla typer av ordinationsändringar. Inom RJL dokumenteras läkemedelsberättelsen i journalen under sökord Läkemedelsförändring.

Dokumentationen ska innehålla uppgifter om

• vilka ordinationer som har ändrats,
• vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits, och orsakerna till de vidtagna åtgärderna,
• målen för läkemedelsbehandlingen,
• när uppföljningen av behandlingen ska göras, och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ansvarar för uppföljningen.

Dessutom ska det i journalen finnas en uppdaterad läkemedelslista (HSLF-FS 2017:37). För RJL se Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic på FS-webben. Patient/närstående och nästa vårdgivare ska, om det inte finns hinder för det, få information om genomförda läkemedelsförändringar, se rubrik Samverkan.

Samverkan

Vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter (SOSFS 2011:9).

Vårdövergångar

Vårdövergångar är identifierade som en process där det finns ökad risk för negativa läkemedelshändelser. Samverkan med patient/närstående, internt inom RJL, samt samverkan mellan RJL och länets 13 kommuner är central för att förebygga vårdskada. Vårdövergångar sker mellan olika vårdavdelningar på sjukhus, mellan olika vårdgivare i övergången öppenvård-slutenvård, eller när patient inskriven i kommunal hälso- och sjukvård gör ett mottagningsbesök i specialistvård, på vårdcentral eller hos tandvård.

En läkemedelsavstämning för att identifiera de läkemedel patienten använder och är i behov av är en aktivitet för att förebygga läkemedelsrelaterade fel i vårdövergångar, se rubrik Läkemedelsavstämning.

För att undvika avbrott i läkemedelsbehandlingen bör patienter uppmuntras att ta med sig aktuella läkemedel, framförallt personbundna läkemedel t.ex. inhalationer, ögondroppar, insulinpennor eller dosrulle, vid inläggning på sjukhus. Läkemedlen kan användas under vårdtiden, om patienten inte motsätter sig det.

Vid utskrivning från sjukhus bör patienten få en uppdaterad läkemedelslista från Cosmic, samt muntlig och skriftlig information om genomförda läkemedelsförändringar. Journalmallen ”Information om din vårdtid” i Cosmic kan användas för att förmedla skriftlig information om fortsatt läkemedelsbehandling. Även vid mottagningsbesök bör patienten få en uppdaterad läkemedelslista ifrån Cosmic, samt muntlig och skriftlig information om genomförda läkemedelsförändringar. Journalmallen ”Information om ditt besök” i Cosmic kan användas för att förmedla skriftlig information om fortsatt läkemedelsbehandling. Om informationen gällande fortsatt behandling inte kan lämnas till patienten, ska den i stället lämnas till en närstående, om det inte finns hinder i offentlighets- och sekretesslagen eller i bestämmelserna om tystnadsplikt (HSLF-FS 2017:37). I lokal rutin ska beskrivas hur vårdenheten arbetar med skriftlig information till patient om fortsatt läkemedelsbehandling, se Läkemedelsberättelse – skriftlig information till patient om fortsatt läkemedelsbehandling.

Om en patient ska få vård hos en annan vårdgivare eller en annan vårdenhet ska, om det inte finns hinder, information om genomförda läkemedelsförändringar föras över till denna. Överföringen ska göras samma dag som patienten varit på mottagningsbesök eller senast samma dag som patienten skrivs ut från sjukhus (HSLF-FS 2017:37). Epikris innehållande dokumenterade läkemedelsförändringar samt Cosmics läkemedelslista visas upp i Nationell Patientöversikt (NPÖ) och finns tillgänglig för behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Om patienten har stöd i läkemedelsbehandlingen av kommunal hälso- och sjukvård ska en utskriven läkemedelslista alternativt en länk till Cosmics läkemedelslista via Cosmic Link eller Cosmic Messenger förmedlas till dem. För patienter som har maskinellt dosdispenserade läkemedel ska aktuella förskrivningar uppdateras i Pascal och utskriften ”Förteckning recept” också skickas med patienten, se Maskinell dosdispensering (öppen vård) på sjukhus på FS-webben.

Vid övertagande av fortsatt läkemedelsbehandling, se rubrik Planering av uppföljning av läkemedelsbehandling.

Om en patient, oavsett ålder, efter utskrivning från slutenvården behöver insatser kring läkemedelshantering från socialtjänst och/eller kommunal hälso- och sjukvård och/eller öppenvård inom RJL ska slutenvården redan vid inskrivning underrätta berörda enheterna genom ett inskrivningsmeddelande, se Överenskommelse om samverkan för trygg och säker utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i Jönköpings län på FS-webben.

Om en patient, oavsett ålder, vid ett mottagningsbesök har eller får insatser från socialtjänst och/eller kommunal hälso- och sjukvård och/eller öppenvård inom RJL som rör läkemedel, ska ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal vid mottagningsbesöket underrätta berörda enheter om förändringar gjorts i patientens läkemedelsbehandling. För att hjälpa till att identifiera patienter som har kommunal hälso- och sjukvård ska dessa patienter ha ett remissvårdåtagande i Cosmics journal som heter Hemsjukvård, se Cosmic Hemsjukvård, rekommendation på FS-webben. I Cosmic under gemensamma dokument, Social bakgrund, sökord Läkemedelshantering kan behörig hälso- och sjukvårdspersonal dokumentera vilken hjälp patienten får med sin läkemedelshantering (iordningställande, administrering, hjälp att hämta recept etc.). Informationen ska löpande ses över och uppdateras.

Tillgång till läkemedel i vårdövergångar

I samband med ordination av läkemedel som patienten ska ta i hemmet bör förskrivaren förvissa sig om att patienten har tillgång till läkemedel. I första hand sker detta genom förskrivning av läkemedel på recept, som patienten hämtar ut på ett öppenvårdsapotek, se Förskrivning av ordinerade läkemedel på FS-webben. Jourdos kan lämnas ut i vissa situationer. Med jourdos menas läkemedel som vid behandlingstillfället lämnas ut i ett mindre antal doser för att täcka patientens behov tills att patienten kan hämta ut läkemedlet på apotek (HSLF-FS 2019:32). Detta är särskilt viktigt när behandlingen inletts på sjukhus, för att undvika avbrott i påbörjad läkemedelsbehandling. Ett särskilt observanda finns för patienter som har maskinellt dosdispenserade läkemedel där läkemedel ska skickas med för att räcka tills aktuella dospåsar finns tillgängliga, se Maskinell dosdispensering (öppen vård) på sjukhus på FS-webben. Om jourdoser överlämnas till patient ska det ske i lämplig förpackning, se rubrik Iordningställande av läkemedel i läkemedelspåse eller doseringsask.

För patienter inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård finns en länsövergripande riktlinje kring att skicka med läkemedel ifrån sjukhus, se Läkemedel i vårdens övergångar, ordinärt och särskilt boende på FS-webben. Det finns även en rekommendation kring hur sjuksköterska/ farmacevt på sjukhusen ska hantera detta praktiskt, se Skicka med läkemedel från sjukhus till kommun- vårdövergångar på FS-webben.

Kontroll och förvaring av läkemedel

Innehåll:

• Narkotikahantering
• Läkemedelsförråd
• Placering av läkemedel
• Temperatur
• Användningstider och hållbarhet
• Översyn och städning
• Kassation
• Medicinska gaser

Narkotikahantering

Tillförsel, förbrukning och kassation av narkotiska läkemedel ska dokumenteras i en särskild förbrukningsjournal (HSLF-FS 2017:37). Vårdenhetens rutiner kring narkotikahanteringen ska beskrivas i lokal rutin.

Förteckning över vilka preparat som ingår i de olika narkotikagrupperna kan sökas på Läkemedelsverkets hemsida, alternativt kan bilaga Narkotikaklassade läkemedel – förteckning användas.

Narkotikaförbrukningen ska föras in i en särskild förbrukningsjournal, en för varje preparat och vårdenhet. En förbrukningsjournal kan vara både i pappersformat och i elektroniskt format. Narkotiska läkemedel ska vid utförsel registreras per patient (namn och personnummer) för att det ska finnas en möjlighet att spåra vid eventuella avvikelser.

För flytande läkemedel kan en mätsticka användas för registrering, där kvarvarande mängd mäts i millimeter (mm). En mätsticka tillhandhålls ibland av tillverkande företag, alternativt tejpas en papperslinjal fast på flaskan. En våg kan också användas för att kontrollera hur mycket läkemedel som är kvar i flaskan, men då behöver flaskan vägas innan den används för att få ett startvärde.

Om del av tablett/ampull/etc. iordningställs, kasseras resterande mängd och den kasserade mängden antecknas i förbrukningsjournalens anmärkningskolumn. Skulle något bli obrukbart, t ex om en enstaka tablett/ampull går sönder, ska även detta registreras i anmärkningskolumnen. Kontrasignering krävs när större mängder kasseras. Narkotiska läkemedel kasseras avidentifierade, genom att trycka ut tabletter/kapslar från blisterkartor och blanda med övriga kasserade läkemedel i avsett kärl eller genom att lägga dem i behållare för kasserade flytande läkemedel.

Hämtning av narkotiska läkemedel från annan vårdenhet bör ske i så liten omfattning som möjligt. När hämtning är nödvändig ska sjuksköterskan som hämtar narkotiska läkemedel ta med sig vårdenhetens förbrukningsjournal till den vårdenhet han/hon avser hämta från. Utlämnande sjuksköterska ska säkerställa identiteten på hämtande sjuksköterska genom kontroll av SITHS-kort utfärdat av RJL (EJ namnbricka) eller motsvarande inom respektive kommun. Om det råder osäkerhet om hämtande persons yrkesroll, ska utlämnande sjuksköterska kontrollringa till enheten som personen kommer ifrån. Narkotiska läkemedel ska föras av i förbrukningsjournal som tillhör den vårdenhet som lämnar ut och samtidigt föras in i förbrukningsjournal som tillhör den vårdenhet som hämtar. Hämtande och utlämnande sjuksköterska kontrasignerar i respektive vårdenhets förbrukningsjournal i samband med utlämnandet.

Narkotiska läkemedel ska inte förvaras i sjukhusens gemensamma läkemedelsförråd med undantag av narkotiska läkemedel som placerats i läkemedelsautomat.

Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera tillförsel, förbrukning och kassation av narkotiska läkemedel som ett led i egenkontrollen (HSLF-FS 2017:37). Kontroll av narkotikaförbrukningen ska ske med en frekvens som är anpassad till verksamheten. Ansvaret för inventering och kontroll av dessa läkemedel ska åläggas annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal än den som har behörighet att rekvirera narkotiska läkemedel. I de fall antalet anställda vid vårdenheten eller hos vårdgivaren är så få att kontrollen inte kan utföras av egen personal ska hälso- och sjukvårdspersonal från annan vårdenhet/vårdgivare anlitas för kontroll. Då upprepade kontroller eller stora mängder avviker ska verksamhetschefen eller motsvarande kontaktas och kontrollerna utföras tätare.

Fulltecknad förbrukningsjournal sparas på enheten/enhetens arkiv till och med 2 år efter sista anteckningen, enligt RJL:s bevarande- och gallringsplaner. När 2 år passerat kasseras förbrukningsjournalen som sekretessavfall.

Hantering och kontroll av narkotiska läkemedel hos enskild patient med kommunal hälso- och sjukvård ska beskrivas i lokal rutin. Egen förbrukningsjournal för narkotiska läkemedel bör finnas hos patient där hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för läkemedelshanteringen. Se blankett ”Förbrukningsjournal narkotika” (RjL 5073).

För kontroll av kassation av använda plåster inom kommunal hälso- och sjukvård kan plåster kontrollräknas på särskild blankett, se blankett ”Kontroll och kassation av narkotikaklassade plåster” (RjL 5190).

Läkemedelsförråd

Läkemedel ska förvaras oåtkomliga för obehöriga, enligt tillverkarens anvisningar, på ett sådant sätt att deras kvalitet inte försämras, och i ett särskilt läkemedelsförråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning (HSLF-FS 2017:37).

Läkemedel bör förvaras inlåsta i ett läkemedelsförråd. I lokal rutin ska anges vem/vilka som har ett behov av, utifrån arbetsuppgift, att ha behörighet till läkemedelsförrådet (nyckel/passerkort). Behörighet till läkemedelsförråd ska tilldelas restriktivt. I lokal rutin ska beskrivas vem som är ansvarig för hantering och kontroll av nycklar eller passerkort, hur eventuella nycklar förvaras och hur ofta kontroll av aktiva passerkort och antal nycklar görs. Inventering ska göras regelbundet och dokumenteras, förslagsvis i en nyckellista. Om passerkort försvinner ska det spärras omgående och om nyckel försvinner ska låset bytas. Reservnyckel kan, om så bedöms lämpligt, förvaras på annan vårdenhet.

I lokal rutin ska det framgå hur läkemedel, särskilt narkotika, och nycklarna till läkemedelsförrådet förvaras på ett betryggande sätt om vårdenheten stängs för en kortare eller längre tid. Eventuella passerkort kan spärras för en begränsad tid.

I läkemedelsförråd ska läkemedel förvaras på ett sätt som underlättar städning. Mängden material och utrustning i läkemedelsförrådet bör begränsas och eventuella golv och arbetsbänkar ska så långt som möjligt vara fria från askar och kartonger. I utrymmen avsedda för läkemedel, inklusive t ex kylskåp och värmeskåp, bör endast läkemedel förvaras. Hjälpmedel för iordningställande av läkemedel, t ex sprutor och kanyler, kan förvaras i läkemedelsförrådet.

Medel för tekniskt bruk (d.v.s. rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och utensilier samt reagenser) ska förvaras i annat utrymme än läkemedelsförrådet. Medel för tekniskt bruk får inte flyttas över till omärkta eller felaktigt märkta förpackningar, såsom begagnade läkemedelsförpackningar.

För mer information se Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd om teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat (HSLF-FS 2022:63).

Läkemedelsförråd ska vara beläget så att hantering av läkemedel kan ske ostört. God belysning är väsentlig ur säkerhetssynpunkt.

Vid planering av nytt läkemedelsförråd finns råd för hur läkemedelsförråd bör utformas för att uppfylla krav på rationalitet, hygien och säkerhet i Byggenskap och Vårdhygien, utgiven av Svensk förening för vårdhygien. Vid all planerad ny- eller ombyggnad som rör läkemedelsförråd bör arbetsmiljöenheten, vårdhygien och/eller farmaceut kontaktas för rådgivning.

Följande alternativ finns för läkemedelsförråd:

Läkemedelsrum

Låsbart rum med hyllor för läkemedel, kylskåp samt plats för infusionsvätskor och hjälpmedel för iordningställande av läkemedel.

Läkemedelsskåp

Låsbart skåp med hyllor för läkemedel som vid behov kompletteras med låsbart läkemedelskylskåp och/eller låsbart förvaringsutrymme för infusionsvätskor och hjälpmedel för iordningställande av läkemedel.

Andra typer av förvaring av läkemedel:

Läkemedelsvagn

Specialgjord låsbar vagn som kan användas för förvaring av läkemedel, såväl blisterkartor som hela förpackningar. På vagnen kan även dator och andra hjälpmedel förvaras. Läkemedelsvagnen rullas med så att en del av arbetet med läkemedelshantering kan utföras hos patienten.

Vätskevagn

Specialgjord vagn som kan innehålla infusions-, dialys- och spolvätskor. Vagnens sortiment fastställs/revideras av läkemedelsansvarig sjuksköterska/vårdenhetschef eller motsvarande i samarbete med farmaceut på Sjukhusapoteket. Påfyllnad sker enligt område Hälso- och sjukvårdsfarmacis rutiner på respektive sjukhus. Vagnen ska förvaras oåtkomligt för obehöriga, t.ex. i läkemedelsrum, där den då ersätter en hyllmodul.

Låsbara skåp hos patient på sjukhus

Om självadministrering tillämpas på sjukhus ska det i anslutning till patientens säng finnas ett låsbart skåp där patientens egna läkemedel förvaras.

Låsbart medicinskåp

Inom kommunal hälso- och sjukvård, både i ordinärt och särskilt boende, då patienten inte själv kan ansvara för sin läkemedelshantering, bör doseringsask, dospåsar eller läkemedelsförpackningar förvaras i låst medicinskåp. Vid avvikelse från detta förfarande ska det beskrivas i lokal rutin.

Placering av läkemedel

I läkemedelsförråd placeras läkemedel förslagsvis i ATC-kodsordning (3-ställig), vilket innebär att de står indelade efter användningsområden. Det minskar risken för förväxling mellan olika läkemedel, underlättar vid generikabyten och ger ökad kunskap om ett läkemedels användningsområde. Ett annat alternativ är att placera läkemedel efter substansnamn.

Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning så att hållbarhetsuppgifter och batchnummer finns med. Överflytt till annan förpackning är inte tillåten och blisterkartor får inte klippas sönder, eftersom hållbarhetsuppgifter och batchnummer då försvinner.

Under förutsättning att det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet (HSLF-FS 2017:37).

Vilka läkemedel som bedöms kunna förvaras utanför läkemedelsförrådet på ett säkert sätt ska anges i en samlad förteckning i lokal rutin.

För livshotande situationer och på vårdenheter där det utförs behandling som är förenad med ökad risk för överkänslighetsreaktioner kan akutväskor, akutvagnar, akutbrickor/lådor förvaras utanför läkemedelsförrådet. I lokal rutin ska beskrivas hur komplettering av väska, vagn, bricka eller låda görs när ett eller flera läkemedel har använts samt hur kontroll och utbyte av läkemedel som kräver kylskåpsförvaring eller passerat utgångsdatum görs.

Temperatur

Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar. I utrymmen där läkemedel förvaras ska temperaturen kontrolleras och dokumenteras regelbundet. Min- och max temperatur bör anges. En rekommendation från Läkemedelsverket är att kontrollera och dokumentera temperatur i kylskåp och frys dagligen, även för kylskåp och frys med larm. Rumstemperatur och temperatur i värmeskåp bör kontrolleras minst en gång per vecka. I lokal rutin ska beskrivas hur kontroll och dokumentation utförs, vilka åtgärder som tas vid temperaturavvikelser samt hur eventuell kalibrering av termometer görs. Protokoll för avläsning av temperatur i kylskåp, frys, värmeskåp samt rumstemperatur finns framtagna, se blanketterna ”Kontroll av kylskåpstemperatur – protokoll vårdenhet” (RjL 5173), ”Kontroll av frystemperatur – protokoll vårdenhet” (RjL5228), ”Kontroll av värmeskåpstemperatur – protokoll vårdenhet” (RjL5229) och ”Kontroll av rumstemperatur – protokoll vårdenhet” (RjL 5174).

Kylskåp

Kylförvaring (+2 – +8°C) är enbart aktuellt om det anges på förpackningen. Temperaturen varierar mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är temperaturen i allmänhet för hög för känsliga preparat (t.ex. vacciner). Då en läkemedelsförpackning tas från kylskåp för förvaring i rumstemperatur förkortas användningstiden. Exempelvis ska brutna insulinampuller och påbörjade insulinpennor förvaras i rumstemperatur. Förpackningar som flyttas från kylskåp för förvaring i rumstemperatur märks med datum för sista användningsdag.

Rumstemperatur

Med rumstemperatur avses temperatur inom intervallet +15 - +25°C. Läkemedel som är avsedda att förvaras i rumstemperatur kan få förändrad effekt eller förändrade egenskaper vid förvaring utanför detta intervall.

Värmeskåp

Ett värmeskåp där läkemedel (t.ex. infusionsvätskor) förvaras ska hålla +38 - +40°C.

Frys

För en frys där läkemedel förvaras finns inga fastställda temperaturintervall, men oftast rekommenderas minst -20°C. Frystemperatur för ett specifikt läkemedel kontrolleras på hemsidan FASS eller i läkemedlets bipacksedel.

Användningstider och hållbarhet

Läkemedel har begränsad hållbarhet. Utgångsdatum finns angivet på läkemedelsförpackningen och avser obruten förpackning, transporterad och förvarad enligt fabrikantens anvisningar.

För läkemedel som dosdispenseras maskinellt i dospåse gäller att doser som inte använts vid det tillfälle som anges på dospåsen ska kasseras.

För fabrikssteriliserade artiklar avsedda för iordningställande och administrering av läkemedel (t.ex. sprutor, kanyler) gäller om inget annat anges fabrikantens utgångsdatum under förutsättning att produktförpackningen är intakt.

Med lagringstid i bruten förpackning menas total tid från öppnande/brytande av förpackning tills sista dosen tagits ut.

Med användningstid avses total tid från öppnande/brytande av förpackningen tills sista dosen administrerats. Datum när förpackningen öppnas ska alltid antecknas på förpackningar vars användningstid begränsas efter öppnande/brytande (t ex ögondroppar och orala lösningar). Vid ett dygns eller kortare användningstid noteras även klockslag för öppnandet. Användningstiden begränsas av bakteriologiska och kemiska orsaker. Riktlinjer för användningstid för läkemedel i bruten förpackning anges i Svensk Läkemedelsstandard (SLS) som ges ut av Läkemedelsverket. Angivna tider gäller under förutsättning att tillverkaren inte har angivit någon förvaringsanvisning och att uttag sker aseptiskt samt att innehållet inte har förändrats synbart. Se exempel i bilaga Lagrings- och användningstid av läkemedel i bruten förpackning. Inom RJL anges även användningstider de spädnings- och doseringskort som finns framtagna. I dessa kan andra användningstider, lokalt utarbetade och fastställda i en viss verksamhet, förekomma.

Översyn och städning

En gång per månad bör en översyn av läkemedelsförrådet göras, för att t ex se över så god ordning råder, att utgångna läkemedel kasseras och att eventuellt kylskåp, frys eller värmeskåp fungerar. Läkemedel som inte längre är avsedda att användas avlägsnas. Inom RJL ska läkemedel som inte längre används, och som inte ingår i vårdenhetens bassortiment, föras över till vårdenhet som har läkemedlet i sitt bassortiment alternativt till sjukhusets gemensamma läkemedelsförråd.

Arbetsuppgifterna för översynen och vem som genomför dem ska beskrivas i lokal rutin. Bilaga Protokoll för dokumentation av städning och översyn av läkemedelsförrådet kan användas för att dokumentera översynen av läkemedelsförrådet.

Golvet i läkemedelsrum ska torkas dagligen. Eventuella arbetsbänkar rengörs minst dagligen med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Synligt spill torkas direkt upp med fuktad engångsduk, därefter används ytdesinfektionsmedel. Läkemedelsvagn som tas med in till patient, hyllor, lådor samt vätskevagn rengörs med ytdesinfektionsmedel en gång per månad. I samband med städning av vätskevagnens kapell kontrolleras även att detta är helt.

Storstädning av läkemedelsförråd bör utföras minst en gång per år.

Värmeskåp rengörs en gång per vecka med ytdesinfektionsmedel, p.g.a. risken för bakteriell tillväxt. För att undvika allt för snabb avdunstning av alkoholen i ytdesinfektionsmedlet bör värmeskåpet stängas av innan rengöring.

Kylskåp rengörs en gång per månad med ytdesinfektionsmedel. Eventuell avfrostning samt tömning av eventuell vattenbehållare ska göras regelbundet.

Ovanstående städrutiner är avstämda med Smittskydd och Vårdhygien, RJL.

Bilaga Protokoll för dokumentation av städning och översyn av läkemedelsförråd kan användas för att dokumentera rengöring av läkemedelsförråd.

Kassation

Läkemedel där hållbarhetstiden passerat ska kasseras enligt rutin för avfallshantering för RJL, se Farligt avfall, underrubrik Läkemedelsavfall inklusive cytotoxiskt avfall på RJL:s intranät, eller motsvarande i kommunal verksamhet. Utgångna läkemedel i gemensamma förråd (t.ex. akutförråd) i kommunen kasseras enligt lokal rutin i varje kommun (t.ex. genom avtal med ett apotek).

Kassation av narkotiska läkemedel ska redovisas och dokumenteras på säkert sätt, se rubrik Narkotikahantering.

För kassation av cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt, se utarbetade rutiner för respektive område (Cytostatika och andra läkemedel med toxisk effekt på FS-webben) samt hemsidan Vårdhandboken (kapitel Cytostatika, cytotoxiska läkemedel samt kapitel Läkemedelshantering).

Även andra läkemedel som utgör farligt läkemedelsavfall, t.ex. giftiga metaller (kromtrioxid, silvernitrat, tennfluorid), vissa dentala produkter, narkosgaser eller radiofarmaka med aktivitet, ska omhändertas inom den organisation som avfallet uppstår.

Öppenvårdsapotek ska som ett led i producentansvaret ta emot överblivna läkemedel från hemmet (SFS 2009:1031). Läkemedel som utgör farligt avfall omfattas inte av producentansvaret. För patient i särskilt eller ordinärt boende bör ansvarig sjuksköterska ansvara för att den patientens läkemedel, efter medgivande från patient eller närstående, återlämnas till apotek för destruktion när läkemedlen är inaktuella, för gamla eller när patienten avlider. Detta gäller även på sjukhus om patient avlider på sjukhus och haft med sig egna läkemedel till vårdenheten. Närstående ska informeras om det olämpliga i att behålla läkemedel som ordinerats den avlidne och att narkotiska läkemedel inte får innehas av annan än den det ordinerats till (olagligt narkotikainnehav).

Kassation av sprutor och kanyler

Injektionssprutor klassas som vanligt konventionellt avfall. Om de varit i kontakt med kroppsvätskor klassas de som smittförande avfall och ska placeras i gul avfallsbehållare märkt ”Skärande/stickande smittförande avfall”. P.g.a. risken för stickskador ska engångskanyl aldrig sättas tillbaka i skyddshylsa.

Sprutor och kanyler kasseras enligt rutin för avfallshantering för RJL eller motsvarande i kommunal verksamhet.

Se även Farligt avfall, underrubrik Skärande/stickande smittförande avfall, på RJL:s intranät.

I hemmet ska begagnade kanyler läggas direkt i en uppmärkt avfallsbehållare för skärande/stickande avfall. Hanteringen kan skilja sig åt mellan olika kommuner.

Reklamation

Upptäcks något fel på ett läkemedel (t.ex. fällning, missfärgning) ska förpackningen och ifylld reklamationsblankett sändas till apoteket. Reklamerat läkemedel ersätts kostnadsfritt av apoteket.

Önskemål, synpunkter och förslag på förbättring av en produkts utformning bör också lämnas i form av en reklamation till apoteket. Se blankett ”Reklamation av läkemedel” (RjL 5144).

För hantering av fel i maskinell dosdispensering, se Maskinell dosdispensering i öppenvård Region Jönköpings län på FS-webben.

Indragning

Indragning av läkemedel från läkemedelsförråd meddelas vårdenheten elektroniskt. Ett apotek ansvarar för att förmedla indragningar till de vårdenheter som de distribuerar läkemedel till. En indragning klassificeras efter allvarlighetsgrad där klass I är den allvarligaste graden och klass III är den minst allvarliga graden.

På vårdenheten ska det indragna läkemedlet omedelbart plockas bort och returneras till distribuerande apotek. Returnerade läkemedel krediteras. Efter åtgärd signeras det utskrivna indragningsunderlaget av ansvarig person och sparas i 1 år. Hur indragningar hanteras på vårdenheten och av vem ska beskrivas i lokal rutin.

På länets tre sjukhus hanterar personal på Sjukhusapoteket indragningar i de gemensamma läkemedelsförråden.

Aktuella indragningar inklusive arkiv finns på Läkemedelsverkets hemsida.

Medicinska gaser

Medicinska gaser är läkemedel, det innebär att det ställs samma krav gällande ordination och hantering som för övriga läkemedel.

Gasflaskor för medicinsk gas ska vara vitmålade. Den översta delen, flaskbröstet, ska ha en internationellt fastställd färg som markerar vilken gas flaskan innehåller. Gasblandningar har ingående komponenters färgbeteckningar. De vanligaste medicinska gaserna är andningsoxygen (vitt flaskbröst), andningsluft (vitt/svart flaskbröst), lustgas (blått flaskbröst).

På den medicinska gasflaskan ska det finnas en etikett som anger datum när flaskan fyllts eller utgångsdatum. På etiketten ska även genom kod eller namn och adress i klartext anges var gasflaskan fyllts. Om denna etikett saknas eller är oläslig måste gasflaskan returneras och reklameras.

Tätheten hos gasutrustningens andningssystem ska kontrolleras före varje användning. Resultat av kontroll och vidtagna åtgärder ska dokumenteras. Regelbunden kontroll av gastryck bör göras även för de medicinska gasflaskor som finns i tandvårdens akutväskor.

Medicinska gasflaskor på vårdenhet ska förvaras enligt följande premisser:

• Förankrade i vagn/kärra eller fastkedjade vid vägg, men ska lätt kunna lösgöras för att föras bort vid brand eller brandfara.
• I välventilerade utrymmen, utan brännbart material (t.ex. textilier, papper, kartonger) eller fett/oljor i närheten.
• I normal rumstemperatur (inte under +15 grader).
• I förrådsutrymme för medicinska gaser ska temperaturen avläsas och dokumenteras en gång per vecka.
• Varningsskylt för medicinska gasflaskor ska finnas uppsatt i anslutning till dörren till lokal eller annat utrymme där flaskor förvaras. Varningsskylt ska även finnas vid flaskors uppställningsplats om flaskorna inte är väl synliga (AFS 2023:11).

Öppen eld får inte förekomma där medicinska gaser används eller förvaras. Vid hantering av medicinsk gas måste händer och verktyg vara fria från olja och fett.

På sjukhus med central gasanläggning ska vårdgivaren tillsätta en Gaskommitté och ha formaliserade nedtecknade rutiner för försörjning med medicinsk gas samt entydigt angivna ansvarsförhållanden.

Vid behandling med medicinsk gas i hemmet meddelar Medicinteknisk avdelning (MTA) föreskrifter för hantering av medicinska gasflaskor och syrgaskoncentratorer i Eksjö och Värnamo sjukvårdsområde medan detta sköts via lungmedicinska mottagningen i Jönköpings sjukvårdsområde.

I Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om arbetsutrustning och personlig skyddsutrustning – säker användning (AFS 2023:11) och på hemsidan Vårdhandboken (kapitel Medicinska gaser) finns ytterligare information om hantering av medicinska gaser.

Lokal rutin och säkerhetsföreskrifter ska finnas på varje enhet som hanterar medicinsk gas.

Befuktning

Se hemsidan Vårdhandboken (kapitel Oxygenbehandling) för beskrivning av befuktning vid behandling med medicinsk gas.

Rekvisition

Innehåll:

• Beställning
• Expedition vid rekvisition
• Transport och leverans av läkemedelsbeställning
• Fakturering

Beställning

Beställning och rekvisition av läkemedel till läkemedelsförråd

Läkemedel beställs från apotek och rutinerna för beställning ska beskrivas i lokal rutin tillsammans med kontaktuppgifter till levererande apotek med uppgift om öppettider och leveranstider. Det ska också framgå hur beställning görs vid akut behov av läkemedel då apoteket är stängt.

I lokal rutin ska det finnas en förteckning över vilka personer som får beställa läkemedel till vårdenheten, och vem eller vilka som har behörighet att beställa narkotiska läkemedel. Vid beställning kontrollerar och signerar behörig person rekvisitionen. Signeringen kan ske elektroniskt eller skriftligt. Apoteket utför ingen regelbunden kontroll för behöriga beställare, det ansvaret ligger på vårdenheten.

Vårdenheten bör ha en förteckning, ett bassortiment, där det framgår vilka läkemedel som ska lagerhållas på enheten och i vilka mängder. Bassortimentet bör revideras årligen. Läkemedel som inte finns med i bassortimentet bör beställas i minsta förpackning.

Läkemedel beställs i första hand i elektroniska beställningssystem, till exempel Raindance, Vårdshopen eller Cytodos (beredningar av cytostatika). Behörighet till beställningssystem ges av avdelnings- eller klinikadministratör enligt verksamhetschefs, eller motsvarandes, beslut. Reservrutin för elektronisk beställning är via fax.

Observera att rekvisitionsblanketter ska förvaras oåtkomligt för obehöriga.

Läkemedelsservice

På länets tre sjukhus kan läkemedel till vårdenhetens bassortiment beställas av personal från Sjukhusapoteket, så kallad Läkemedelsservice. Beställning av vårdenhetens bassortiment sker på avtalad dag, oftast en gång per vecka. Inplockning i läkemedelsförrådet av beställda läkemedel sker oftast 1-2 dagar efter beställning och utförs på de flesta vårdenheter av personal från Sjukhusapoteket. Sjukhusapoteket ansvarar för hållbarhetskontroll av bassortiment för vårdenheter med Läkemedelsservice.

Läkemedel mellan vårdenheter

På länets tre sjukhus, när läkemedel saknas i vårdenhetens läkemedelsförråd, kan läkemedel sökas på annan vårdenhet eller i sjukhusets gemensamma läkemedelsförråd genom datastödet SVEPA. Vårdenheten hämtar preparatet från den vårdenhet som har läkemedlet eller från det gemensamma läkemedelsförrådet. För att möjliggöra säker identifiering utlämnas i första hand originalförpackning, endosförpackat läkemedel eller hel blisterkarta.

Lösa tabletter/kapslar stoppas i en läkemedelspåse/medicinbägare där följande uppgifter fylls i: läkemedelsnamn, beredningsform, styrka och datum för hämtning. Den som lägger läkemedlen i läkemedelspåsen/medicinbägaren bekräftar riktigheten med sin signatur på läkemedelspåsen/medicinbägaren. När patienten som är ordinerad läkemedlet lämnar vårdenheten ska resterande lösa tabletter/kapslar i läkemedelspåse/medicinbägaren kasseras eller skickas med patienten. Hämtade läkemedel ska vanligtvis inte återlämnas.

Rutiner för hämtning av läkemedel från det gemensamma läkemedelsförrådet på sjukhus finns beskrivet på Läkemedelsförsörjning på FS-webben.

För hämtning av narkotiska läkemedel från annan vårdenhet, se rubrik Narkotikahantering.

Beställning av vaccin

Vaccin som används på RJL:s tre sjukhus ska beställas via Sjukhusapoteket. Lokala avvikelser kan förekomma.

I öppenvård beställs vaccin huvudsakligen från Oriola, Tamro, MSD samt via Smittskydd.

Kommunerna inom RJL beställer vaccin enligt direktiv från Smittskydd.

Beställning av läkemedel på recept till patient

Beställning av läkemedel på recept till patient kan göras genom att patient, anhörig eller vårdpersonal hämtar ut läkemedel på apotek, se Hämta recept i öppenvård på FS-webben.

Expedition vid rekvisition

På apoteket sker en genomgång av rekvisitionen av en farmaceut. Eventuella kompletteringar och rättelser görs och vid oklarheter kontaktas beställande vårdenhet. Vissa korrigeringar av den beställda mängden till lämpliga transportförpackningar kan förekomma.

Om läkemedlet ska märkas med patientdata, ordinerad dosering och/eller anvisning ska detta anges på rekvisitionen av den som beställer.

Om beställt läkemedel inte finns i lager eller är tillfälligt slut görs en restnotering på följesedeln. Om leveransen ser ut att dröja tar apoteket kontakt med vårdenheten, så att eventuellt akut behov kan lösas. Extemporeläkemedel och licenspreparat kan ha en längre leveranstid.

Transport och leverans av läkemedelsbeställning

Transport av läkemedel till vårdenheter sker enligt leveransavtal eller annan överenskommelse mellan apotek och beställare.

Läkemedel ska transporteras i plomberad låda, som ska överlämnas till behörig person eller lämnas i särskilt låst skåp avsett för läkemedel. Den som tar emot leverans på vårdenheten ska kontrollera att plomberingen är obruten. Hur mottagande av leverans sker ska beskrivas i lokal rutin.

Läkemedlen ska packas upp direkt (särskilt om kylvaror rekvirerats) och placeras i läkemedelsförråd eller, om patientbundna läkemedel i kommunal hälso- och sjukvård, i patientens medicinskåp. Kontroll ska göras att de erhållna läkemedlen överensstämmer med beställningen. Eventuella anmärkningar ska omgående eller senast dagen därpå göras till apoteket för rättelse.

Tomma lådor och vätskevagnar återlämnas till apotek.

För leverans av maskinellt dosdispenserade läkemedel, se Maskinell dosdispensering i öppenvård Region Jönköpings län på FS-webben.

Fakturering

För RJL:s tre sjukhus kan vårdenhetens kostnad för läkemedel kontrolleras i Fakturaunderlag i Diver. Öppenvård erhåller en faktura över månadens inköp av läkemedel. Vårdenhetschef eller motsvarande bör göra en rimlighetskontroll utifrån antal och belopp. Prisuppgifter kan kontrolleras i Raindance respektive Vårdshopen. Om rimlighetskontrollen visar felaktigheter ska apoteket meddelas för rättelse.

Kreditering

Kreditering görs av apoteket i samband med indragning, reklamation eller om apoteket gjort en felexpedition.

Definitioner och referenser

Definitioner

I riktlinjerna används följande förkortningar och definitioner:

• Förskrivare: avser den som är behörig att förskriva läkemedel och likställs med begreppet ordinatör.
• RJL: avser Region Jönköpings län.
• FS-webben: avser Region Jönköpings läns hemsida Folkhälsa och Sjukvård.
• Vårdgivare: avser RJL, länets 13 kommuner, samt privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet inom länet och har avtal med RJL.
• Patient: avser en person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård hos vårdgivare enligt ovanstående definition.

Referenser

Nedan presenteras litteratur och länkar som kan vara ett stöd vid ordination och hantering av läkemedel:

Litteratur som också finns digitalt:

• FASS. Läkemedelsbranschens samlade förteckning över human-läkemedel. Finns både för vårdpersonal och för patienter. Läkemedelsföretagen väljer själva om deras läkemedel ska finnas med i FASS, vilket gör att alla godkända läkemedel inte hittas där. I FASS ingår inte heller licenspreparat eller extemporeläkemedel. Vissa produktresuméer för licensläkemedel och extemporeläkemedel kan fås från apotek.
• Läkemedelsboken (LB). Ges ut elektroniskt av Läkemedelsverket och är en vägledning för läkare vid läkemedelsbehandling. Den vänder sig till ickespecialister och öppenvårdsläkare.
• FAS UT. En vägledning kring utsättning av läkemedel med förslag på nedtrappningsschema och beskrivning av eventuella utsättningssymtom. FAS UT 4 finns tillgänglig för beställning i tryckt form, FAS UT 3 finns som nätversion (men kräver lösenord som finns på intranätet).
• Vårdhandboken. En nationell handbok som bygger på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SOL) och som bl. a. innehåller avsnitt om läkemedel, cytostatikabehandling, avfall i vården osv.

Följande föreskrifter hänvisas till i dessa riktlinjer:

• Lag om läkemedelskommittéer (SFS 1996:1157)
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37)
• Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30)
• Tandvårdslag (SFS 1985:125)
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
• Läkemedelsverkets föreskrifter om sjukhusens läkemedelsförsörjning (LVFS 2012:8)
• Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
• Patientsäkerhetsförordning (SFS 2010:1369)
• Lag om egenvård (SFS 2022:1250)
• Patientlag (SFS 2014:821)
• Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (HSLF-FS 2017:41)
• Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel (LVFS 2012:14)
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40)
• Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (HSLF-FS 2021:75)
• Läkemedelsverkets föreskrifter om begränsningar av förordnande och utlämnande av vissa läkemedel (HSLF-FS 2017:74)
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (HSLF-FS 2016:1)
• Lag om läkemedelsförmåner m.m. (SFS 2002:160)
• Socialstyrelsens föreskrifter om behörighet för sjuksköterskor att förskriva och ordinera läkemedel (HSLF-FS 2018:43)
• Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn i enlighet med det allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51)
• Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd om vaccination i enlighet med det särskilda vaccinationsprogrammet för personer som ingår i riskgrupper (HSLF-FS 2022:55)
• Socialstyrelsens föreskrifter om behörighet för sjuksköterskor att ordinera läkemedel för vaccination mot sjukdomen covid-19 (HSLF-FS 2020:81)
• Läkemedelsverkets föreskrifter om kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om kliniska prövningar av humanläkemedel (HSLF-FS 2021:109)
• Patientdatalag (SFS 2008:355)
• Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd om teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat (HSLF-FS 2022:63)
• Förordning om producentansvar för läkemedel (SFS 2009:1031)
• Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om arbetsutrustning och personlig skyddsutrustning – säker användning (AFS 2023:11)