Navigera till sidans huvudinnehåll

Cosmic, omvårdnadsdokumentation i sluten vård, rekommendation

STYRANDE DOKUMENT RJL 20170823

Bakgrund och syfte

Patientjournalen ska enligt Socialstyrelsen innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation som beskriver vårdens planering, genomförande och resultat. Rutiner för dokumentation av patientuppgifterna ska säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten och ska utformas så att informationen är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger.

Ansvarsförhållande

I patientdatalagen (SFS 2008:355, 3 kap. 3 §) anges vilka personer som är skyldiga att föra patientjournal. Skyldigheten gäller främst den som har legitimation eller ett särskilt förordnande att utöva ett visst yrke.

Vårdenhetschefens ansvar

Verksamhetschefen ansvarar för att författningar, lagar och fastställda dokumentationsriktlinjer följs. Vårdenhetschefen tillser som förlängning på verksamhetschefens ansvar att enheten arbetar för utveckling av dokumentationen, enhetlig dokumentation och att rutinförändringar som rör dokumentationen aktualiseras. Ansvaret innebär också att ny personal inom verksamheten introduceras och utbildas i omvårdnadsdokumentation. Utbildning ska också ges till undersköterska/skötare/omvårdnadsassistent där de biträder sjuksköterska genom att dokumentera utförd vård.

Sjuksköterskans ansvar

Som legitimerad yrkesutövare är sjuksköterskan ytterst ansvarig för omvårdnadsdokumentationen. Sjuksköterskan ansvarar därmed för att följa författningar, lagar och fastställda vårdriktlinjer för omvårdnadsdokumentation.

Undersköterskans/skötarens/omvårdnadsassistentens ansvar

Den som deltar i omvårdnaden av en patient ska dokumentera uppgifter som har betydelse för patientens fortsatta vård och behandling, även om den anställde inte är journalföringspliktig enligt lag. Efter lokal utbildning i omvårdnadsdokumentation kan därmed undersköterska/skötare/omvårdnadsassistent i samråd med ansvarig sjuksköterska utföra dokumentation i valda områden. Vårdenhetschefen är ytterst ansvarig för att detta sker enligt satta rutiner och efter gällande lagar.

Journalföring i olika fönster och vyer i Cosmic

Patientkort

Patientkort kontrolleras i samband med inskrivning och uppdateras vid behov.

Gemensamma dokument

Vid inskrivning ska informationen som står i vyn Gemensamma dokument gås igenom och vid behov uppdateras. Information som kan vara aktuell för sjuksköterskan att dokumentera är till exempel samtycke vid sammanhållen journalföring (att alla vårdgivare som deltar i den aktuella vårdprocessen har tillgång till relevanta patientuppgifter i journalen), social bakgrund, familjesituation (vid minderåriga barn upprättas blankett familjeformulär) och levnadsvanor.

Vårdplansvyn

Vårdåtagande för vårdplan

Vid varje nytt vårdtillfälle skapas ett nytt vårdåtagande för vårdplaner. Om en patient under pågående vårdtillfälle byter avdelning fortsätter dokumentationen i samma vårdåtagande. Klassificering och medicinskt ansvarig enhet för vårdåtagandet ändras till aktuell klinik. Om patienten vårdas utlokaliserad behålls ursprungsklinikens klassificering och medicinskt ansvariga enhet.

När patienten är färdigbehandlad och skrivs ut ska vårdåtagandet avslutas. Ett undantag är om den aktuella vårdprocessen fortsätter i öppen vård, då kan vårdåtagandet lämnas öppet.

Omvårdnadsanamnes

Omvårdnadsanamnes beskriver patientens bakgrundshistoria. Här dokumenteras information om patientens hälsa, tidigare sjukdom och vardagliga liv för det aktuella vårdtillfället. (Var vaksam så du inte skriver sådant som någon annan profession redan har dokumenterat). Anamnesen förändras inte under en vårdepisod, dock kan ny information framkomma som gör att man behöver tillföra information här även senare under vårdtillfället.

Här dokumenteras även patientens beskrivning av händelseförloppet som lett fram till vårdkontakten samt vilka förväntningar patienten har på vårdtiden. Information gällande ID-band och om närstående är meddelade om inläggningen dokumenteras också här.

Omvårdnadsstatus

Status översätts med ”aktuellt tillstånd”. När patientens tillstånd förändras har hen alltså ett nytt status och ett tidigare status är därmed inte längre aktuellt. Omvårdnadsstatus förändras ständigt och uppdateras kontinuerligt under vårdtiden, under de sökord där förändring har skett. För att sortera in informationen under rätt sökord kan det underlätta att tänka ”Vilken funktion påverkas av det jag nu tänker dokumentera?”.

Under omvårdnadsstatus beskrivs inte enbart ”här-och-nu-tillståndet”, utan även patientens normaltillstånd. Det är viktig information för att veta till vilken nivå det är rimligt att rehabilitera patienten.

Status ska inte innehålla några åtgärder (åtgärder dokumenteras i vårdplaner eller i fönstret Rapportblad).

Nedanför omvårdnadsstatus finns möjlighet att dokumentera läkarordinationer av kontroller och behandlingsmål, till exempel gällande NEWS2.

Vårdplaner

Sjuksköterskans analys av informationen som dokumenterats under omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus leder till en eller flera omvårdnadsdiagnoser som utgör grunden till en vårdplan. Vårdplanen består av omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål och planerade omvårdnadsåtgärder.

Det finns standardiserade och individuella vårdplaner. En standardiserad vårdplan (SVP) är en generell handlingsplan för omhändertagande av en viss patientkategori. En individuell vårdplan (GVP/IVP) är en vårdplan vars innehåll anpassas utifrån individens behov och förutsättningar.

I en vårdplan kan dokumentation ske vid olika tidpunkter och av olika personer. Här dokumenteras utförda åtgärder, resultat av åtgärder och måluppfyllelse. Läs mer om vårdplaner i manualen för vårdplansvyn i Cosmic.

Rapportblad

Rapportbladet används för att dokumentera tillfälliga händelser där det inte finns behov av att ha någon vårdplan. Här dokumenteras aktuell händelse, vidtagna åtgärder och resultatet av dem.

Journaltabeller

Journaltabeller används för upprepade mätningar och registreringar. Här dokumenteras information om till exempel patientens in- och utfarter och observationer/mätningar som inte ingår i omvårdnadsstatus eller som är lämpligast att dokumentera i tabellformat.

Journaltabeller används gemensamt av alla vårdenheter. Patienten ska endast ha en aktiv journaltabell från samma mall.

Kliniska parametrar

På grund av tekniska begränsningar i Cosmic är rutinen för hur kliniska parametrar registreras olika för olika patientgrupper, se rekommendationen för dokumentation av kliniska parametrar.

Vätskebalans

Patientens energi- och vätskeintag samt vätskeförluster registreras i fönstret Vätskebalans. För de flesta vårdenheter är bryttiden kl 07.00, detta innebär att summering av patientens intag och förluster måste registreras med mätningstid senast kl 06.59 för att de ska räknas med på rätt dygn.

Infusioner och sondmat som är administrerade i läkemedelsmodulen i Cosmic hamnar automatiskt i vätskebalansen. Det är dock viktigt att infusioner delregistreras innan kl 07.00.  för att det ska bli rätt. Om en patient har erhållit en infusion som inte ordinerats i Cosmic måste den registreras manuellt som parenteral vätska.

Omvårdnadsepikris

Omvårdnadsepikris dokumenteras i journalens kronologiska vy och ska skrivas för samtliga patienter som vårdats inom sluten vård. Om patientens vårdtid understiger 24 timmar samt om patienten är självständig och inte har några planerade insatser från kommun eller annan vårdgivare i samband med utskrivning kan det räcka med en kort sammanfattning under sökordet Omvårdnadsförlopp. Det samma gäller om en patient har avlidit under vårdtiden.

För de patienter som förflyttas inom enheter i Region Jönköpings län behöver omvårdnadsepikris inte skrivas utan istället uppdateras omvårdnadsstatus och aktuella vårdplaner. Mottagande enhet fortsätter dokumentera i samma vårdåtagande.

Sidinformation

Innehållsansvarig

Ellinor Frejegård

Gäller från

2024-03-11

Version

6.0

Handlingstyp

Rekommendation

Handlingsslag

STYRANDE DOKUMENT

Godkänt av

Ellinor Frejegård

Dokument-ID

146414

Källa

Evolution