Psykiatri vårdplan och fast vårdkontakt

Den psykiatriska vårdplanen ger patienten möjlighet till inflytande och delaktighet i vård och behandling och är en överenskommelse mellan patienten och vården.

Psykiatri vårdplan ligger till grund för planering av vården för patienter som bedömts behöva kontakt inom den specialiserade psykiatrins öppenvård. Vårdplanen betraktas som patientens övergripande långsiktiga vårdplan med giltighet oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan.

En fast vårdkontakt utses vid etablerande av en patientkontakt i öppenvården. En vårdplan upprättas senast vid tredje besöket i öppenvården och därefter upprättas en ny vårdplan årligen, eller vid behov innan dess. Mål, planering och överenskommelser följs upp vid återbesöken.

Vid upprättande av vårdplanen sker också uppdatering av information i familjeformuläret.

Journalmall för Psykiatri vårdplan

Vårdplanens syfte och innehåll

Vårdplanen syftar till att öka patientens delaktighet i vården, klargöra patientens resurser, behov, problem och mål samt vem som är ansvarig för planerade aktiviteter och vårdåtgärder. Detta utmynnar i ett skriftligt dokument kallad vårdplan, där information kan delas mellan patient, vårdpersonal och eventuella närstående.

Den psykiatriska vårdplanen:

• Upprättas tillsammans med patienten av fast vårdkontakt/behandlare och så långt det är möjligt i samverkan med övriga berörda yrkesgrupper i teamet. Patientens delaktighet är viktig, och om möjligt även närståendes delaktighet, samt att det i vårdplanen finns en tydlig struktur för hur vården kommer att gestalta sig.
• Kan innefatta överenskommelser som görs i samband med upprättande av vårdplanen. Dessa överenskommelser dokumenteras under dynamiskt sökord Överenskommelse, Patientens ansvar och Vårdens ansvar.
• Kan även innefatta en krisplan med beskrivning av de åtgärder som patienten och andra aktörer bör vidta vid akut försämring eller återinsjuknande. För att krisplanen ska kunna användas av patienten ska även tidiga tecken ha identifierats och dokumenterats i vårdplanen.
• Är ett underlag för utvärdering och uppföljning av patientens situation och behandling och följer patienten i alla vårdprocesser (i öppenvård och vid inneliggande vård)
• Används vid planering och utvärdering av vård och behandling, vid avstämning inför avslutande av kontakt och behandling, vid överföring till annan vårdnivå och som underlag vid behov av upprättande av en samordnad vårdplan
• Är en av patientkontraktets olika delar, tillsammans med överenskommelser och övriga vårdplaner

Andra situationer där den psykiatriska vårdplanen är ett gott stöd och ger ett viktigt underlag är vid:

• Byte av fast vårdkontakt
• Överremittering till annan psykiatrisk mottagning eller annan vårdnivå
• Avstämningsmöte med försäkringskassan
• Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LOH/LUH)
• Årsbesök till läkare
• Uppdrag till vårdjour
• Samordnad individuell plan (SIP)
• Självvald inläggning
• Ställningstagande till avgiftsbefrielse (sjukvård/läkemedel/tandvård)
• Ställningstagande till psykoterapi eller andra behandlingsinsatser
• Avslutande av psykoterapi
• Planerat avslut av vårdåtagande

Skriva en vårdplan

Psykiatri vårdplan dokumenteras i den kronologiska journalen i journalmall Psykiatri vårdplan. Vårdplanen kan dikteras eller skrivas av behandlaren själv. Den som skriver vårdplanen gör enligt följande:

• Skriv in patientens personnummer, Journal, Ny anteckning, välj mall Psykiatri vårdplan och koppla till den vårdkontakt där vårdplanen färdigställts. Det är även möjligt att följa en vårdplan över tid genom att läsa (och/eller kopiera) den historik som är relevant under varje sökord.
• Följ sökorden i kronologisk ordning och använd bara de sökord som är aktuella.
• Under sökord Vårdplan psykiatri är det viktigt att markera/kryssa i alternativet Psykiatri vårdplan. Denna markering är en förutsättning för att vårdplanen ska presenteras i Läsvy Psykiatri och för att den upprättade vårdplanen enklare ska kunna följas via statistikuttag i Diver.

Diktering och kodning av vårdkontakt när vårdplan upprättats

När vårdkontakten dikteras uppges även att vårdplan upprättats samt om det gäller både Psykiatri vårdplan och Krisplan/Tidiga tecken. Uppgifterna behövs då vårdadministratören ansvarar för att registrera åtgärdskoder för vårdplan och krisplan i samband med diktatutskrift.

Registrering av KVÅ för psykiatri vårdplan och krisplan sker med koppling till den vårdkontakt där vårdplanen färdigställts. Den kvalificerade vårdkontakten kan vara ett besök eller en distanskontakt som planerats och bokats med koppling till vårdåtagande specialistpsykiatri.

Den vårdpersonal som upprättat och färdigställt vårdplanen vid den aktuella vårdkontakten kan direkt skapa ett nytt bokningsunderlag med vårdtjänst Psykiatri vårdplan. Detta bokningsunderlag används för bevakning av årligt upprättande/uppdatering av psykiatri vårdplan och återfinns som ”kom-ihåg” under Planerade vårdåtgärder.

För instruktion och mer information, se rubrik Bokningsunderlag för bevakning av årligt upprättande av vårdplan.

Registrera en fast vårdkontakt

Inom psykiatrins öppenvård utses en fast vårdkontakt i samband med starten av en vårdkontakt eller så snart det är möjligt efter patientens inledande besök i öppenvården.

Observera att fast vårdkontakt ska registreras på två ställen i patientens journal, både i patientkortet och under sökord fast vårdkontakt psykiatri i någon av psykiatrins journalmallar.

1. Fast vårdkontakt registreras i patientkortet

En patient kan ha flera fasta vårdkontakter från olika verksamheter. Den fasta vårdkontakten registreras av den klinik eller vårdcentral som har utsett den fasta vårdkontakten. Registrering görs enligt nedan:

• Öppna fönstret Patientkort, välj fliken Fast vårdkontakt
• I listrutan Användare, välj en användare
• I listrutan Enhet, välj en enhet
• Klicka på Lägg till och Spara

Registrering i patientkortet ger underlag för utdata och uppföljning via Diver.

Kom ihåg att avregistrera den fasta vårdkontakten om vårdåtagandet avslutas.

2. Fast vårdkontakt dokumenteras i psykiatrins journalmallar under sökord Fast vårdkontakt Psykiatri

En patient kan ha en fast vårdkontakt inom kliniken. Sökordet Fast vårdkontakt finns som sökord i följande journalmallar:

• Psykiatri vårdplan
• Psykiatri besök
• Psykiatri administrativ vårdkontakt

Vid diktering/dokumentering väljs den journalmall som är aktuell för kontakten. Under sökord Fast vårdkontakt Psykiatri anges den fasta vårdkontaktens namn och aktuell öppenvårdsmottagning.

Uppgifterna från sökordet i journalen skyltas automatiskt över till psykiatrins länsgemensamma dokument, översikten Läsvy Psykiatri.

Om vårdåtagandet avslutas är det viktigt att dokumentera detta under sökord Fast vårdkontakt Psykiatri i någon av journalmallarna ovan.

Ta del av information om aktuell vårdplan och fast vårdkontakt

För att vårdplanen ska kunna följas via statistikuttag och översikter ska vårdplansmallen alltid vara kopplad till en bokad och kassaregistrerad kontakt med vårdåtagande specialistpsykiatri samt att alternativet Psykiatri vårdplan har markerats under sökord Vårdplan psykiatri (se Skriva en vårdplan).

Sök i journalen: Använd sökfilter till höger om journalen. I sökrutan skrivs den text som är aktuell att söka fram, t.ex. Psykiatri vårdplan eller Fast vårdkontakt, alternativt kan sökning göras på anteckningstyp Psykiatri vårdplan.

Sök i översikter/gemensamma dokument: Klicka på Gemensamma dokument i journalträdet. Längst till höger i journalvyn visas då en lista över de gemensamma dokument som använts (listan kan stängas/öppnas via klickning på de tre blå strecken överst i sökkolumnen). Välj Läsvy Psykiatri och se rubrik Fast vårdkontakt Psykiatri alternativt Vårdplan Psykiatri.

Under Läsvy Psykiatri visas att vårdplan är upprättad och att fast vårdkontakt utsetts inom psykiatrin (inklusive registreringsdatum). Tidigare vårdplaner och fasta vårdkontakter hittas till höger om respektive sökord, under historikknappen (nedåtpil).

Dela vårdplanen med patienten

Skriva ut: Markera anteckningshuvudet (blåmarkerat) i journalmall Psykiatri vårdplan, högerklicka, välj Skriv ut markerad anteckning och dialogrutan för utskrift visas. I dialogrutan välj Journalutskrift till patient och fyll därefter i övriga tvingande fält. 

1177 Journalen: Patienten kan se sin psykiatriska vårdplan via inloggning i 1177 Journalen. Vårdplanen visas som en journalanteckning och är även möjlig att skriva ut i pappersformat.

Bokningsunderlag för bevakning av årligt upprättande av vårdplan (vårdplansformulär i CheckWare)

Vårdtjänst Psykiatri vårdplan registreras i bokningsunderlag för att användas som påminnelse och för bevakning av årligt upprättande/uppdatering av vårdplanen.

Fast vårdkontakt/behandlare skapar ett nytt bokningsunderlag med vårdtjänst Psykiatri vårdplan och med bevakningsdatum inom 1 år, vid eller direkt efter den vårdkontakt där upprättande av psykiatri vårdplan har gjorts. Detta bokningsunderlag används vid bokning och kallelse till den vårdkontakt där årlig uppdatering av vårdplanen kommer att göras.

• Öppna bokningsunderlag
• Registreringsdatum = Dagens datum
• Remiss: Specialistvårdåtagandet
• Bevakningsintervall: 1 år (alternativt väljs Bevakningsdatum = 1 år framåt i tiden)
• Kategori 1: Välj lämpligt alternativ från listan
• Kategori 2: Övrigt
• Vårdande enhet: Psyk mott …
• Vårdtjänst: Psykiatri vårdplan
• Ansvarig vårdpersonal: Välj ditt namn som behandlare/fast vårdkontakt
• Bokningsinformation: ”Upprättande av årlig Psykiatri vårdplan, formulär via CheckWare.”
• Vald kallelse kan kompletteras med fritext/särskild information och/eller informationsblad
• Klicka på Lägg till
   

I följande ruta ”Skapa ny vårdkontakt”:

• Kontakttyp: Mottagningsbesök, Distanskontakt telefon etc. (bokningsunderlaget används sedan vid bokning av vårdkontakten)
• Besökstyp: Återbesök
• Information till kassan: …
• Ok
• Spara och avsluta

Bokningsunderlaget/påminnelsen hittas sedan under Planerade vårdåtgärder och kan sorteras på kolumnrubrik. Det går också att skapa ett filter för att snabbt få fram sina egna bevakningar.

Mer information om filter hittar du här: Folkhälsa och sjukvård/Administration/Cosmic/Cosmics delar/Resursplanering/Manualer/Cosmic Resursplanering, manual/ Planerade vårdåtgärder

Förberedelser inför årligt upprättande av vårdplan
(kallelse och formulär för egenregistrering via nätet)

För att patienten ska kunna förbereda sig inför besöket/vårdkontakten där ny vårdplan ska upprättas är det viktigt att i kallelsen informera om syftet med vårdkontakten och att patienten får möjlighet att förbereda sig genom att fylla i frågorna i vårdplanen i förväg.

I samband med utskick av patientkallelsen skickar fast vårdkontakt/behandlare även en länk till formulär Psykiatri vårdplan via Egenregistrering via nätet (CheckWare), där patienten får möjlighet att kommentera frågorna i vårdplansformuläret. Vårdpersonalen får via patientens egenregistrerade svar möjlighet att förbereda patientens besök och utformandet av vårdplanen. 

Fylla i familjeformulär vid upprättande av vårdplan

Om det finns minderåriga barn som varaktigt bor tillsammans med patienten ska även blankett familjeformulär fyllas i, enligt rutin kopplad till upprättande av Psykiatri vårdplan. 

Familjeformuläret är ett verktyg för att identifiera barns behov och lämpliga insatser för barn som anhöriga.

Utifrån 5 kap. 7 § HSL ska hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med. Personal inom hälso- och sjukvården är enligt lag skyldig att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa.

Familjeformulär fylls i via Cosmic: Journal/Ny blankett/Familjeformulär/Fyll i blankett

Mer information om Familjeformulär och relaterat regelverk hittar du här: Folkhälsa och sjukvård/Vårdstöd/Barn och unga/Barn som anhöriga/Familjeformulär

Allmänt om psykiatri vårdplan, fast vårdkontakt och överenskommelser

Målet är att alla patienter som har kontakt med en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Region Jönköpings län ska ha en utsedd Fast vårdkontakt och en upprättad Psykiatri vårdplan, vårdplanen ska vara aktuell och inte äldre än 12 månader.

Psykiatri vårdplan och Fast vårdkontakt hänger ihop och är en viktig förutsättning för delaktighet och samverkan mellan patienten och vården.

Psykiatri vårdplan – kvalitetsmått i psykiatrin

Syftet med Psykiatri vårdplan är säkerställa delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv som utgångspunkt och i enlighet med de överenskommelser som är gjorda kring God och nära vård samt Sammanhållen, jämlik och säker vård.

Vårdplanen främjar patientens delaktighet i sin egen hälsa och vård samt stödjer patienten att tillvarata och nyttja sina egna resurser genom överenskommelser som bland annat speglar vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem patienten kan vända sig till.

Familjeformulär ingår enligt nuvarande rutin vid upprättande av Psykiatri vårdplan. I samband med att vårdplan upprättas ska blanketten familjeformulär fyllas i om det finns minderåriga barn som varaktigt bor tillsammans med patienten.

Avsaknad av vårdplan riskerar att ge bristande delaktighet och ogenomtänkta vårdinsatser vilket försvårar vården av patienten. Se utdrag nedan från Markörbaserad journalgranskning psykiatri:

Fast vårdkontakt

Enligt Socialstyrelsen är syftet med en fast vårdkontakt att bistå patienten i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter samt vara patientens kontaktperson. Om en patient behöver vård från flera olika verksamheter (specialistkliniker, primärvård) kan det finnas flera fasta vårdkontakter.

Målet med insatserna är att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet samt samordning och koordinering av vårdinsatser för att skapa tydlighet i planering av nästa steg i vård och behandling (vårdplanering). I samordningsansvaret kan även ingå att kalla till eller delta vid samordnad vårdplanering om det bedöms att en samordnad individuell plan (SIP) krävs.

Avsaknad av fast vårdkontakt riskerar att ge bristande delaktighet och kontinuitet i planering och uppföljning vilket försvårar vården av patienten. Utdrag från Markörbaserad journalgranskning psykiatri:

Överenskommelser

Under sökord Överenskommelse beskrivs vilken överenskommelse vårdkontakten mynnat ut i, vilka aktiviteter patienten ska göra och vilka aktiviteter vården ska göra. Aktiviteterna relaterar till uppsatta mål kopplat till vård av patientens hälsoproblem och innefattar även beskrivning av nästa steg i utredning/behandling.

Observera att överenskommelsens undersökord Fast läkarkontakt och Fast vårdkontakt inte ska användas då de inte skyltas ut i Läsvy Psykiatri.

Utöver journalmall Psykiatri vårdplan finns sökordet överenskommelse i följande journalmallar:

• Psykiatri besök
• Psykiatri telefonkontakt

Sökordet Överenskommelse kan användas vid en besöks- eller telefonkontakt för att kontinuerligt och vid behov dokumentera nya överenskommelser, och som eventuellt komplement till befintlig vårdplan.

Mer information om dokumenterad överenskommelse finns via sökväg: Folkhälsa och sjukvård/Administration/Dokumenterad överenskommelse

Informationsmaterial

Psykiatri vårdplan finns tillgänglig som formulär i CheckWare. Formuläret Psykiatri vårdplan är beslutat för användning inför de vårdkontakter som bokats för uppdatering/årligt upprättande av psykiatri vårdplan (besök (fysiskt/digitalt), telefon). För mer information se rubrik Bokningsunderlag för bevakning av årligt upprättande av vårdplan (CheckWare).

Familjeformulär finns i Cosmic blankettbibliotek, sökväg: Journal/Ny blankett/Familjeformulär/Fyll i blankett

Övrigt informationsmaterial: 

• Psykiatri vårdplan, broschyr (patient) – Kan skrivas ut som häfte.
• Psykiatri vårdplan, arbetskopia/anteckningsmall (personal) – Kan skrivas ut som arbetsmaterial.
• Psykiatri vårdplan, affisch (patient) – Kan skrivas ut till väntrum. (Psykiatrin har även tagit fram gemensamma textförslag för digital information till informationsskärmar i väntrum.) 
• Psykiatri vårdplan, utbildning/bildspel (personal)