Arbetssätt Sjukhusvård i hemmet - flödesschema

Sjukhusvård i hemmet innebär att patienter som annars skulle vårdas på sjukhus får sin behandling hemma – tryggt, säkert och i nära samverkan mellan specialistsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. Region Jönköpings län och länets 13 kommuner testar nu arbetssättet inom den nationella satsningen på Nära vård.

I den första piloten får utvalda patienter med infektioner möjlighet att fullfölja sin antibiotikabehandling i hemmet i stället för på sjukhus. Läkaren på infektionskliniken har fortsatt det medicinska ansvaret, medan sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården ansvarar för omvårdnad, läkemedelsadministration och uppföljning. Vid behov hålls digital rond där kommunens sjuksköterska deltar tillsammans med patienten, ansvarig läkare och sjuksköterska på infektionskliniken. Kontakt med infektionskliniken är möjlig dygnet runt.
Detta dokument är en beskrivning av arbetsättet med förtydligande av ansvar i processens olika delar.

1. Inlagd på infektionsklinikens vårdavdelning

Specialistsjukvård

Patienter lämpliga för Sjukhusvård i hemmet identifieras via ansvarig sjuksköterska i specialistsjukvården tillsammans med patientansvarig läkare utifrån inklusions- och exklusionskriterier följt av en riskbedömning för återinläggning. Den samlade bedömningen presenteras för patienten som har möjlighet att tacka nej till tidigare utskrivning och fortsatt sjukhusvård i hemmet. Sjuksköterska meddelar beslut om sjukvård i hemmet via Link och påbörjar planering tillsammans med kommunal hälso- och sjukvård.

Kommunal hälso- och sjukvård

Sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård bevakar och kommunicerar enligt ordinarie rutin i Link. När alla förberedelser är klara välkomnas patienten hem. Vid osäkerhet i patientsäkerhetsfrågor tas kontakt med kommunens MAS.

2. Utskrivning till Sjukhusvård i hemmet

Specialistsjukvård

Patienten är fortsatt inskriven i slutenvården men tillfälligt överflyttad och dygnsavgiften upphör. Ansvarig läkare skriver en sammanfattande slutanteckning med fortsatt planering, ordinerar eventuella prover och undersökningar samt uppdaterar läkemedelslistan och förskriver recept på nyinsatta läkemedel med undantag av antibiotikapump.

Patientansvarig läkare upprättar i samråd med patient, sjuksköterska i specialistsjukvården och kommunal hälso- och sjukvård en överenskommelse som dokumenteras i journalmallen Information om din vårdtid. I överenskommelsen förtydligas patientens ansvar, vårdens ansvar, nästa steg samt aktuella telefonnummer till specialistsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. Överenskommelsen är synlig för patient i 1177 och skrivs även ut på papper om önskemål finns. Kommunal hälso- och sjukvård kan ta del av överenskommelsen i nationella patientöversikten (NPÖ).

Sjuksköterska i specialistsjukvården informerar patienten om upplägget i Sjukhusvård i hemmet och delar ut informationsblad där även telefonnummer till kommunal hälso- och sjukvård och specialistsjukvården framgår. Sjuksköterskan instruerar även patient i regionens app för digitala vårdmöten.

Kommunal hälso- och sjukvård

Sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård skriver in patienten i kommunal hälso- och sjukvård och sedvanlig inskrivningsanteckning görs. Skriv i Patientöversikten under Hälsohistoria ”Tillhör Sjukhusvård i hemmet”.

Öppna och namnge ett hälsoärende Behandlingsstrategi – Sjukhusvård i hemmet, där specialistsjukvårdens planering kopieras in. Viktigt att kontaktuppgifter till specialistsjukvården noteras.

Starta hälsoärenden och planera besök i insatskalendern enligt vanlig rutin.

3. Sjukhusvård i hemmet

Daglig kontakt – samverkan specialistsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård

Rond

Dag efter utskrivning bör alltid en gemensam rond kommunal hälso- och sjukvård, specialistsjukvård och patient hållas digitalt där tiden för denna bestämts i samband med utskrivningen. Därefter individualiseras frekvens och upplägg på ronden utifrån behov. På ronden lyfts patientens mående samt fortsatt plan framåt.

Dokumentation

Specialistsjukvården
All dokumentation efter rond samt övriga kontakter med patienten görs i Cosmic av specialistsjukvården. Dokumentation görs i kronologisk journal eller analysyta för vitala parametrar. 

Kommunal hälso- och sjukvård
Sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård deltar utifrån överenskommelse på den digitala ronden och dokumenterar det väsentliga enligt lokala rutiner för dokumentation. Patient och läkare/sjuksköterska i specialistsjukvården kan ha egna avstämningar, om det bedöms lämpligt.

Läkemedel

Uppdaterad läkemedelslista i Cosmic skickas via Cosmic Messenger till kommunal hälso- och sjukvård. Om patienten behandlas med antibiotika och har behov av kontinuerlig infusion skickas antibiotikapump med patienten från sjukhuset. Vid behov av ytterligare doser utöver de medskickade förses patienten med dessa i samband med planerat återbesök på infektionskliniken alternativt transport via hjälpmedelscentralen, vilket ombesörjs av sjuksköterska inom specialistsjukvården.

Sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård byter antibiotikapumpen och dokumenterar enligt rutin.

Övriga nyinsatta läkemedel under inneliggande vård ansvarar patienten för att hämta ut från apoteket.

Vid nytillkomna läkemedel under Sjukhusvård i hemmet skrivs recept som patient eller anhöriga får hämta ut alternativt förses patienten med dessa från akutförrådet inom kommunal hälso- och sjukvård Läkemedel i akutförråd inom kommunal hälso-och sjukvård Alfabetisk indelning -Folkhälsa och sjukvård.

I händelse av att patienten har apodos och justeringar av läkemedel förväntas under vårdtiden hemma delas läkemedel i dosett och skickas med patienten hem.

Infart

Inför utskrivning förses patienten med lämplig infart där sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård inspekterar den dagligen, byter infart eller utför omläggning och dokumenterar enligt rutin. Patienten har övrig tid ett eget ansvar i att själv inspektera sin infart, hålla rent och informera sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård om den inte fungerar eller infektionstecken finns. 

Prover

Ansvarig läkare eller sjuksköterska i specialistsjukvården ordinerar prover samt bevakar och agerar på provsvar. Provtagning utförs av sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård. 

Vitala parametrar

I överenskommelsen framgår vilka parametrar som behöver följas och hur ofta samt vilka målvärden som gäller.

Sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård ansvarar för att parametrarna blir tagna och dokumenterar dessa i Combine samt förmedlar värden till specialistsjukvården per telefon eller via funktionsbrevlåda i Cosmic Messenger. Vid avvikande värden informeras alltid specialistsjukvården per telefon för diskussion kring åtgärd.

Försämring av hälsotillstånd

Patienten uppmanas vara observant på sitt mående och ringer i händelse av försämring i första hand till sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård som vid behov kontaktar specialistsjukvården.

Vid akut händelse såsom tex svår bröstsmärta ringer patient eller anhörig 112.

Följande kan bli aktuellt:

• Efter åtgärd i hemmet kan tillståndet stabiliseras och patienten stannar kvar i hemmet.
• Inget behov av akut läkarbedömning utan kan planeras till infektionskliniken.
• Akut läkarbedömning och eventuell återinläggning sker i första hand på infektionskliniken, men om försämring som ej associeras till aktuellt vårdtillfälle kontaktar infektionsklinikens läkare lämplig bakjourskoordinator enligt Sömlös vård.

I samtliga fall dokumenterar kommunal hälso- och sjukvård i Combine och specialistsjukvården i Cosmic där kommunikation mellan enheterna som är av akut karaktär hanteras via direkt telefonkontakt, i annat fall via Cosmic Messenger funktionsbrevlåda.

Transport till sjukhus

Patientens medicinska tillstånd och möjlighet till egen transport avgör vilket färdsätt till sjukhus som blir aktuellt vid planerade besök eller oplanerad vårdkontakt.

1. Patient eller anhörig kör själva
2. Sjukresa alternativt färdtjänst beställs av specialistsjukvården
3. Ambulans används vid behov av brådskande transport med övervakning. Beställs av kommunal hälso- och sjukvård i första hand enligt gällande rutin. Vid beställningen anges att patienten ingår i pilot Sjukhusvård i hemmet med tydlighet kring om det ska vara direkttransport till infektionskliniken.

4. Utskrivning från Sjukhusvård i hemmet

Specialistsjukvården gör en epikris och fattar beslut om behov av fortsatt uppföljning på infektionsmottagningen alternativt på vårdcentralen som då förses med remiss. Läkemedelslistan uppdateras och recept förskrives på nyinsatta läkemedel alternativt vid apodos uppdateras denna och aktiveras igen om varit pausad.

Kommunal hälso- och sjukvård skriver ut patienten om inte nya behov har uppstått under vårdtiden.

Patient och eventuell anhörig samt medarbetare i specialistsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård förses med enkät från specialistsjukvården för utvärdering av arbetssättet med Sjukhusvård i hemmet.

Kontaktvägar

Kommunikation inför inskrivning i Sjukhusvård i hemmet sker enligt rutin i Link.

Efter utskrivning till Sjukhusvård i hemmet sker kommunikation via

• Cosmic Messenger funktionsbrevlåda mellan respektive kommun och specialistsjukvården Inf klin Sjukhusvård i hemmet alternativt
• Telefon där specialistsjukvården nås dygnet runt på 010-242 59 51

Vid akuta händelser som kräver bedömning eller åtgärd från specialistsjukvården eller kommunal hälso- och sjukvård tas alltid telefonkontakt.