Cosmic Vårddokumentation, dokumentation av kliniska parametrar, rekommendation

Inledning

Grundprincipen är att kliniska parametrar kan registreras på valfritt sätt. För slutenvårdsavdelningar finns det dock undantag för vissa patientgrupper där journaltabell används både för att dokumentera och följa patientens kliniska parametrar. Anledningen är att det ännu saknas teknisk funktionalitet att visa alla värden som är aktuella för dessa patientgrupper i Patientöversikt och Analysyta. Journaltabeller kan inte visa information som registrerats på annat sätt än direkt i journaltabellen. För att få en samlad bild över patientens värden är det därför viktigt att samtliga registreringar sker i journaltabell för dessa patientgrupper (se nedan).

Automatisk överföring av kliniska parametrar (spotcheck)

Vid användning av särskilda övervakningsmonitorer finns möjlighet att skicka in värdena automatiskt till Cosmic och Cosmic Nova. Obs! För de patientgrupper där journaltabell används för dokumentation av kliniska parametrar ska inte automatisk överföring användas (se nedan).

Om er enhet vill börja använda automatisk överföring, ta kontakt med Medicinsk teknik på Verksamhetsstöd och service.

För slutenvården gäller nedanstående för respektive patientgrupp:

Vuxen som ej ingår i någon av nedanstående grupper

• Dokumentera kliniska parametrar på valfritt sätt, t.ex. via något av fönstren Patientöversikt, Analysyta eller genom inmatning vid utförande av en aktivitet av typen klinisk parameter i Att göra – Patient eller Att göra – Enhet i Cosmic eller via t.ex. vyn Planering i Cosmic Nova. NEWS2 och ONEWS kan också dokumenteras via kolumnen ’EWS’ i fönstret Enhetsöversikt.
• I Cosmic Nova används mallen ’Kliniska parametrar’ i vyn Kliniska parametrar. (Detta är samma mall som finns i Patientöversikten i Cosmic).
• De parametrar som ingår i NEWS2 kan även registreras genom automatisk överföring (spotcheck). Observera, ONEWS är ännu inte tillgängligt i spotcheck, för de patienter där detta används ska värdena registreras manuellt i Cosmic tills vidare.
• De parametrar som saknas i ovanstående fönster/vyer (t.ex. BladderScan och RLS 85) dokumenteras i journaltabell, använd mallen ’Bastabell slutenvård’ som grund. Om aktuellt sökord inte finns i journaltabellen läggs det till som ett så kallat plussökord. I Cosmic Nova finns journaltabellerna i vyn Kliniska parametrar.

Vuxen med behandling med högflödessyrgas

• Dokumentera och följ kliniska parametrar i journaltabell. Som grund används mallarna ’Högflödessyrgas’ och ’Bastabell slutenvård’. Om aktuellt sökord inte finns i journaltabellen läggs det till som ett så kallat plussökord, lämpligen i mallen ’Bastabell slutenvård’.
• Om er enhet har beställt att journaltabellen ’Högflödessyrgas’ ska vara tillgänglig i Cosmic Nova finns den i vyn Kliniska parametrar.
• Vikt, längd och smärta registreras i Patientöversikt eller Analysyta alternativt i mallen ’Kliniska parametrar’ i vyn Kliniska parametrar i Cosmic Nova. De kan också registreras genom inmatning vid utförande av en aktivitet.

Registrering av NEWS2 i journaltabell

För att slippa skriva in de värden som ingår i NEWS2 två gånger kan du göra på följande sätt i mallen ’Högflödessyrgas’:

Dokumentera först alla värden i tabellen, förutom NEWS2, och klicka sedan på Signera.

Dubbelklicka sedan i rutan för NEWS2 i samma kolumn som de värden du just registrerat. Bocka i rutorna ”Kopiera senaste” (kontrollera att varje värde, datum och tidpunkt stämmer). De senaste värdena som har signerats kommer automatiskt fyllas i och poäng för varje parameter kommer visas i rutorna till höger. NEWS2-värdet räknas ut automatiskt och visas längst ner i komponenten.

Klicka sedan på Signera. Nu syns NEWS2-värdet även i journaltabellen.

Observera: Ovanstående arbetssätt kommer att innebära att det blir en blir en varningstriangel vid NEWS2-värdet i fönstren Patientöversikt och Enhetsöversikt samt i Cosmic Nova. Triangeln indikerar att NEWS2-värdet inte är uppdaterat då det finns senare registreringar för de ingående parametrarna. Ikonen syns eftersom samma värde dokumenteras två gånger på samma tidpunkt, vilket systemet upplever som ologiskt. Detta är förväntat beteende och inget som kommer att åtgärdas. Det beror på att Region Jönköpings län använder Cosmic på ett annat sätt än vad leverantören har tänkt (dvs. att vi registrerar samma värde två gånger i samma kolumn i journaltabellen).

Barn (0-18 år)

• Dokumentera och följ kliniska parametrar i journaltabell. Som grund används mallen ’Mätvärden barn’. Om aktuellt sökord inte finns i journaltabellen läggs det till som ett så kallat plussökord.
• För barn med epiduralbehandling finns en särskild mall, se nedan.

Epiduralbehandling

• Under pågående epiduralbehandling registreras vissa kliniska parametrar i journaltabell i någon av mallarna ’Epiduralbehandling’, ’Epiduralbehandling amputation’ eller ’Epiduralbehandling barn’.
• I mallarna för vuxna patienter finns bland annat andningsfrekvens, puls och blodtryck, men de innefattar inte alla parametrar som ingår i t.ex. NEWS2. De parametrar som ingår i de så kallade ”EDA-kontrollerna” dokumenteras i någon av epiduralbehandlingsmallarna, men övriga kontroller (t.ex. NEWS2-kontroller) dokumenteras enligt ovan beskrivet arbetssätt.
• Mallen ’Epiduralbehandling barn’ innehåller fler parametrar än de som ingår i ”EDA-kontrollerna” och kan användas istället för journaltabellen ”Mätvärden barn” under pågående epiduralbehandling.
• När EDA-kontrollerna avslutas ska även aktuell journaltabell avslutas för att visa att den inte längre är aktuell att registrera i.