Regelverk för kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering, specialistvård

Inledning

Dokumentet är framtaget med syfte att visa rutiner vad gäller registrering och kodning av kontakter. Dokumentet gäller för den specialiserade vården och omfattar all vårdpersonal. Kontakt-, diagnos-, och åtgärdsregistrering sker i det patientadministrativa systemet Cambio Cosmic enligt tabeller nedan och grupperas i NordDrg-CC.

Åtgärder som utförs i öppen vård kodas på vårdkontakten hos den enhet där åtgärden utförs. Åtgärder inom medicinsk service kodas på den kontakt som initierat insatsen inom medicinsk service. Med medicinsk service avses vanligtvis de undersökningar och tjänster som exempelvis ingår i områdena laboratoriemedicin, radiologi, medicinsk teknik och fysik, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, samt patologi etc. Till medicinska servicetjänster hör även intensivvård, anestesi, samt vård på postoperativ enhet.

När patienten är inskriven i sluten vård ska utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället kodas där patienten är inskriven oavsett var åtgärden utförs.

När man skapar så kallad snabbkontakt via journalanteckning finns följande kontakttyper att välja:

• Administration
• Brev
• Konsult
• Recept
• Telefon

Snabbkontakterna syns inte i besökslistan utan enbart i kassan, för att möjliggöra fakturering/betalning av t.ex. receptförnyelse. 

Administrativa kontakter ska inte DRG-registreras med undantag för kvalificerade brev- och telefonkontakter.

Kontakttyper specialiserad vård, läkare

Kontakttyper specialiserad vård, övriga vårdgivare

Vårdtillfälle

* Urval av kontakttyper kan skilja sig åt mellan olika verksamheter och enheter.

Förklaring kontakttyper

1. Administration

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn. Ska inte DRG-registreras.

2. Administrativ vårdkontakt

Administrativ kontakt avser kontakter där patienten inte är närvarande. Ex. då man skriver ett intyg.

3. Arbetsplatsbesök Enskilt 

Öppenvårdsbesök på patientens arbetsplats där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

4. Arbetsplatsbesök Team 

Öppenvårdsbesök på patientens arbetsplats där EN patient möter ett team med två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt där var och en har självständigt behandlingsansvar.

De olika specialitets- eller personalkategoriernas medicinska bedömningar skall vara dokumenterade i patientjournalen. Ett team bestående av t.ex. en läkare och assisterande personal anses således inte vara ett team i detta sammanhang

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvariga i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder.

5. Besök på annan plats Enskilt 

Öppenvårdsbesök på annan plats än ordinarie mottagning eller patientens hem, där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

6. Besök på annan plats Team 

Öppenvårdsbesök på annan plats än ordinarie mottagning eller patientens hem, där patienten möter ett team med två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvariga i teamet dokumenterar i journalen vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder.

7. Brev 

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn. Ska inte DRG-registreras.

8. Dagsjukvård Enskilt

Öppenvårdsbesök på mottagning eller avdelning där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot Huvudvårdgivaren. Se tabell ovan

Dagmedicin, dagkirurgi och dagendoskopi fångas via DRG-gruppering, i enlighet med Socialstyrelsens DRG-lista.

9. Dagsjukvård Grupp

Öppenvårdsbesök på mottagning där en grupp, två eller fler patienter möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos-, och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Dagmedicin, dagkirurgi och dagendoskopi fångas via DRG-gruppering, i enlighet med Socialstyrelsens DRG-lista.

10. Dagsjukvård Gruppteam 

Öppenvårdsbesök på mottagning eller vårdavdelning där en grupp, två eller fler patienter möter ett team med två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering endast mot huvudvårdgivaren för respektive patient. Se tabell ovan. Yrkeskategorikoder registreras för övriga medlemmar av teamet (XS-Kod).

Dagmedicin, dagkirurgi och dagendoskopi fångas via DRG-gruppering, och Socialstyrelsens DRG-lista.

Observera att det vid dagsjukvårdskontakter gruppteam enbart skapas EN kontakt per patient (till skillnad mot övriga gruppteamkontakter) och den läggs mot huvudvårdgivare.

11. Dagsjukvård Team  

Öppenvårdsbesök på mottagning eller vårdavdelning, där patienten möter ett team med två eller fler Hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering endast mot huvudvårdgivaren i teamet. Se tabell ovan. Yrkeskategorikoder registreras för övriga medlemmar av teamet (XS-Kod).

Dagmedicin, dagkirurgi och dagendoskopi fångas via DRG-gruppering, och Socialstyrelsens DRG-lista.

Observera att det vid dagsjukvårdskontakter team enbart skapas EN kontakt (till skillnad mot övriga teamkontakter) och den läggs mot huvudvårdgivaren.

12. Distanskontakt brev 

Öppenvårdskontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller kvalificerad Distanskontakt brev.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefon-, chatt- och brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet. Denna form av öppenvårdskontakt inkluderar även kontakt via e-post, fax, SMS etc.

13. Distanskontakt skriftlig dialog 

Öppenvårdskontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda. Används vid skriftlig direktdialog, ex. chattkontakt.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller kvalificerad Distanskontakt skriftlig dialog.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefon-, chatt- och brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet.

14. Distanskontakt telefon

Öppenvårdskontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller kvalificerad Distanskontakt telefonkontakt.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefon-, chatt- och brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet.

15. Distanskontakt video Enskilt

Motsvarar alla typer av digitala enskilda kontakter, där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och ser varandra digitalt, som ersätter ett traditionellt besök.

Kontakt-, diagnos- och/eller åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

16. Distanskontakt video Grupp

Motsvarar alla typer av digitala gruppkontakter, där hälso- och sjukvårdspersonal och patienter är rumsligt åtskilda och ser varandra digitalt, som ersätter ett traditionellt besök.

Kontakt-, diagnos- och/eller åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

17. Distanskontakt video Gruppteam

Motsvarar alla typer av digitala gruppteamkontakter, där hälso- och sjukvårdspersonal och patienter är rumsligt åtskilda och ser varandra digitalt, som ersätter ett traditionellt besök.

Kontakt-, diagnos- och/eller åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Vid registrering för övrig vårdpersonal räcker KVÅ.

18. Distanskontakt video Team

Motsvarar alla typer av digitala teamkontakter, där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och ser varandra digitalt, som ersätter ett traditionellt besök.

Kontakt-, diagnos- och/eller åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Vid registrering för övrig vårdpersonal räcker KVÅ.

19. Hembesök Enskilt   

Öppenvårdsbesök i patientens hem.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

20. Hembesök Team

Öppenvårdsbesök i patientens hem där patienten möter ett team, två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder.

21. Konsult

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i Besökslistan men syns i kassavyn. Ska inte DRG-registreras.

22. Konsultation

Vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde för att belysa en viss fråga i pågående utredning eller behandling. Vårdansvaret kvarstår hos den remitterande hälso- och sjukvårdspersonalen.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot vårdtillfället. Se tabell ovan.

23. Mottagningsbesök

Kontakttypen förekommer då kontakt registrerats via Akutöversikten.

Kontakten skall EJ registreras i kassa.

24. Mottagningsbesök 1177

Öppenvårdsbesök på mottagning som bokats via Mina vårdkontakter alternativt Webtidbok.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

25. Mottagningsbesök Akut

Öppenvårdsbesök på akutmottagning.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

26. Mottagningsbesök Enskilt

Öppenvårdsbesök på mottagning.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

27. Mottagningsbesök Grupp

Öppenvårdsbesök på mottagning där en grupp, två eller fler patienter, möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

28. Mottagningsbesök Gruppteam

Öppenvårdsbesök på mottagning där en grupp, två eller fler patienter, möter ett team, två eller fler Hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder, gäller enbart för specialiserad vård.

29. Mottagningsbesök Team

Öppenvårdsbesök på mottagning där patienten möter ett team, två eller fler Hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder, gäller enbart för specialiserad vård.

30. Recept

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn. Ska inte DRG-registreras.

31. Receptförskrivning 

Kontakttypen används enbart för att hantera receptförskrivningsarvodet.

32. Telefon

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn. Ska DRG-registreras om den klassas som kvalificerad kontakt.

33. Varuförsäljning  

Kontakttyp som användas vid varuförsäljning utan koppling till besök.

34. Utlagd mottagning 

Öppenvårdsbesök på annan plats än ordinarie mottagning eller patientens hem, där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

35. Vårdtillfälle

Vårdkontakt i sluten vård. Avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande).

Kontaktregistrering via fönstret In- och utskrivning.

Diagnos- och åtgärdsregistrering mot vårdtillfället. Se tabell ovan.

Teambesök – fördjupad förklaring

Teambesök finns för flera kontakttyper och avser ett planerat öppenvårdsbesök där patienten möter ett vårdteam. Vårdteamet träffar patienten samtidigt eller tidsmässigt efter varandra under samma dag. Teamet kan bestå av hälso- och sjukvårdspersonal från samma såväl som från olika medicinska ansvarsområden där varje personal har ett eget behandlingsansvar. Teamet har ett gemensamt syfte och mål och det görs en gemensam bedömning eller uppföljning av patientens behov. Inga tidsmässiga preciseringar av besökets längd ska tillämpas. Besöket ska dokumenteras i journal av huvudansvarig.

Patientavgift tas endast ut för den som samordnar teamet. Övriga deltagare i teamet registrerar sina besök som avgiftsfria (se regelverk för kontakt-, diagnos och åtgärdsregistrering i Region Jönköpings län). Teambesök omfattar inte vårdpersonal som assisterar annan vårdpersonal.

Följande Brev-, och telefonkontakter är enligt Socialstyrelsens definition inte att betrakta som kvalificerad hälso- och sjukvård:

• Kontakter av karaktären allmän sjukvårdsupplysning, d.v.s. där patienten endast får råd angående ifall hen bör uppsöka någon vårdinrättning eller ej.
• Förlängning av sjukskrivning för en patient med ett känt medicinskt arbetshinder och som väntar på en åtgärd i sjukvården eller Försäkringskassan. Om förlängningen av sjukskrivningen beror på att patienten till följd av sina hälsoproblem inte återfår arbetsförmågan inom förväntad tid, inkluderar förlängningen en medicinsk bedömning och är en kvalificerad åtgärd.
• Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning hos en patient med kronisk sjukdom som kräver läkemedelsbehandling men där läkemedlet tagit slut före det planerade återbesöket/kontrollen.
• Delgivning av undersökningsresultat eller medicinskt utlåtande utan besked om eventuell behandlingsplan
• Kontakt där patienten eller annan begär eller får journalkopia utan att sjukvårdspersonal förklarar journalinnehållet för patienten eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinnehållet
• Utskick av tidigare ordinerat och utprovat hjälpmedel.
• Information om standardiserade förberedelser inför en kommande vårdkontakt, t.ex. fasta inför en operation eller laxering inför en tarmröntgen.
• Vårdadministrativa kontakter som tidbokning och utskick av kallelse till en kommande vårdkontakt.
• Kontakter av servicenatur som t.ex. att patienten begär bokning av tolk eller sjuktransport.
• Kontakter av allmän natur som t.ex. att patient eller anhörig får vägbeskrivning eller information om öppettider, telefontider, besökstider etc.